Dializa peritoneală

Dializa peritoneală este o metodă sigură și relativ ieftină de terapie de substituție renală. Prima încercare de a înlocui funcția renală folosind această metodă la un pacient cu insuficiență renală acută a fost făcută de Ganter în 1923. Cavitatea abdominală este creată de natură ca organ de rezervă pentru detoxifiere. Peritoneul servește aici ca o membrană de dializă semipermeabilă, a cărei suprafață corespunde suprafeței corpului pacientului, iar fluxul sanguin - fluxului sanguin renal (1200 ml/min). Clearance-ul substanțelor cu greutate moleculară mică în dializa peritoneală este semnificativ mai mic decât în hemodializă. Între timp, procedura de dializă peritoneală este continuă (non-stop) și, prin urmare, clearance-ul total poate fi mai mare decât în hemodializa intermitentă.

Caracteristici generale

Procesul de dializă peritoneală se desfășoară conform acelorași principii ca și dializa printr-o membrană artificială semipermeabilă folosind aparatul „rinichi artificial”; în acest caz, peritoneul acționează ca o membrană naturală. În același timp, caracteristicile anatomice și fiziologice ale peritoneului determină o serie de diferențe fundamentale în capacitățile dializei peritoneale față de hemodializă:

• Prezența vaselor mezenterice în peritoneu, care drenează sângele din intestine în sistemul portal al ficatului, crește eficacitatea dializei în cazurile de intoxicație orală cu medicamente hepatotrope.
• Prezența unei cantități mari de țesut adipos în cavitatea abdominală creează condiții pentru dializa eficientă a toxicanților lipotropi care se concentrează rapid în depozitele de grăsime (hidrocarburi clorurate etc.) datorită spălării lor directe cu lichidul de dializă.
• Prezența așa-numitelor ecloziuni în anumite locuri ale peritoneului oferă posibilitatea dializei nu numai a cristaloidelor, ci și a proteinelor cu molecule mari, creând astfel condiții pentru dializa eficientă a toxicanților care se leagă rapid și ferm de proteinele plasmatice.

Scăderea tensiunii arteriale și acidoza însoțitoare duc la o creștere a permeabilității pereților capilari, ceea ce în aceste condiții face posibilă menținerea procesului de dializă la un nivel suficient.

Modificarea țintită a proprietăților fizico-chimice ale soluțiilor de dializă, în plus, permite creșterea eficienței dializei peritoneale, ținând cont de caracteristicile similare ale toxicanților. Soluțiile de dializă alcaline sunt cele mai eficiente în cazul intoxicației cu medicamente slab acide (barbiturice, salicilați etc.), acide - în cazul intoxicației cu otrăvuri cu proprietăți de baze slabe (clorpromazină etc.), în urma cărora are loc ionizarea substanței toxice, împiedicând reabsorbția acesteia din soluția de dializă în sânge, iar soluțiile de dializă neutre sunt cele mai potrivite pentru eliminarea otrăvurilor cu proprietăți neutre (FOI etc.). Se ia în considerare posibilitatea utilizării dializei peritoneale lipidice în cazurile de intoxicație cu medicamente liposolubile (dicloretan), iar adăugarea de proteine (albumină) în lichidul de dializat poate crește excreția medicamentelor care au o capacitate pronunțată de a se lega de proteine (barbiturice cu acțiune scurtă etc.), ceea ce depinde de sorbția substanței toxice pe suprafața albuminei, ceea ce permite menținerea unui gradient de concentrație semnificativ al substanței între plasma sanguină și soluția de dializat până când suprafața adsorbantului este complet saturată.

În intoxicația exogenă acută, se recomandă metoda fracționată de dializă peritoneală, care permite îndepărtarea intensă a substanțelor toxice și, în același timp, asigură un control constant asupra volumului de lichid de dializă introdus și eliminat și contactul cât mai complet al acestuia cu peritoneul. În plus, metoda fracționată previne cel mai eficient complicații ale dializei peritoneale, cum ar fi infecția cavității abdominale, pierderile mari de proteine și altele.

Metoda fracționată implică coaserea unei fistule speciale cu o manșetă gonflabilă în cavitatea abdominală folosind o laparotomie mediană inferioară și introducerea unui cateter perforat prin fistulă între straturile peritoneale, prin care dializatul se mișcă în ambele direcții. Deoarece cantitatea de dializat care poate fi injectată în cavitatea abdominală la un moment dat este limitată (în limita a 2 litri), intensitatea dializei peritoneale este menținută prin schimbarea regulată a dializatului la anumite intervale (expunere). Datorită acestei caracteristici metodologice a dializei peritoneale, o altă abordare pentru creșterea eficacității acesteia este alegerea corectă a expunerii. În acest caz, expunerea trebuie să fie astfel încât să asigure acumularea maximă posibilă a substanței toxice în lichidul de dializat. O creștere a expunerii dincolo de perioada optimă duce la resorbție sau tranziția inversă a substanței toxice în sânge, ceea ce reduce semnificativ eficacitatea operației.

La pacienții cu insuficiență renală acută, eficacitatea oricărei metode de substituție a funcției renale depinde de rata de ultrafiltrare. În dializa peritoneală, valoarea acesteia este influențată de permeabilitatea peritoneului, osmolaritatea și timpul de expunere al dializatului, precum și de starea hemodinamicii. Atunci când se utilizează soluții cu o osmolaritate teoretică de până la 307 mOsm/l, rata de ultrafiltrare nu depășește 0,02 ml/kg x min). Utilizarea soluțiilor cu osmolaritate ridicată (până la 511 mOsm/l) permite creșterea acesteia la 0,06 ml/kg x min). Principiul metodei de dializă peritoneală se bazează pe transferul de masă prin difuzie a fluidului și a substanțelor dizolvate în acesta din patul vascular și țesuturile înconjurătoare în dializat printr-o membrană semipermeabilă - peritoneul. Rata de transport prin difuzie depinde de gradientul de concentrație dintre sânge și dializat, de greutatea moleculară a substanțelor și de rezistența peritoneului. În mod natural, cu cât gradientul de concentrație este mai mare, cu atât rata de transport peritoneal este mai mare, astfel încât schimbările frecvente ale dializatului în cavitatea peritoneală pot menține un nivel ridicat de transfer de masă în timpul procedurii.

Rata ultrafiltrării în dializa peritoneală depinde de starea hemodinamicii și de terapia aleasă pentru insuficiența circulatorie. Teoretic, fluxul sanguin în vasele peritoneale se menține la un nivel satisfăcător chiar și cu o scădere a tensiunii arteriale sistemice. Cu toate acestea, tulburările hemodinamice severe, centralizarea circulației sanguine, infuzia de doze semnificative de cardiotonice și vasopresoare afectează negativ fluxul sanguin peritoneal și rata transferului de masă. De aceea, în ciuda faptului că dializa peritoneală poate fi eficientă la pacienții cu hemodinamică instabilă, gradul de eficacitate al procedurii la pacienții din această categorie, desigur, scade.

Multe clinici din întreaga lume preferă dializa peritoneală „acută” ca terapie de substituție renală la nou-născuți și sugari, având în vedere efectele adverse minime ale acestei metode asupra parametrilor hemodinamici, lipsa necesității accesului vascular și utilizarea anticoagulării sistemice. Inițierea precoce a dializei la copiii cu insuficiență renală acută sau sindrom de insuficiență multiplă de organe permite corectarea rapidă a dezechilibrului apă-electrolitic, a tulburărilor metabolice, eliminarea toxinelor exogene și endogene, administrarea unui volum adecvat de terapie perfuzo-transfuzională și suportul nutrițional în timpul terapiei intensive complexe.

Din punct de vedere practic, această metodă este simplă și accesibilă oricărei unități de terapie intensivă, nu necesită echipamente complexe și costisitoare și costuri ridicate ale forței de muncă. Cu toate acestea, în ciuda tuturor avantajelor sale în practica pediatrică, în unele cazuri apare o situație care necesită o corecție mai dinamică a încălcărilor macroscopice ale echilibrelor apă-electrolitice și metabolice. În hipervolemie, edem pulmonar amenințător, hiperkaliemie critică și acidoză lactică, nici dificultățile tehnice, nici problemele de acces vascular adecvat, nici o serie de alte probleme metodologice importante nu pot reprezenta o limitare pentru utilizarea metodelor de detoxifiere extracorporală la copii.

Tehnica dializei peritoneale pentru intoxicația acută

Echipament	Fistulă cu manșetă gonflabilă, cateter perforat (silicon, cauciuc), recipiente pentru soluție de dializat
Sistemul de autostrăzi	Linia de admisie în formă de Y este conectată la un recipient de colectare a dializatului situat deasupra nivelului corpului pacientului, iar linia de evacuare este conectată la un recipient de colectare a dializatului situat sub nivelul corpului pacientului.
Accesul la cavitatea abdominală	Laparotomie pe linia mediană inferioară, inserarea unui cateter prin puncție
Volumul soluției de dializat	1700-2000 ml, cu o tendință persistentă de retenție de lichide în cavitatea abdominală - 850-900 ml
Temperatura soluției de dializat	38 0-38 5 C. În caz de hipo- sau hipertermie, temperatura soluției de dializat poate crește sau scădea corespunzător, în limitele a 1-2 C.
Moduri recomandate	Dacă monitorizarea de laborator este posibilă, dializa peritoneală se oprește atunci când substanța toxică dispare din dializatul eliminat din cavitatea abdominală. În absența monitorizării de laborator, dializa peritoneală se efectuează până la apariția semnelor clinice clare de ameliorare a stării pacientului (în caz de intoxicație cu medicamente psihotrope și hipnotice - debutul somnolenței superficiale), în caz de intoxicație cu hidrocarburi clorurate, FOI și alte otrăvuri - cel puțin 6-7 ture, iar în caz de intoxicație cu medicamente psihotrope și hipnotice, numărul de ture poate fi adus la 20-30. pH-ul lichidului de dializă în caz de intoxicație cu fenotiazine, FOI și compuși ai metalelor grele și arsenic 7,1-7,2 - ușor acid (adăugarea a 15-25 ml de soluție de bicarbonat de sodiu 4% la 800 ml de lichid de dializă), în caz de intoxicație cu noxiron 7,4-7,45 - neutru (25-50 ml de soluție de bicarbonat de sodiu 4%), iar în caz de intoxicație cu barbiturice și alte otrăvuri 8,0-8,5 - alcalin (150 ml de soluție de bicarbonat de sodiu 4%). În caz de intoxicație cu compuși ai metalelor grele și arsenic, la fiecare schimb de lichid de dializă se adaugă 1 ml de soluție 5% de unithiol, unithiolul fiind administrat și intravenos prin perfuzare, la o rată de 200-250 ml de soluție 5% pe zi. Expunerea lichidului de dializă în cavitatea abdominală în caz de intoxicație cu hidrocarburi clorurate și compuși ai metalelor grele și arsenic este de 20 de minute, în caz de intoxicație cu FOI - 25 de minute, în alte cazuri - 30 de minute.
Indicații de utilizare	Concentrații critice de laborator în sânge ale otrăvurilor dializabile cu o afinitate pronunțată pentru proteine Detoxifiere clinică (șoc exotoxic, hemoliză pronunțată etc.), intoxicație cu hidrocarburi clorurate, anilină și alte otrăvuri liposolubile cu acțiune hepatotropă
Contraindicații	Aderențe extinse în cavitatea abdominală. Focare de infecție în cavitatea abdominală. Sarcină peste 15 săptămâni. Tumori care deformează cavitatea abdominală.

Contraindicații pentru dializa peritoneală

Dializa peritoneală nu poate fi efectuată după intervenții chirurgicale abdominale ample, în prezența herniilor diafragmatice sau inghinale etc.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Complicațiile dializei peritoneale

Cea mai gravă complicație a dializei peritoneale este peritonita. Într-adevăr, până la mijlocul secolului trecut, această complicație a limitat extrem de mult utilizarea metodei în practica clinică. Cu toate acestea, din anii 1970, odată cu introducerea cateterelor din silicon moale, a soluțiilor de dializă comerciale, fabricate în fabrică, modificarea încuietorilor de conectare a liniei de dializă și respectarea deplină a regulilor de asepsie și procedură, riscul de peritonită a scăzut semnificativ.

În plus, există riscul de hipoproteinemie, deoarece s-a dovedit posibilitatea pierderii de proteine în timpul dializei peritoneale (până la 4 g/zi), și de hiperglicemie datorată utilizării soluțiilor de dializat cu osmolaritate ridicată (datorită concentrației mari de glucoză).

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]