Diagnosticul stenozei aortice

Indicații pentru consultarea altor specialiști

Dacă există indicații pentru tratament chirurgical, se recomandă o consultație cu un chirurg cardiolog.

Diagnosticul fizic al stenozei aortice

Un diagnostic prezumtiv de stenoză aortică severă poate fi pus pe baza:

• suflu sistolic de ejecție;
• încetinirea și scăderea pulsului în arterele carotide;
• impuls apical difuz;
• reducerea intensității componentei aortice în formarea celui de-al doilea sunet cardiac cu posibilă divizare paradoxală.

Auscultație

Suflul sistolic în stenoza aortică este dur, apare la scurt timp după primul ton, crește în intensitate și atinge un vârf la mijlocul perioadei de ejecție, după care scade treptat și dispare înainte de închiderea valvei aortice. Suflul se aude cel mai bine la baza inimii, este bine condus către vasele gâtului. În CAS, spre deosebire de stenoza aortică reumatică și bicuspidă, o creștere a severității defectului este însoțită de următoarele modificări ale suflului sistolic:

• reducerea intensității acesteia;
• schimbarea timbrului de la aspru la moale;
• deplasarea maximului auscultator spre vârful inimii (simptom Galaverdin).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Electrocardiografia în stenoza aortică

Principalii indicatori electrocardiografici ai stenozei aortice sunt semne de hipertrofie miocardică ventriculară stângă și, în același timp, absența lor nu exclude prezența chiar a stenozei aortice critice, în special la persoanele în vârstă. Se observă adesea inversarea undei E și depresia segmentului ST în derivațiile cu poziție corticală a complexului ventricular. Se determină adesea o depresie a segmentului ST cu mai mult de 0,2 mV, ceea ce este un semn indirect al hipertrofiei ventriculare stângi concomitente. Rareori, se pot observa modificări ECG „asemănătoare infarctului”, constând într-o scădere a amplitudinii undei R în derivațiile toracice drepte.

Fibrilația atrială la pacienții cu stenoză aortică non-critică indică afectarea valvei mitrale. Răspândirea calcificărilor de la valva aortică la sistemul de conducere cardiacă are ca rezultat diferite tipuri de bloc atrioventricular și intraventricular, observat de obicei la pacienții cu calcificare concomitentă a valvei mitrale.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Radiografie toracică

De obicei, se diagnostichează calcificarea valvei aortice și dilatarea post-stenotică a aortei. În stadiile ulterioare, se observă dilatarea cavității ventriculare stângi și semne de congestie pulmonară. Odată cu afectarea concomitentă a valvei mitrale, se determină dilatarea atriului stâng.

Ecocardiografie

Recomandat pacienților cu stenoză aortică în următoarele scopuri (Clasa I).

• Diagnosticul și evaluarea severității stenozei aortice (nivel de evidență B).
• Evaluarea severității hipertrofiei ventriculare stângi, a dimensiunii camerei și a funcției ventriculare stângi (nivel de evidență B).
• Examinarea dinamică a pacienților cu stenoză aortică deja stabilită atunci când severitatea semnelor sau simptomelor clinice se modifică (nivel de evidență B).
• Evaluarea severității defectului și a funcției ventriculare stângi la pacientele cu stenoză aortică stabilită în timpul sarcinii (nivel de evidență B).
• Monitorizare dinamică a pacienților asimptomatici; anual în stenoza aortică severă; la fiecare 1-2 ani în stenoza aortică moderată și la fiecare 3-5 ani în stenoza aortică ușoară (nivel de evidență B).

Severitatea stenozei aortice se evaluează conform următoarelor criterii.

Severitatea stenozei aortice conform studiului ecocardiografic 2D

Indicator;		Diplomă
	Eu	II.	Al III-lea
Aria orificiului aortic, cm2	>1,5	1,0-1,5	<1,0
Gradientul mediu de presiune pe valva aortică (normal <10), mmHg.	<25	25-40	>40
Viteza maximă a fluxului sanguin la nivelul valvei atriale (normal 1,0-1,7). m/sec	<3.0	3.0-4.0	>4.0
Indicele de deschidere a supapei, cm2 / m2	-	-	<0,0,6

În unele cazuri, există dificultăți semnificative în diagnosticul diferențial între stenoza aortică reumatică și cea calcifică, semne suplimentare ale cărora sunt indicate în tabel.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Caracteristici comparative ale stenozei aortice reumatice și calcificate

Semne	Stenoză aortică calcifică	Stenoză aortică reumatică
Vârstă	20-50 de ani	Peste 60 de ani
Podea	Predominant masculin	Predominant feminin
Anamneză	Istoria ARF	Fără antecedente de ARF
Dinamica simptomelor bolii	Dezvoltarea treptată a triadei Roberts (angină pectorală, sincopă, dispnee)	Simptomele sunt vagi, boala începe cu apariția semnelor de ICC (76-85%)
Caracteristicile zgomotului sistolic	Un zgomot aspru, localizat deasupra aortei și care iradiază către vasele gâtului	Un murmur ușor, adesea muzical („țipătul pescărușului”) deasupra aortei, cu conducere predominantă către vârful inimii, unde atinge adesea maximul (simptomul Gailave-din)
Tonul II	Slăbit	Normal sau îmbunătățit
Ton IV	Rareori	Adesea
Modificări ale valvelor valvei aortice	Aderențe marginale, calcificări. Imobilizarea valvelor cu calcificarea ulterioară a inelului fibros al valvei aortice.	Expansiune, calcificare a inelului fibros cu reducerea ulterioară a zonei de deschidere și răspândirea calcificării la cuspizi. Compactare și îngroșare a cuspizilor (scleroză aortică) cu mobilitate păstrată pe termen lung.
Dilatația poststenotică a aortei	Foarte rar (<10%)	Adesea (45-50%)
Deteriorarea altor valve	Adesea	Rareori
Boli concomitente (hipertensiune arterială, boli coronariene)	Rar (<20%)	Adesea (>50%)

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Testarea la stres pentru stenoza aortică

Poate fi efectuat la pacienți asimptomatici cu stenoză aortică pentru a detecta simptome sau modificări anormale ale tensiunii arteriale (scăderea sau creșterea tensiunii arteriale sistolice cu mai puțin de 20 mmHg) provocate de exercițiile fizice (nivel de evidență B). Testul de efort nu este indicat în prezența simptomelor de stenoză aortică (nivel de evidență B).

Angiografie coronariană

Este indicat pacienților cu stenoză aortică pentru verificarea prezenței bolii coronariene concomitente, precum și înainte de înlocuirea valvei aortice (AVR) pentru a determina amploarea intervenției chirurgicale.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]