Diagnosticul de hipotrofie

Diagnosticul hipotrofiei la copii se bazează pe datele anamnezice, manifestările clinice ale bolii, evaluarea indicatorilor antropometrici și datele obținute prin metode de cercetare de laborator.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Indicații pentru consultarea altor specialiști

Copiii cu hipotrofie, în special în forma sa cronică, necesită o consultație cu un genetician medical și un endocrinolog pentru a exclude sindroamele genetice, precum și bolile ereditare și endocrine care necesită terapie specializată. În cazul tulburărilor actului de mestecare și înghițire, este indicată o consultație cu un neurolog, iar în cazul comportamentului alimentar afectat, anorexie neurogenă, este indicată o consultație cu un psiholog medical și un psihiatru pediatru. În examinarea unui copil cu hipotrofie, este necesară implicarea unui gastroenterolog pentru a exclude patologia gastroenterologică primară, iar în cazul unui istoric epidemiologic neobișnuit și al semnelor unei boli infecțioase sau parazitare, este necesară o consultație cu un specialist în boli infecțioase.

În cazul tratamentului copiilor cu forme severe de malnutriție, în special cu semne de insuficiență multiplă de organe, poate fi necesară participarea medicilor din unitatea de terapie intensivă pentru corectarea terapiei perfuzabile și a nutriției parenterale.

Diagnosticul hipotrofiei bazat pe anamneză

La momentul colectării anamnezei, este important să se evalueze:

• natura dietei pacientului;
• consumul de alimente neobișnuite;
• o schimbare bruscă a dietei;
• administrarea de medicamente, suplimente de vitamine și minerale;
• apariția unor preferințe gustative neobișnuite;
• sufocare la consumul de alimente groase;
• episoade de regurgitație și vărsături.

De asemenea, este necesar să se observe și alte semne de patologie gastrointestinală, care se caracterizează prin hipotrofie: balonare și dureri abdominale, diaree, constipație sau scaun instabil, sânge în scaun. Este necesar să se stabilească dacă s-au observat slăbiciune generală, oboseală crescută, scăderea performanțelor mentale, afectarea vederii, dureri osoase, dureri musculare, crampe și spasme, amorțeală, parestezii la nivelul membrelor. Pentru a diagnostica hipotrofia, este important să se evalueze dinamica indicatorilor antropometrici, în special modificările greutății corporale în ultimele 6 luni.

În timpul unui examen fizic la copiii cu suspiciune de hipotrofie, este necesar să se evalueze starea pielii și a anexelor acesteia:

• gradul de uscăciune a pielii;
• prezența erupțiilor cutanate, peteșiilor;
• modificări ale culorii și calității părului, căderea părului;
• starea membranelor mucoase vizibile (fenomene de cheilită, glosită, limbă de zmeură, keratomalacie);
• starea dinților.

La examinarea pacientului, se observă subțierea sau dispariția stratului de grăsime subcutanat și pierderea masei musculare. Se pot dezvolta edem, hepatomegalie și neuropatie periferică. Acestea și alte simptome de hipotrofie la copii nu reflectă doar un deficit de proteine și energie, ci servesc și ca semne ale deficitului de polinutrienți.

Simptome ale deficitului de macro- și micronutrienți

	Simptome	Deficiență de nutrienți
General.	Slăbiciune, oboseală, pierdere în greutate, slăbiciune musculară	Proteine, calorii
Piele	Paloare	Folacină, Fe, vitamina B2
	Hiperkeratoză foliculară, subțiere, uscăciune și rugozitate	Vitamina A, Vitamina C, Biotină
	Peteșii perifoliculare	Vitamina C
	Dermatită	Proteine, calorii, vitamina PP, vitamina B2, Zn, vitamina A, acizi grași esențiali
	Hemoragii spontane, hemoragii, peteșii	Vitamina C, vitamina K, polifenoli
Păr	Alopecie	Proteine, Zn
	Subțire, fragil	Biotină, acid pantotenic, vitamina C, vitamina A
Ochi	Hemeralopie, xeroftalmie, keratomalacie, fotofobie, senzație de nisip, xeroză conjunctivală corneană	Vitamina A
	Conjunctivită	Vitamina A, vitamina B2
Limbă	Glosită	Vitamina B2 , vitamina PP, vitaminaBt2
	Sângerări ale gingiilor, eroziuni și ulcere ale membranelor mucoase	Folacină, proteine, vitamina A, vitamina C, vitamina K
	Furnicături și arsuri, durere, mărire și umflare a papilelor	Folacină, vitamina B12, vitamina C, vitamina PP
	Stomatită angulară, cheiloză	Folacină, Fe, vitamina B2, vitamina PP, vitamina B6
Sistemul nervos	Tetanie	Ca, Mg
	Parestezie	Vitamina B1, vitamina B6
	Reflexe scăzute, ataxie, distrofie musculară, hiperkinezie	Vitamina B12 , vitamina B2 , vitamina E
	Demență, dezorientare	Niacină, vitamina B12
	Oftalmoplegie	Vitamina E, vitamina B1
	Depresie	Biotină, folacină, vitamina B12

Până în prezent, criteriile de evaluare a stării nutriționale a unei persoane sănătoase și a unei persoane bolnave nu au fost suficient dezvoltate și fundamentate științific. Sunt necesare studii populaționale ample privind indicatorii antropometrici ai populației țării, ținând cont de sex, vârstă, starea de sănătate a pacientului și factorii sociali. Clasificările existente ale stării nutriționale umane se bazează de obicei pe evaluarea abaterii greutății corporale reale de la valoarea sa ideală (corectă, normală, calculată). Cu toate acestea, greutatea corporală depinde de mulți factori: vârstă, constituție, sex, nutriție anterioară, condiții de viață, natura muncii, stil de viață etc. Conform recomandărilor experților în nutriție FAO/OMS, cel mai simplu, cel mai general acceptat și cel mai informativ criteriu pentru evaluarea stării nutriționale este așa-numitul indice de masă corporală (IMC) sau indicele Quetelet, calculat ca raportul dintre greutatea corporală (în kilograme) și înălțimea (în metri) la pătrat. Multe clasificări ale malnutriției se bazează pe acest indicator.

Evaluarea stării nutriționale la copiii cu vârsta peste 12 ani folosind indicele de masă corporală

Tipul de tulburare de alimentație	Diplomă	Indicele de masă corporală
Obezitatea	Al III-lea	>40
	II.	30-40
	Eu	27,5-29,9
Nutriție sporită		23,0-27,4
Normă	19,5
Nutriție scăzută		18,5-19,4
Malnutriția proteico-energetică	Eu	17-18,4
	II.	15-16,9
	Al III-lea	<15

Atunci când se evaluează starea nutrițională a copiilor, majoritatea criteriilor și clasificărilor malnutriției sunt dificil sau chiar imposibil de utilizat. Este necesar să se țină cont de vârsta și de rata rapidă de creștere a organismului copilului. Calcularea IMC-ului pentru copiii mici este neinformativă și poate fi utilizată doar pentru copiii peste 12 ani; la copiii sub 12 ani, procentul de abatere de la greutatea așteptată este utilizat ca criteriu pentru hipotrofie. Clasificarea lui J. Waterlow este utilizată pe scară largă în lume pentru a determina severitatea hipotrofiei la copiii mici.

Greutatea corporală așteptată (ideală) a copiilor se determină folosind tabele de distribuții percentile sau procentuale ale greutății corporale, în funcție de înălțimea și vârsta copilului.

Pe lângă lungimea și greutatea corpului, atunci când se studiază indicatorii antropometrici la copii, se evaluează circumferința capului, pieptului, abdomenului, umărului, șoldului, precum și grosimea pliurilor de piele și grăsime în punctele standard. La copiii mici, se acordă o mare importanță indicatorilor circumferinței capului, numărului de dinți și dimensiunii fontanelelor.

Rezultatele testelor de laborator la copiii cu hipotrofie arată modificări semnificative ale markerilor biochimici ai metabolismului proteinelor: marasmul se caracterizează printr-o scădere moderată a conținutului de proteine totale și albumină din serul sanguin, o scădere a numărului absolut de limfocite din sângele periferic; în cazul kwashiorkorului, nivelul albuminei și al altor proteine de transport este redus semnificativ. Nivelul de uree la copiii cu hipotrofie este redus brusc sau se află la limita inferioară a normei, în timp ce nivelul creatininei rămâne practic neschimbat. Nivelul creatininei din urină poate crește, azotul total din urină este de obicei redus.

Proteinele serice sunt markeri mai indicativi ai deficitului de proteine decât masa musculară, dar sensibilitatea lor la schimbările din mediul intern depinde de timpul lor de înjumătățire. Proteinele cu viață scurtă sunt mai bune pentru monitorizarea eficacității tratamentului.

Markeri proteici ai stării nutriționale (Cynober L, 2000)

Proteină	Timp de înjumătățire, zile	Concentrația în sânge
Albumină	20	42±2 g/l
Transferină	8	2,8 + 0,3 g/l
Transtiretină	2	310±35 mg/l
Proteină care leagă retinolul	0,5	62±7 mg/l

Pe lângă tulburările metabolismului proteinelor, copiii cu hipotrofie prezintă adesea:

• policitemie și creșterea vâscozității sângelui;
• tendință la hipoglicemie;
• hipokaliemie;
• hipocalcemie;
• hipomagneziemie și tendință la hipernatremie;
• modificări hormonale semnificative.

Parametrii imunogramei indică imunodeficiență secundară cu suprimarea imunității celulare (reducerea numărului de limfocite T) și afectarea activității fagocitare a neutrofilelor; nivelul imunoglobulinelor din clasa M, G și A poate rămâne la un nivel normal. Modificările coprogramului sunt variabile și depind de tipul tulburării nutriționale:

• pentru „tulburare de hrănire cu lapte”:
  • reacția alcalină a fecalelor;
  • conținut crescut de săruri de var și magneziu;
• scaun acid;
  • conținut crescut de amidon extracelular, fibre digerabile, acizi grași, mucus și leucocite.

Examenul instrumental relevă epuizare rapidă la efectuarea testelor funcționale. La efectuarea dinamometriei și a testelor respiratorii se observă o scădere semnificativă a anumitor indicatori, indicând slăbiciune musculară. La efectuarea ECG se detectează semne de modificări metabolice la nivelul miocardului ventricular; la cardiointervalografie - semne de simpaticotonie în hipotrofia de grad I și II, semne de vagotonie - în gradul III; la ecocardiografie (EchoCG) - o reacție hiperdinamică a miocardului în hipotrofia de grad I și II, o reacție hipodinamică - în gradul III.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Diagnosticul diferențial al hipotrofiei

Când se examinează un copil cu hipotrofie, se determină mai întâi boala care a cauzat hipotrofia. În acest sens, hipotrofia trebuie diferențiată de următoarele boli:

• infecțios;
• boli gastrointestinale cronice;
• enzimopatii ereditare și congenitale;
• boli endocrine;
• boli organice ale sistemului nervos central etc.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]