Patogeneza hipotrofiei

Patogeneza hipotrofiei este complexă. În ciuda diversității factorilor etiologici, aceasta se bazează pe o reacție de stres cronic - una dintre reacțiile fiziopatologice nespecifice universale ale organismului, care apare în multe boli, precum și în cazul expunerii prelungite la diverși factori nocivi.

Impactul factorilor de stres provoacă schimbări complexe și o reacție complexă a tuturor verigilor sistemului neuroendocrin-imunitar, ducând la o restructurare radicală a proceselor metabolice și la o modificare a reactivității organismului. Rata metabolică bazală a copilului crește brusc, iar nevoia de energie și materie plastică crește semnificativ.

Necesar crescut de proteine și calorii la copiii cu patologie

Stat	Manifestări clinice	Nevoie
		Energie, %	Proteine, %
Sănătos	Nici unul	100	100
Stres ușor	Anemie, febră, infecție ușoară, intervenție chirurgicală minoră	100-120	150-180
Stres moderat	Leziuni musculo-scheletice, exacerbarea bolilor cronice	120-140	200-250
Stres semnificativ	Sepsis, traumatisme severe, intervenții chirurgicale majore	140-170	250-300
Stres sever	Arsuri severe, reabilitare rapidă în caz de hipotrofie	170-200	300-400

Răspunsul hormonal în hipotrofie este combinat, dar predomină direcția catabolică a proceselor. O creștere a nivelului de catecolamine, glucagon și cortizol (hormoni catabolici puternici) duce la creșterea lipolizei și a distrugerii proteinelor cu mobilizarea aminoacizilor (în principal din mușchii scheletici), precum și la activarea gluconeogenezei hepatice. În plus, activitatea hormonilor tiroidieni crește, se observă o creștere a nivelului de hormon antidiuretic și dezvoltarea hiperaldosteronismului, ceea ce modifică semnificativ echilibrul electrolitic din organismul unui copil cu hipotrofie. Pe lângă hormonii catabolici, crește și producția de hormoni anabolici, în special STH, dar concentrația acestuia crește pe fondul unui nivel scăzut de somatomedine și factor de creștere asemănător insulinei, ceea ce îi neutralizează complet activitatea. Nivelul unui alt hormon anabolic - insulina - este de obicei redus în hipotrofie, în plus, activitatea sa este afectată la nivel receptor și post-receptor. Cauze posibile ale rezistenței la insulină în hipotrofie:

• creștere semnificativă a activității hormonilor contrainsulari;
• niveluri serice ridicate de acizi grași neesterificați pe fondul lipolizei activate;
• dezechilibru electrolitic sub forma unei scăderi a nivelului de crom, potasiu și zinc.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Dezechilibru apă-electrolitic

Astfel de tulburări de reglare neuroendocrină la copiii cu hipotrofie duc la modificări semnificative ale mediului intern al corpului și ale compoziției corporale. Nivelul de hidratare generală crește brusc: conținutul de apă din organism crește cu 20-25% și ajunge la 89% din greutatea corporală totală, în timp ce la copii această cifră nu depășește în mod normal 60-67%. Nivelul de hidratare crește atât datorită lichidului intracelular, cât și (într-o măsură mai mare) extracelular. În același timp, se observă o redistribuire a fluidelor în organism: lichidul este concentrat în principal în spațiul interstițial, iar carcinomul basocelular (BCC) scade brusc (până la 50% din nivelul normal), ceea ce este probabil asociat cu dezvoltarea hipoalbuminemiei și o scădere a presiunii osmotice a plasmei sanguine la copiii cu hipotrofie.

O scădere a BCC determină o scădere a fluxului plasmatic renal și a filtrării, ceea ce stimulează o creștere suplimentară a producției de hormon antidiuretic și aldosteron și retenția de sodiu și apă în organism, închizând un cerc vicios. La copiii cu hipotrofie, se observă un exces accentuat de sodiu în organism chiar și în absența edemului, iar sodiul se acumulează în principal în spațiul intercelular. Conținutul de sodiu total în organismul cu hipotrofie crește de aproape 8 ori, în timp ce nivelul seric al acestuia poate rămâne în limite normale sau poate fi ușor crescut. Nivelul de potasiu total în organism scade la 25-30 mmol/kg, la un copil sănătos această cifră fiind de 45-50 mmol/kg. O scădere a conținutului de potasiu total este direct legată de inhibarea sintezei proteinelor și a retenției de sodiu în organism. Cu hipotrofie, scade și nivelul altor minerale: magneziu (cu 20-30%), fosfor, fier, zinc, cupru. Se observă un deficit al majorității vitaminelor hidrosolubile și liposolubile.

Modificări ale metabolismului proteinelor

Metabolismul proteinelor este supus celor mai mari modificări în hipotrofie. Conținutul total de proteine din organismul unui copil cu hipotrofie scade cu 20-30%. Se observă o scădere atât a rezervelor proteice musculare (cu 50%), cât și a celor viscerale. Nivelul total de albumină din organism scade cu 50%, dar rezerva de albumină extravasculară este mobilizată activ și revine în circulație. Concentrația majorității proteinelor de transport din plasma sanguină scade: transferină, ceruloplasmină, proteina care leagă retinolul. Nivelul de fibrinogen și al majorității factorilor de coagulare a sângelui (II, VII, X, V) scade. Compoziția în aminoacizi a proteinei se modifică: nivelul aminoacizilor esențiali scade cu 50%, proporția de aminoacizi cu lanț lateral ramificat scade, conținutul de valină scade de 8 ori. Datorită suprimării catabolismului lizinei și histidinei, nivelul acestora rămâne practic neschimbat. Conținutul de alanină și alți aminoacizi glicogenici din organism crește semnificativ datorită descompunerii proteinelor musculare și creșterii activității transaminazelor în țesutul muscular.

Modificările metabolismului proteinelor sunt graduale și adaptive. Organismul se adaptează la un flux proteic semnificativ redus din exterior, iar un copil cu hipotrofie experimentează „conservarea” propriului metabolism proteic. Pe lângă inhibarea sintezei, descompunerea albuminei încetinește în medie cu 50%. Timpul de înjumătățire al albuminei se dublează. În cazul hipotrofiei, eficiența reutilizării aminoacizilor în organism crește la 90-95%, în timp ce în mod normal această cifră nu depășește 75%. Activitatea enzimatică a ficatului crește odată cu inhibarea simultană a producției și excreției de uree (până la 65-37% din nivelul normal). Proteinele musculare sunt utilizate activ pentru a menține niveluri adecvate de proteine serice și hepatice. În țesutul muscular, se dezvoltă inhibarea activității sintetice, iar excreția urinară de creatinină, hidroxiprolină și 3-metilhistidină crește.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Modificări ale metabolismului grăsimilor

Datorită creșterii lipolizei, la copiii cu hipotrofie se observă o scădere de trei ori a volumului țesutului adipos. Grăsimile sunt utilizate activ pentru procesele de gluconeogeneză, ceea ce duce la o scădere a nivelului seric de trigliceride, colesterol și fosfolipide. Lipoproteinele cu densitate foarte mică sunt practic absente în plasma sanguină, iar concentrația lipoproteinelor cu densitate mică este redusă semnificativ. Din cauza deficitului de apoproteine, a lipsei de lizină, colină și carnitină în organism, sinteza lipoproteinelor este perturbată. Se observă un deficit pronunțat de acizi grași esențiali. Activitatea redusă a lipoproteinlipazei duce la o perturbare a utilizării trigliceridelor în țesuturi; supraîncărcarea cu trigliceride (conținutul acestora crește cu 40%), cu o cantitate insuficientă de lipoproteine cu densitate mică, afectează negativ funcția hepatică, ceea ce duce la dezvoltarea balonării și degenerării grase a hepatocitelor.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Modificări ale tractului gastrointestinal

Modificările distrofice ale mucoasei intestinului subțire duc la atrofia vilozității și dispariția marginii în perie. Funcția secretorie a glandelor digestive este afectată, aciditatea sucului gastric scade, iar producția și activitatea enzimelor digestive și a secrețiilor biliare sunt inhibate. Funcția de barieră a mucoasei intestinale are de suferit: interacțiunea intercelulară a enterocitelor este afectată, producția de lizozim și imunoglobulină A secretorie este inhibată. Din cauza distrofiei straturilor musculare ale peretelui intestinal, motilitatea intestinală este afectată, se dezvoltă hipotensiune arterială generală și dilatație cu valuri periodice de antiperistaltism. Astfel de modificări ale tractului gastrointestinal duc la dezvoltarea maldigestiei, malabsorbției, contaminării bacteriene ascendente a intestinului subțire și agravarea BEM.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Modificări ale sistemului cardiovascular

La copiii cu hipotrofie, sistemul cardiovascular se caracterizează printr-o tendință de a dezvolta centralizarea circulației sanguine, care apare pe fondul hipovolemiei și se manifestă printr-o reacție hiperdinamică a miocardului, hipertensiune pulmonară, stare spastică a arteriolelor precapilare și microhemocirculație afectată cu semne de „sindrom de nămol” în microvasele sanguine. Tulburările hemodinamice sunt patogenetic asociate cu o reacție de stres cronic. Cu hipotrofie de gradul I și II, se observă o simpaticotonie crescută și o activitate sporită a circuitului central de reglare, cu gradul III - „eșec de adaptare”, descentralizarea reglării cu o trecere la niveluri autonome. Cu o formă severă de hipotrofie, se observă un efect cronotrop negativ, o tendință la hipotensiune arterială, bradicardie și un risc crescut de șoc hipovolemic. Cu toate acestea, terapia perfuzabilă trebuie utilizată cu extremă precauție, deoarece, din cauza hidratării ridicate a țesuturilor, a modificărilor patului microcirculator și a dezvoltării dezechilibrului sodiu-potasiu, există un risc ridicat de dezvoltare rapidă a insuficienței cardiovasculare și a sindromului de moarte subită din cauza asistolei.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Modificări ale sistemului imunitar

La copiii cu hipotrofie se dezvoltă imunodeficiența secundară tranzitorie (imunodepresie metabolică). Legătura patogenetică în tulburările reactivității imunologice în hipotrofie este reprezentată de schimbările metabolice asociate cu un deficit pronunțat de material plastic (proteină), instabilitate a metabolismului carbohidraților cu vârfuri de hiperglicemie tranzitorie și trecerea metabolismului în principal la metabolismul lipidic. Se observă tulburări atât ale imunității înnăscute, cât și ale celei dobândite. Tulburările de protecție imună înnăscută în hipotrofie se referă în principal la fagocitoza microcitară. Din cauza maturării afectate a neutrofilelor și a mobilizării acestora din măduva osoasă, numărul neutrofilelor circulante în hipotrofie scade ușor, dar activitatea lor funcțională suferă semnificativ: activitatea chemitactică și opsonizantă a neutrofilelor este suprimată, capacitatea lor de a liza bacteriile și fungii fagocitați este afectată. Funcția macrofagelor suferă ușor. Hipotrofia nu duce la perturbări semnificative ale sistemului complementului, dar atunci când se suprapune o infecție, acesta din urmă este rapid epuizat. Se observă o scădere a numărului și a activității litice a celulelor NK. În imunitatea dobândită, legătura celulară a apărării imune este cel mai afectată în hipotrofie. Atât răspunsurile imune celulare primare, cât și cele secundare sunt suprimate. Numărul absolut de celule T, în special CD4, scade, iar raportul CD4/CD8 este perturbat. Nivelul imunoglobulinelor este de obicei neschimbat, dar acești anticorpi au o afinitate și o specificitate scăzute.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Kwashiorkor

Kwashiorkorul este un tip special de hipotrofie, în dezvoltarea sa un rol semnificativ fiind acordat unei diete predominant carbohidrați cu un deficit accentuat de alimente proteice și stratificarea unei infecții secundare pe fondul unei nutriții insuficiente și al adaptării deficitare, ceea ce provoacă o restructurare semnificativă a proceselor metabolice din organism și, în primul rând, a funcției proteico-sintetice a ficatului. În ficat, sinteza proteinelor de transport viscerale (cum ar fi albumina, transferina, lipoproteinele) este blocată și se activează producția de proteine de fază acută necesare pentru asigurarea răspunsului inflamator al organismului. Pe fondul unui deficit de proteine de transport, se dezvoltă rapid edemul hipooncotic și degenerarea grasă a ficatului. Kwashiorkorul, ca și alte forme de hipotrofie, este o manifestare a unei reacții clasice de stres, dar dezvoltarea sa este accelerată, prin urmare, tulburările de homeostazie descrise mai sus sunt valabile și pentru această formă de hipotrofie, dar sunt mai acute și mai intense.