Diagnosticul diferențial al pneumoniei

Tuberculoză pulmonară

Indiferent de varianta clinică a pneumoniei și de forma tuberculozei pulmonare, atunci când se efectuează diagnosticul diferențial între aceste boli, este necesar, în primul rând, să se utilizeze metode bine cunoscute pentru diagnosticarea tuberculozei pulmonare ca unitate nozologică.

Analiza datelor anamnezice

Următoarele date anamnestice ne permit să presupunem că pacientul are tuberculoză:

• prezența tuberculozei în familia pacientului;
• pacientul a suferit anterior de tuberculoză de orice localizare;
• Clarificarea evoluției bolii. Debutul acut și evoluția severă se observă în tuberculoza miliară acută a plămânilor și în pneumonia cazeoasă, în alte forme de tuberculoză debutul bolii este de obicei gradual, adesea complet insesizabil. Pneumonia lobară acută are un debut acut, pneumonia focală începe treptat, dar durata perioadei inițiale, desigur, este semnificativ mai mică decât în tuberculoza plămânilor;
• informații despre bolile anterioare. Manifestări ale tuberculozei pulmonare pot fi boli precum pleurezia exudativă, pleurezia fibrinoasă (uscată) recurentă frecventă, temperatura subfebrilă prelungită de origine necunoscută și stare generală de rău inexplicabilă, transpirații, pierdere în greutate, tuse prelungită (în special dacă pacientul nu fumează) cu hemoptizie.

Analiza datelor de examinare externă ale pacienților

Tuberculoza anterioară poate fi indicată de cicatrici retrase, de formă neregulată, în zona ganglionilor limfatici cervicali afectați anterior, iar tuberculoza anterioară a coloanei vertebrale poate fi indicată de cifoză.

Intoxicația severă cu dezvoltare rapidă și starea gravă a pacientului sunt mai caracteristice pneumoniei lobare sau totale și nu sunt caracteristice tuberculozei, cu excepția tuberculozei miliare acute și a pneumoniei cazeoase.

Analiza datelor fizice obținute în timpul examinării plămânilor

Din păcate, nu există simptome fizice absolut patognomonice pentru tuberculoza pulmonară. Date precum modificări ale fremitului vocal, bronhofonie, respirație bronșică, crepitație, wheezing umed și uscat, zgomot de frecare pleurală pot fi observate atât în tuberculoza pulmonară, cât și în bolile pulmonare nespecifice, inclusiv pneumonia.

Totuși, următoarele constatări fizice caracteristice tuberculozei pulmonare pot avea o anumită valoare diagnostică:

• localizarea percuției patologice și a fenomenelor auscultatorii în principal în părțile superioare ale plămânilor (desigur, aceasta nu este o regulă absolută);
• lipsă de date fizice în comparație cu datele radiologice (un vechi aforism al medicilor: „se aude puțin, dar se vede mult în tuberculoza pulmonară și se aude mult, dar se vede puțin în pneumonia non-tuberculoasă”). Desigur, acest model nu se aplică tuturor formelor de tuberculoză, dar poate fi observat în tuberculoza focală, miliară, tuberculom.

Configurarea testelor de tuberculină

Administrarea testelor de tuberculină (diagnosticul tuberculinei) se bazează pe determinarea alergiei la tuberculină - sensibilitate crescută a organismului la tuberculină, care apare ca urmare a infecției cu micobacterii virulente ale tuberculozei sau a vaccinării BCG.

Cel mai frecvent utilizat test Mantoux intradermic implică injectarea a 0,1 ml de tuberculină în pielea suprafeței interne a treimii medii a antebrațului. Rezultatele testului sunt evaluate după 72 de ore prin măsurarea diametrului papulei folosind o riglă milimetrică transparentă. Se înregistrează diametrul transversal (față de axa brațului) al papulei; reacția este considerată negativă dacă diametrul papulei este de la 0 la 1 mm, discutabilă dacă diametrul este de 2-4 mm, pozitivă dacă diametrul este de 5 mm sau mai mult, hiperergică dacă diametrul este de 17 mm sau mai mult la copii și adolescenți și de 21 mm sau mai mult la adulți. Reacțiile veziculo-necrotice sunt, de asemenea, considerate hiperergice, indiferent de dimensiunea infiltratului.

Un test la tuberculină pozitiv și în special hiperergic poate indica prezența tuberculozei pulmonare. Cu toate acestea, diagnosticul final de tuberculoză pulmonară se pune numai pe baza unui examen clinic, de laborator și radiologic complet al pacientului, ținând cont, bineînțeles, de rezultatele testelor la tuberculină.

Diagnosticul microbiologic al tuberculozei

Depistarea Mycobacterium tuberculosis în spută, spălări bronșice și exudatul pleural este cea mai importantă metodă de diagnosticare a tuberculozei. Se utilizează metode microbiologice clasice: bacterioscopia, cultura sau semănatul și testarea biologică pe animale de laborator sensibile la infecția tuberculoasă.

Analiza sputei este una dintre principalele și cele mai comune metode. Pentru a crește sensibilitatea metodei, se utilizează metoda flotației, în care micobacteriile sunt extrase dintr-o suspensie apoasă de spută folosind lichide cu o densitate relativă mai mică decât cea a apei (xilen, toluen, benzină, benzen). În acest caz, frecvența de detectare a micobacteriilor crește cu cel puțin 10% față de microscopia convențională.

Frotiurile se prepară din spută nativă. Colorația se efectuează folosind metoda Ziehl-Neelson. Micobacteriile sunt detectate în preparat sub formă de bastonașe subțiri, drepte sau ușor curbate, de un roșu aprins.

În ultimii ani, s-a utilizat metoda microscopiei luminescente. Metoda se bazează pe capacitatea lipidelor micobacteriilor de a percepe coloranții luminescenți și apoi de a străluci atunci când sunt iradiate cu raze ultraviolete. Mycobacterium tuberculosis oferă o strălucire roșu aprins sau galben luminescent pe un fundal verde (în funcție de tipul de colorant) atunci când este examinată cu microscopia luminescentă. Microscopia luminescentă crește semnificativ eficacitatea metodei bacterioscopice pentru detectarea Mycobacterium tuberculosis.

Metoda de însămânțare (metoda culturală de detectare a Mycobacterium tuberculosis) este mai sensibilă decât cea bacterioscopică. Detectează Mycobacterium tuberculosis în spută dacă există câteva zeci de indivizi viabili într-un litru de aceasta. Diverse medii nutritive sunt utilizate pentru cultivarea Mycobacterium tuberculosis. Experții OMS recomandă mediul Lowenstein-Jensen (un mediu dens de ouă) ca mediu standard pentru izolarea primară a agentului patogen, pe care se obține o creștere bună a Mycobacterium tuberculosis în ziua 15-25 după însămânțarea materialului bacterioscopic pozitiv.

Când materialul (sputa) bacterioscopic negativ este semănat pe medii nutritive dense, durata medie de creștere a micobacteriilor este de 20-46 de zile, însă tulpinile individuale pot crește până la 60-90 de zile. De aceea, culturile de spută trebuie păstrate într-un termostat timp de cel puțin 3 luni. Apoi, se examinează microscopic un frotiu din coloniile crescute, colorat conform Ziehl-Neelsen. Mycobacterium tuberculosis se detectează sub formă de bastonașe roșu aprins sau roșu închis.

Un test biologic este cea mai sensibilă metodă pentru detectarea Mycobacterium tuberculosis. Se utilizează atunci când rezultatele bacterioscopiei și culturii de spută sunt negative, dar există încă suspiciunea de tuberculoză. Testul implică introducerea sputei special prelucrate de la pacient într-un cobai. Porcul este apoi sacrificat după 3 luni și, dacă testul biologic este pozitiv, se constată semne morfologice de tuberculoză în organe și țesuturi. În timpul autopsiei, se prelevează frotiuri din organe pentru examinare bacterioscopică. Dacă nu există semne macroscopice de tuberculoză în organe, se face o cultură din ganglionii limfatici, splină, ficat, plămâni și material special prelucrat pe medii nutritive dense.

Datorită intensității muncii, metoda biologică este utilizată relativ rar.

Examinarea cu raze X a plămânilor

În diagnosticul tuberculozei pulmonare, rolul principal revine metodelor de examinare cu raze X. LI Dmitrieva (1996) sugerează utilizarea acestora după cum urmează:

• diagnostic radiologic minim obligatoriu (fluorografie cu cadru mare, radiografie de sondaj);
• examen radiologic aprofundat (radiografie în două proiecții perpendiculare reciproc; fluoroscopie; tomografie standard);
• examinare suplimentară cu raze X (diverse metode de radiografie și tomografie, inclusiv tomografie computerizată și imagistică prin rezonanță magnetică).

Manifestările radiologice caracteristice ale formelor individuale de tuberculoză pulmonară sunt prezentate mai jos.

Tuberculoză pulmonară focală

Tuberculoza pulmonară focală este o formă clinică caracterizată printr-un proces inflamator limitat (dimensiunea focarelor de aproximativ 10 mm) și o evoluție clinică cu simptome reduse. Principalele caracteristici clinice ale tuberculozei pulmonare focale sunt următoarele:

• o evoluție cronică de lungă durată, asemănătoare valurilor, cu faze alternante de exacerbare și atenuare. O astfel de evoluție nu este tipică pentru pneumonia acută;
• absența manifestărilor clinice evidente chiar și în faza acută și cu atât mai mult în faza de consolidare; în cazul pneumoniei, de regulă, simptomul intoxicației este exprimat semnificativ, în special în cazul pneumoniei lobare;
• caracterizată prin tuse prelungită fără secreție sau cu secreția unei cantități mici de spută (chiar dacă pacientul nu este fumător);
• ascultarea unor râle fine care efervesc într-o zonă limitată a plămânului și, de regulă, după tuse;
• imagine radiografică caracteristică.

Manifestările radiologice ale tuberculozei pulmonare focale pot fi împărțite în trei grupe principale):

• Formele proaspete se disting prin leziuni slab definite de diferite forme și dimensiuni, uneori contopindu-se pe fondul unei limfangite pronunțate;
• Formele subacute sunt caracterizate prin focare mai bine definite datorită unor modificări productive pronunțate;
• modificări fibro-indurative cu predominanță a firelor liniare față de umbrele focale.

În timpul unei exacerbări a tuberculozei focale, în jurul focarelor vechi apare o zonă de inflamație perifocală, iar pe fundalul focarelor vechi dense se pot dezvolta focare noi.

Tuberculoză pulmonară infiltrativă

Tuberculoza pulmonară infiltrativă este o formă clinică caracterizată printr-un proces inflamator predominant exudativ, cu tendință la formarea rapidă a necrozei cazeoase și a distrugerii acesteia.

În ceea ce privește dimensiunea, infiltratele tuberculoase pot fi mici (de la 1,5 la 3 cm în diametru), medii (de la 3 la 5 cm) și mari (mai mult de 5 cm).

Simptomele clinice ale tuberculozei pulmonare infiltrative sunt determinate de dimensiunea leziunii și de faza procesului.

Se disting următoarele variante clinice și radiologice ale tuberculozei pulmonare infiltrative:

• variantă asemănătoare norului - caracterizată printr-o umbră omogenă blândă, neintensă, cu contururi neclare. În acest caz, este posibilă formarea rapidă a cariilor și a unei carii proaspete;
• variantă rotundă - manifestată printr-o umbră rotunjită, omogenă, de intensitate redusă, cu contururi clare, diametrul umbrei fiind mai mare de 10 mm;
• lobit - procesul infiltrativ afectează întregul lob, umbra este neomogenă cu prezența cavităților de decădere;
• periscisurită - un infiltrat extins localizat în fisurile interlobare și care provoacă adesea dezvoltarea pleureziei interlobare, în timp ce umbra pe o parte are un contur clar, pe cealaltă - contururile sale sunt neclare;
• variantă lobulară - caracterizată printr-o umbră neomogenă formată ca urmare a fuziunii focarelor mari și mici.

Este foarte dificil să se diferențieze tuberculoza pulmonară infiltrativă și pneumonia acută prin semnele clinice, deoarece există o mare asemănare în manifestările clinice ale ambelor boli. De regulă, tuberculoza infiltrativă, la fel ca pneumonia acută, apare cu temperatură corporală ridicată, simptome pronunțate de intoxicație, iar datele fizice sunt, de asemenea, similare. Cu toate acestea, spre deosebire de pneumonie, hemoptizia este mult mai frecventă în tuberculoza infiltrativă. Foarte rar, infiltratul tuberculos este asimptomatic sau are puține simptome. În diagnosticarea tuberculozei pulmonare infiltrative, rolul principal îl joacă examinarea cu raze X a plămânilor, un test de tuberculină puternic pozitiv, detectarea micobacteriilor în spută și un efect pozitiv clar al terapiei antituberculoase.

În plus, trebuie ținut cont de faptul că toate variantele clinice și radiologice ale tuberculozei infiltrative sunt caracterizate nu numai prin prezența unei umbre infiltrative, ci și prin însămânțarea bronhogenă sub formă de focare proaspete atât în plămânul în care există un infiltrat, cât și în al doilea plămân. Destul de des, în cazul unui infiltrat tuberculos, există o „cale” care merge de la infiltrat la rădăcina plămânului, cauzată de modificări inflamatorii peribronșice și perivasculare (acest lucru este clar vizibil pe radiografii). În cele din urmă, trebuie ținut cont de faptul că, în ciuda faptului că un infiltrat tuberculos poate fi localizat în orice parte a plămânului, acesta este cel mai adesea localizat în regiunea celui de-al doilea segment bronhopulmonar, iar pe radiografia anterioară este cel mai adesea detectat în zona laterală a regiunii subclaviculare.

Pneumonie cazeoasă

Pneumonia cazeoasă este o formă clinică de tuberculoză pulmonară, caracterizată prin inflamație exudativă pronunțată a întregului lob pulmonar sau a majorității acestuia, care dă rapid naștere la modificări cazeoso-necrotice (degradare „brânzoasă”) cu formarea ulterioară de cavități. Evoluția pneumoniei cazeoase este severă.

Tuberculoză pulmonară miliară

Tuberculoza pulmonară miliară este o diseminare a procesului tuberculos cu formarea de focare mici (1-2 mm) cu o reacție predominant productivă, deși sunt posibile și modificări cazeo-necrotice. Boala debutează acut, temperatura corpului crește la 39-40 °C, sindromul de intoxicație se manifestă brusc, pacienții sunt deranjați de slăbiciune pronunțată, transpirații (sunt posibile transpirații nocturne epuizante), anorexie, pierdere în greutate, dispnee, tuse seacă persistentă. Nu există modificări semnificative ale sunetului de percuție în timpul percuției plămânilor, o mică cantitate de wheezing uscat se poate auzi în timpul auscultării plămânilor din cauza dezvoltării bronșiolitei. Astfel, există o anumită asemănare în manifestările clinice ale pneumoniei severe și ale tuberculozei pulmonare miliare.

Tuberculoză pulmonară diseminată

Tuberculoza pulmonară diseminată este o formă clinică caracterizată prin formarea de focare tuberculoase multiple. În funcție de evoluție, se disting formele acute, subacute și cronice de tuberculoză pulmonară diseminată. Formele acute și subacute se caracterizează printr-o evoluție severă, pacienții prezintă temperatură corporală ridicată, frisoane, transpirații nocturne, un sindrom de intoxicație foarte pronunțat, tuse supărătoare, de obicei uscată, mai rar - cu spută. Se poate dezvolta dispnee severă. La auscultarea plămânilor, se pot auzi raluri fine, bubuitoare, crepitații în secțiunile superioare și mijlocii. Principala metodă de diagnostic este radiologică.

În tuberculoza acută diseminată, umbrele focale sunt determinate în plămâni, distribuite uniform de la vârfuri la diafragmă - o imagine a diseminării dense a focarelor moi de dimensiuni mici și medii.

Tuberculoza diseminată subacută se caracterizează prin apariția unor focare moi mai mari care se îmbină între ele. Focarele tind să se degradeze și să formeze rapid cavități.

Tuberculoza pulmonară diseminată cronică se dezvoltă de obicei neobservată, cursul clinic este lung, diseminările periodice ale procesului în plămâni pot să nu dea o imagine clinică clară sau pot evolua sub masca pneumoniei, exacerbarea bronșitei cronice. Se dezvoltă adesea pleurezie fibrinoasă sau exudativă. Datele fizice în tuberculoza pulmonară diseminată cronică sunt limitate: se poate detecta o scurtare a sunetului de percuție, în principal în părțile superioare ale plămânilor, sub zonele de matitate, se poate auzi respirație veziculară greoaie, uneori cu bule fine sau wheezing uscat izolat (datorată afectării bronșice). Tuberculoza pulmonară diseminată cronică, atât acută, cât și subacută, poate fi complicată prin formarea cariilor și a cavității. În acest caz, este caracteristică o tetradă de simptome: tuse cu producere de spută, hemoptizie, raluri umede și Mycobacterium tuberculosis în spută.

Progresia procesului în tuberculoza pulmonară diseminată cronică duce la o dezvoltare crescută a fibrozei și cirozei pulmonare.

Astfel, tuberculoza pulmonară diseminată este destul de dificil de distins de pneumonie. Rolul decisiv în diagnostic revine metodei de examinare cu raze X.

Principalele semne radiologice ale tuberculozei pulmonare diseminate sunt (MN Lomako, 1978):

• bilateralitatea leziunii;
• polimorfismul umbrelor focale;
• alternarea leziunilor clar delimitate cu leziuni proaspete, slab delimitate;
• localizarea focarelor în regiunile costale posterioare superioare (1-2 segmente);
• diferite dimensiuni ale leziunilor în diferite părți ale plămânilor: în părțile superioare leziunile sunt mai mari, cu contururi clare și chiar prezența incluziunilor calcaroase; în părțile inferioare leziunile sunt mai mici ca dimensiuni, cu contururi mai estompate;
• localizarea simetrică a focarelor în ambii plămâni în forma acută, asimetrică - în forma cronică de tuberculoză pulmonară diseminată;
• apariția cavităților de descompunere pe măsură ce procesul progresează;
• dezvoltarea progresivă a fibrozei și cirozei.

Diagnosticul diferențial al pneumoniei, tuberculomului pulmonar, tuberculozei pulmonare cavernoase și fibro-cavernoase nu este dificil datorită faptului că formele respective de tuberculoză au manifestări radiologice clare.

Tuberculomul este o leziune izolată, cazeo-necrotică, încapsulată de țesut conjunctiv, de formă rotundă, cu diametrul mai mare de 1 cm.

În imagistica radiografică, un tuberculom arată ca o formațiune clar definită a unei structuri omogene sau eterogene pe fundalul unui plămân intact. Este localizat în principal în segmentele 1-2, 6. Forma sa este rotundă, marginile sunt netede. În majoritatea cazurilor, tuberculomul are o structură omogenă. Cu toate acestea, în unele cazuri, structura sa este eterogenă, ceea ce se datorează calcificărilor, focarelor de iluminare, modificărilor fibroase.

Cel mai important semn de diagnostic diferențial, netipic pentru pneumonie, este prezența unei căi duble în tuberculom, care merge de la tuberculom la rădăcina plămânului. Această cale este cauzată de infiltrarea densă peribronșică și perivasculară. În jurul tuberculomului se găsește adesea o capsulă. Umbre focale pot fi găsite în țesutul pulmonar din jurul tuberculomului. În timpul unei exacerbări a procesului tuberculos, imaginea radiografică a tuberculomului este mai puțin clară decât în faza de remisie, putând fi chiar conturat un focar de carie. Cu o evoluție progresivă a tuberculomului, odată cu dezvoltarea comunicării dintre acesta și bronhia drenantă, pot apărea micobacterii tuberculose în spută.

Tuberculomul este uneori dificil de distins de cancerul pulmonar periferic. Cea mai fiabilă metodă de diagnosticare a tuberculomului este bronhoscopia cu biopsie urmată de examen citologic și bacteriologic.

Pleurezie exudativă

Necesitatea diagnosticului diferențial al pneumoniei cu pleurezie exudativă se datorează unei anumite asemănări în simptomele ambelor boli - prezența dificultăților de respirație, simptome de intoxicație, creșterea temperaturii corporale, sunet de percuție surd pe partea afectată. Principalele caracteristici distinctive sunt următoarele:

• o întârziere semnificativ mai pronunțată a respirației în jumătatea corespunzătoare a toracelui în pleurezia exudativă decât în pneumonie;
• Intensitate mai mare a matității la percuție în pleurezia exudativă decât în pneumonia lobară. Matitatea sunetului de percuție în pleurezia exudativă este considerată absolută („femurală”), crește semnificativ în jos, iar pleximetrul digital simte rezistență la percuție. În pneumonie, intensitatea sunetului de percuție este mai mică;
• absența fenomenelor auscultatorii peste zona de matitate (absența respirației veziculare și bronșice, fremitus vocal, bronhofonie);
• întunecare omogenă densă intensă cu o margine oblică superioară în timpul examinării cu raze X a plămânilor, deplasarea mediastinului către partea sănătoasă;
• detectarea lichidului în cavitatea pleurală prin ecografie și puncție pleurală.

Infarct pulmonar

Infarctul pulmonar apare ca urmare a emboliei pulmonare. Principalele semne care îl disting de pneumonie sunt:

• apariția la începutul bolii a durerii intense în piept și a dificultăților de respirație, apoi - o creștere a temperaturii corpului; în cazul pneumoniei lobare, relația dintre durere și creșterea temperaturii corpului este inversă: de regulă, se observă o creștere bruscă a temperaturii corpului și frisoane; după aceasta, apare durerea în piept, uneori în cazul pneumoniei, este posibilă o creștere simultană a temperaturii corpului și durerea în piept;
• absența intoxicației severe la debutul emboliei pulmonare;
• Hemoptizia este un simptom comun al infarctului pulmonar, însă poate fi observată și în cazul pneumoniei, dar în cazul infarctului pulmonar se eliberează sânge stacojiu aproape pur, iar în cazul pneumoniei se tușește spută mucopurulentă amestecată cu sânge (sau „spută ruginită”);
• o zonă mai mică de afectare pulmonară (de obicei, mai mică decât dimensiunea unui lob), spre deosebire, de exemplu, de afectarea lobară în pneumonia pneumococică;
• o scădere bruscă a acumulării izotopului în zona infarctului (datorită unei întreruperi bruște a fluxului sanguin capilar) în timpul scanării radioizotopice a plămânilor;
• modificări ECG caracteristice care apar brusc - devierea axei electrice a inimii spre dreapta, supraîncărcarea atriului drept (undă P cu punct înalt în derivațiile standard II și III, în derivația aVF), rotația inimii în jurul axei longitudinale în sensul acelor de ceasornic cu ventriculul drept înainte (apariția unei unde 5 profunde în toate derivațiile toracice). Modificările ECG de mai sus pot fi observate și în pneumonia lobară acută, dar sunt mult mai puțin pronunțate și se observă mai rar;
• prezența tromboflebitei venelor extremităților inferioare;
• modificări radiologice caracteristice - umflarea conului a.pulmonalis, zona de întunecare are forma unei benzi, mai rar - un triunghi cu vârful îndreptat spre rădăcina plămânului.

Cancer pulmonar

Cancerul pulmonar este o boală frecventă. Între 1985 și 2000, numărul pacienților cu cancer pulmonar a crescut cu 44%, iar mortalitatea cu 34,4%. Următoarele metode sunt utilizate pentru diagnosticarea cancerului pulmonar.

Analiza datelor anamnezice

Cancerul pulmonar este mai frecvent la bărbați, în special la cei peste 50 de ani. De regulă, aceștia abuzează de fumat de mult timp. Mulți pacienți prezintă riscuri profesionale care contribuie la dezvoltarea cancerului pulmonar: lucrul cu substanțe chimice cancerigene, nichel, cobalt, compuși de crom, oxizi de fier, compuși de sulf, substanțe radioactive, azbest, radon etc. De mare importanță în diagnosticul cancerului pulmonar sunt apariția unor simptome precum tusea persistentă, modificarea timbrului vocii, apariția sângelui în spută, creșterea temperaturii corporale, pierderea poftei de mâncare, pierderea în greutate, durerile în piept. Importanța acestor date anamnestice crește și mai mult dacă sunt combinate cu deformarea sau estomparea rădăcinii plămânilor, detectată pentru prima dată în timpul unei examinări cu raze X.

Examinarea cu raze X a plămânilor

Cancerul pulmonar periferic se dezvoltă din epiteliul bronhiilor mici sau din epiteliul alveolelor și poate fi localizat în orice zonă (segment) a plămânului. Cu toate acestea, cel mai adesea este localizat în segmentele anterioare ale lobilor superiori ai plămânilor.

Manifestările radiografice ale cancerului periferic depind în mare măsură de dimensiunea tumorii. Semnele radiografice ale cancerului pulmonar periferic pot fi caracterizate după cum urmează:

• o tumoare mică (până la 1-2 cm în diametru) se manifestă de obicei ca un centru întunecat de formă rotundă neregulată, poligonală; cancerul de dimensiuni medii și mari are o formă sferică mai regulată;
• Intensitatea umbrei unei tumori canceroase depinde de dimensiunea acesteia. Cu un diametru al nodului de până la 2 cm, umbra are o intensitate scăzută, cu un diametru tumoral mai mare, intensitatea acesteia crește semnificativ;
• foarte des umbra tumorii are un caracter neomogen, care este cauzat de creșterea inegală a tumorii, prezența mai multor noduli tumorali în ea. Acest lucru este deosebit de vizibil în cazul tumorilor mari;
• Contururile înnegririi tumorii depind de faza de dezvoltare a tumorii. O tumoră cu dimensiunea de până la 2 cm are o formă poligonală neregulată și contururi neclare. Când tumora are o dimensiune de până la 2,5-3 cm, înnegrirea are o formă sferică, contururile devin radiante. Când tumora are un diametru de 3-3,5 cm, contururile tumorii devin mai clare, însă, odată cu creșterea ulterioară a cancerului periferic, claritatea contururilor dispare, tuberculoza tumorii este clar vizibilă, uneori se determină cavități de degradare în ea;
• o trăsătură caracteristică este simptomul lui Rigler - prezența unei crestături de-a lungul conturului tumorii, care este cauzată de creșterea inegală a cancerului;
• destul de des, în cazul cancerului pulmonar periferic, este vizibilă o „cale” către rădăcina plămânului, cauzată de limfangită, creștere tumorală peribronșică și perivasculară;
• Examinarea cu raze X în dinamică relevă o creștere progresivă a tumorii. Conform lui VA Normantovich (1998), la 37% dintre pacienți, dublarea tumorii are loc în decurs de 17-80 de zile; la 43% dintre pacienți - 81-160 de zile, în 20% din cazuri - 161-256 de zile;
• În cazuri avansate, tumora comprimă bronhia corespunzătoare și se dezvoltă atelectazia lobului pulmonar.

Semne radiografice mai detaliate ale cancerului și compresiei bronșice sunt relevate prin tomografie cu raze X și tomografie computerizată a plămânului.

În diagnosticul diferențial al pneumoniei acute și al cancerului pulmonar periferic, trebuie luate în considerare următoarele circumstanțe:

• în pneumonia acută, sub influența terapiei antibacteriene raționale, dinamica pozitivă apare destul de rapid - o scădere a severității și apoi dispariția completă a focarului de întunecare; în cancer, o astfel de dinamică nu se observă;
• Pneumonia acută este caracterizată printr-un simptom Fleischner pozitiv - vizibilitate bună a bronhiilor mici pe un fundal întunecat; acest semn nu se observă în cancerul pulmonar;

Cancerul central al bronhiilor lobare superioare și medii se manifestă prin înnegrirea întregului lob sau segment cu o scădere a volumului lobului pulmonar. Tomografia cu raze X relevă simptomul bontului bronhiei lobare. Cancerul bronhiei principale se caracterizează prin severitate variabilă a stenozei sale până la stenoză completă cu dezvoltarea atelectaziei întregului lob pulmonar. Stenoza bronhiilor mari este bine detectată prin tomografie cu raze X și tomografie computerizată.

O metodă importantă de diagnostic este examinarea bronhografică, care relevă o ruptură („amputație”) a bronhiei atunci când lumenul acesteia este blocat de o tumoră.

Bronhoscopie

Bronhoscopia cu biopsii multiple ale mucoasei bronșice este de mare importanță în diagnosticul cancerului pulmonar. În timpul bronhoscopiei, pot fi detectate semne directe ale cancerului pulmonar: creștere tumorală endobronșică, endofitică sau exofitică, modificări infiltrative ale peretelui bronșic. O tumoră care crește peribronșic se manifestă prin semne indirecte: proeminență, rigiditate a peretelui bronșic, laxitate a membranei mucoase, neclaritate a modelului inelelor cartilaginoase ale bronhiilor lobare și segmentare. Împreună cu o biopsie a mucoasei bronșice, se efectuează o spălare bronșică cu examinare citologică ulterioară a spălării.

În 1982, Kinsley și colab. au descris o metodă de bronhoscopie cu fibră optică cu iradiere ultravioletă simultană a mucoasei bronșice. Metoda se bazează pe faptul că celulele canceroase bronhogene au capacitatea de a acumula selectiv un derivat de hematoporfirină în comparație cu țesuturile sănătoase și apoi de a emite fluorescență în razele ultraviolete. Atunci când se utilizează această tehnică, bronhoscopul cu fibră optică este echipat cu o sursă specială de iradiere ultravioletă, un ghid de lumină, un filtru și un amplificator de imagine focalizat.

În unele cazuri, în timpul bronhoscopiei, se efectuează o biopsie prin puncție transbronșică a unui ganglion limfatic suspectat de metastaze.

Examenul citologic al sputei

Este necesar să se testeze sputa pentru celulele canceroase de cel puțin 5 ori. Celulele canceroase pot fi detectate în spută la 50-85% dintre pacienții cu cancer pulmonar central și la 30-60% dintre pacienții cu cancer pulmonar periferic.

Examenul citologic al revărsatului pleural

Apariția pleureziei exudative în cancerul pulmonar indică un proces tumoral avansat. În acest caz, lichidul pleural are adesea un caracter hemoragic, iar celulele tumorale sunt detectate în timpul examenului citologic.

Biopsie cu ac fin a ganglionilor limfatici periferici palpabili

Ganglionii limfatici periferici palpabili (cervicali, axilari etc.) indică metastaze ale cancerului pulmonar. Biopsia prin puncție a acestor ganglioni limfatici confirmă metastazele cancerului la 60-70% dintre pacienți.

Metode de diagnostic imunologic

Metodele imunologice de diagnosticare a cancerului nu au primit încă o aplicare clinică largă. Cu toate acestea, conform datelor din literatura de specialitate, în diagnosticul complex al cancerului pulmonar, detectarea markerilor tumorali în sânge poate avea o anumită valoare diagnostică: antigenul canceros-embrionar, antigenul polipeptidic tisular, acizii sialici legați de lipide. Este necesar să se țină cont de nespecificitatea acestor markeri tumorali, aceștia putând fi detectați în sânge în cazul cancerului altor organe (ficat, stomac etc.).

Puncție transtoracică

Puncția transtoracică se efectuează sub controlul televiziunii cu raze X și este principala metodă de verificare a diagnosticului de cancer periferic, confirmând diagnosticul în 65-70% din cazuri.

Apendicita acută

Necesitatea diagnosticului diferențial al apendicitei acute și pneumoniei apare atunci când aceasta este localizată în lobul inferior al plămânului drept. Acest lucru se observă mai des la copii. Pneumonia lobului inferior drept este adesea însoțită de durere și tensiune musculară în jumătatea dreaptă a abdomenului, inclusiv în regiunea iliacă dreaptă.

Principalele diferențe diagnostice diferențiale între pneumonia lobului inferior drept și apendicita acută sunt următoarele:

• în pneumonie, durerea în regiunea iliacă dreaptă nu crește atunci când se mișcă mâna mai adânc în timpul palpării abdomenului; în apendicita acută, durerea crește brusc, iar tensiunea din mușchii abdominali crește și ea;
• în cazul pneumoniei, durerea crește odată cu respirația, în cazul apendicitei acute această legătură nu este tipică sau este slab exprimată; totuși, în cazul tusei, durerea abdominală crește atât în cazul pneumoniei, cât și în cazul apendicitei acute;
• în apendicita acută, temperatura în rect este semnificativ mai mare decât temperatura din regiunea axilară (diferența depășește GS), în pneumonia acută nu există un astfel de model;
• Percuția și auscultația atentă, examinarea cu raze X a plămânilor relevă simptome de pneumonie acută în lobul inferior al plămânului drept, care servește drept criteriu principal pentru diagnosticul diferențial.

Edem pulmonar cardiogen

Necesitatea diagnosticului diferențial al pneumoniei și edemului pulmonar cardiogen („plămân congestiv”) se explică prin prezența unor simptome similare: tuse cu spută (uneori cu sânge), dificultăți de respirație, crepitații și raluri fine cu bule în părțile inferioare ale plămânilor. Următoarele circumstanțe servesc drept diferențe diagnostice diferențiale:

• prezența simptomelor de boli cardiace decompensate (defecte cardiace, cardioscleroză post-infarct, hipertensiune arterială severă, miocardită difuză, pericardită exudativă etc.) la pacienții cu „plămâni congestivi”;
• cu „plămâni congestivi”, de regulă, se detectează o creștere a dimensiunii inimii, se detectează mai des fibrilația atrială, se observă episoade de astm cardiac și edem pulmonar (tabloul clinic al acestor afecțiuni este descris în capitolul „Insuficiență circulatorie acută”);
• Edemul pulmonar apare aproape întotdeauna ca un proces bilateral; în timpul auscultării plămânilor, se aud crepitații și raluri fine, cu bule, în părțile inferioare ale ambilor plămâni;
• Modificările radiografice ale plămânilor în timpul congestiei depind de gradul de expresie al procesului de congestie. În stadiul de edem interstițial, se evidențiază o creștere și o deformare a modelului pulmonar, datorită umbrelor proiecțiilor longitudinale ale vaselor mici supraumplute. Odată cu progresia ulterioară a congestiei și umplerea alveolelor cu transudat, apare o întunecare bilaterală (adesea rotunjită) fără limite clare, în principal în zonele mediale ale câmpurilor mijlociu și inferior. În cazul congestiei semnificativ pronunțate, se determină o creștere a rădăcinilor plămânilor - acestea capătă forma unui fluture;
• Congestia pulmonară se dezvoltă, de regulă, pe fondul altor manifestări clinice ale insuficienței circulatorii (edem periferic pronunțat, ascită, ficat dureros mărit);
• în absența pneumoniei concomitente, congestia pulmonară nu este însoțită de semne pronunțate de laborator de inflamație;
• modificările radiografiei de natură congestivă sunt reduse semnificativ și pot chiar dispărea complet după tratamentul cu succes al insuficienței cardiace;
• Uneori, în sputa pacienților cu congestie pulmonară se găsesc celule epiteliale alveolare, a căror protoplasmă conține un exces de granule fagocitate ale derivatului de hemoglobină - hemosiderină.

Semnele de mai sus permit diferențierea pneumoniei de congestia pulmonară. Cu toate acestea, trebuie luat în considerare faptul că pneumonia se poate dezvolta pe fondul congestiei pulmonare. În acest caz, radiologic, o înnegrire asimetrică este detectată cel mai adesea în lobul inferior al plămânului drept și apar semne de laborator ale unui proces inflamator.

Pneumonită în vasculita sistemică și bolile difuze ale țesutului conjunctiv

În vasculita sistemică și bolile difuze ale țesutului conjunctiv, se pot observa înnegrire focală în părțile inferioare ale plămânilor sau peribronșic, infiltrare perivasculară și un model pulmonar crescut. În diagnosticul diferențial cu pneumonia, trebuie acordată atenție manifestărilor clinice caracteristice vasculitei sistemice și bolilor sistemice ale țesutului conjunctiv (sistemicitatea leziunii, sindromul articular, de obicei implicarea rinichilor în procesul patologic, erupții cutanate eritematoase, hemoragice etc.), manifestărilor de laborator corespunzătoare, ineficacității terapiei antibacteriene și efectului pozitiv al tratamentului cu glucocorticosteroizi.

Diagnostic etiologic

În prezent, problema diagnosticării etiologice la timp și cu succes a devenit extrem de urgentă. Diagnosticul etiologic precis este cheia tratamentului corect și cu succes al pneumoniei.

Principalele metode de stabilire a diagnosticului etiologic al pneumoniei sunt:

• O analiză amănunțită a caracteristicilor clinice, radiologice și de laborator ale pneumoniei, în funcție de etiologia acesteia.
• Examinarea microbiologică a sputei, uneori lavaj bronșic, revărsat pleural cu evaluarea cantitativă a conținutului de microfloră. Sputa trebuie colectată într-un recipient steril după clătirea prealabilă a cavității bucale. Pentru a crește eficacitatea studiului, este recomandabil să se prelucreze mai întâi sputa folosind metoda Mulder. Pentru a face acest lucru, se ia o bucată purulentă de spută și se spală bine într-o soluție izotonică sterilă de clorură de sodiu, secvențial, în trei plăci Petri, timp de 1 minut în fiecare. Acest lucru ajută la îndepărtarea mucusului de pe suprafața nodulului de spută care conține microflora tractului respirator superior și a cavității bucale. Este recomandabil să se ia cel puțin trei noduli din diferite părți ale sputei. După aceasta, sputa este semănată pe medii biologice elective. Se numără și numărul de corpuri microbiene din 1 ml de spută.

Agenții cauzatori ai pneumoniei la acest pacient sunt considerați a fi acele microorganisme izolate din spută în cantitate de 1.000.000 sau mai multe corpuri microbiene în 1 ml.

Simultan cu însămânțarea sputei pe medii biologice elective, se efectuează frotiuri de spută cu bacterioscopie ulterioară. Un frotiu este colorat folosind metoda Romanovsky-Giemsa pentru analiza citologică (se determină tipul și numărul de leucocite, prezența epiteliului bronșic, alveolar, eritrocitelor, celulelor atipice etc.). Al doilea frotiu este colorat folosind Gram și se evaluează abundența microflorei, prezența microorganismelor gram-pozitive și gram-negative, localizarea lor intra- sau extracelulară. Dar mai întâi, este necesar să se stabilească dacă preparatele aparțin sputei și nu mucoasei orale. Criteriile pentru ca preparatele colorate cu Gram să aparțină sputei sunt:

• numărul de celule epiteliale, a căror sursă principală este orofaringele, este mai mic de 10 la numărul total de celule numărate;
• predominanța leucocitelor neutrofile asupra celulelor epiteliale;
• prevalența microorganismelor de un anumit tip morfologic. Bacterioscopia frotiurilor de spută colorate cu Gram permite presupunerea provizorie a agentului cauzal al pneumoniei. Astfel, dacă se detectează diplococi gram-pozitivi, ar trebui să ne gândim la pneumococi; lanțurile de coci gram-pozitivi sunt caracteristice streptococilor, grupurile de coci gram-pozitivi - pentru stafilococi; bastonașe scurte gram-negative - pentru Haemophilus influenzae; în plus, microorganismele gram-negative includ Moraxella, Neisseria, Klebsiella, Escherichia coli.

Studii imunologice. Metodele imunologice care permit verificarea agentului cauzator al pneumoniei includ detectarea agenților bacterieni folosind seruri imune în reacția de contra-imunoelectroforeză; determinarea titrurilor de anticorpi specifici (folosind imunotest enzimatic, reacție de hemaglutinare indirectă, reacție de fixare a complementului). Rolul determinării anticorpilor specifici din serul sanguin este deosebit de important atunci când se utilizează metoda serului pereche (o creștere semnificativă a titrului de anticorpi în timpul unui studiu repetat după 10-14 zile comparativ cu titrurile obținute la debutul bolii).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]