Diagnosticarea cu raze X a bolilor glandelor salivare

Glandele salivare mari (parotidă, submandibulară, sublinguală) au o structură tubular-alveolară complexă: sunt alcătuite din parenchim și canale de ordinul al patrulea (respectiv interlobare, interlobulare, intralobulare, intercalare, striate).

Glanda parotidă. Creșterea și formarea ei au loc până la vârsta de 2 ani. Dimensiunea glandei la un adult: verticală 4-6 cm, sagitală 3-5 cm, transversală 2-3,8 cm. Lungimea canalului parotidian (Stenon) este de 40-70 mm, diametrul 3-5 mm. În majoritatea cazurilor, canalul are o direcție ascendentă (oblic din spate spre față și în sus), uneori - descendentă, mai rar forma sa este dreaptă, geniculată, arcuită sau bifurcată. Forma glandei este neregulat piramidală, trapezoidală, uneori în formă de semilună, triunghiulară sau ovală.

Pentru examinarea glandei parotide, se fac radiografii în proiecțiile fronto-nazală și laterală. În proiecția fronto-nazală, ramurile glandei sunt proiectate spre exterior din maxilarul inferior, iar în proiecția laterală, acestea sunt suprapuse peste ramura maxilarului inferior și fosa retromandibulară. Părăsind glanda la nivelul marginii anterioare a ramurii, canalul se deschide în vestibulul cavității bucale, corespunzător coroanei celui de-al doilea molar superior. Pe radiografiile fronto-nazale, se observă o scurtare a proiecției canalului. Cele mai optime condiții pentru studierea canalului sunt create pe ortopantomografii.

Glanda salivară submandibulară are o formă rotundă-aplatizată, ovoidă sau eliptică, lungimea sa fiind de 3-4,5 cm, lățimea de 1,5-2,5 cm, grosimea de 1,2-2 cm. Canalul excretor submandibular principal (Wharton) are o lungime de 40-60 mm, o lățime de 2-3 mm, la gură până la 1 mm; de regulă, este drept, mai rar arcuit, se deschide pe ambele părți ale frenul limbii.

Dimensiunile glandei salivare sublinguale sunt de 3,5 x 1,5 cm. Canalul excretor sublingual (Bartholin) are 20 mm lungime, 3-4 mm lățime și se deschide pe ambele părți ale frenulului limbii.

Din cauza caracteristicilor anatomice (canalul îngust se deschide în mai multe locuri în pliul sublingual sau în canalul submandibular), nu este posibilă efectuarea sialografiei glandei sublinguale.

Modificările involutive ale glandelor salivare mari se manifestă printr-o scădere a dimensiunii glandelor, apare alungirea și îngustarea lumenului canalelor, acestea dobândesc un aspect segmentar, asemănător mărgelei.

În funcție de etiologie și patogeneză, se disting următoarele boli ale glandelor salivare:

1. inflamator;
2. sialoză reactivă-distrofică;
3. traumatic;
4. tumorală și asemănătoare tumorii.

Simptomele inflamației glandelor salivare se manifestă sub forma unor boli inflamatorii ale canalului glandei salivare și se numesc „sialodochită”, parenchimul glandei - „sialadenită”. Infecția parenchimului glandelor salivare are loc prin canalele din cavitatea bucală sau pe cale hematogenă.

Inflamația acută a glandelor salivare este o contraindicație relativă pentru sialografie, deoarece infecția retrogradă este posibilă atunci când se administrează un agent de contrast. Diagnosticul se stabilește pe baza tabloului clinic al rezultatelor studiilor serologice și citologice ale salivei.

Simptomele cronice nespecifice ale inflamației glandelor salivare sunt împărțite în interstițiale și parenchimatoase.

În funcție de severitatea modificărilor glandei, pe sialograme se disting trei etape ale procesului: inițială, exprimată clinic și tardivă.

Metodele de examinare radiologică includ radiografia fără contrast în diverse proiecții, sialografia, pneumosubmandibulografia, tomografia computerizată și combinațiile acestora.

Sialoadenita parenchimatoasă cronică afectează în principal glandele parotide. În aceste cazuri, se observă infiltrarea limfohistiocitară a stromei, iar pe alocuri se observă dezolarea canalelor în combinație cu expansiunea chistică a acestora.

În stadiul inițial, sialograma relevă acumulări rotunjite de substanță de contrast cu un diametru de 1-2 mm pe fondul parenchimului și canalelor neschimbate.

În stadiul clinic exprimat, canalele ordinelor II-IV sunt brusc îngustate, contururile lor sunt netede și clare; glanda este mărită, densitatea parenchimului este redusă, apare un număr mare de cavități cu un diametru de 2-3 mm.

În stadiul avansat, în parenchim apar abcese și cicatrici. În cavitățile abceselor sunt vizibile acumulări multiple de substanță de contrast de diferite dimensiuni și forme (în mare parte rotunde și ovale) (diametrul acestora este de la 1 la 10 mm). Canalele de ordinul IV și V sunt îngustate pe sialogramă și lipsesc în unele zone. Substanța de contrast uleioasă este reținută în cavități până la 5-7 luni.

Sialoadenita interstițială cronică se caracterizează prin proliferarea stromală, hialinizare cu înlocuirea și compresia parenchimului și a canalelor de către țesut fibros. Glandele parotide sunt afectate predominant, iar glandele submandibulare sunt mai rar afectate.

În stadiul inițial al procesului, se observă îngustarea canalelor ordinelor HIV-V și o anumită neuniformitate a imaginii parenchimului glandei.

În stadiul clinic exprimat, canalele ordinelor II-IV sunt semnificativ îngustate, densitatea parenchimului este redusă, glanda este mărită, contururile canalelor sunt netede și clare.

În stadiul avansat, toate canalele, inclusiv cea principală, sunt îngustate, contururile lor sunt neuniforme, iar în unele zone nu contrastează.

Diagnosticul sialadenitei cronice specifice (în tuberculoză, actinomicoză, sifilis) se stabilește ținând cont de studiile serologice și histologice (detectarea drusenelor în actinomicoză, a micobacteriilor în tuberculoză). La pacienții cu tuberculoză, detectarea calcificărilor în glandă pe o radiografie are o mare importanță diagnostică. Pe o sialogramă se detectează mai multe cavități umplute cu substanță de contrast.

Sialodohită cronică. Canalele glandelor parotide sunt afectate predominant.

În stadiul inițial, sialograma arată că principalul canal excretor este dilatat neuniform sau neschimbat, iar canalele de ordinul I-II, uneori II-IV, sunt dilatate. Secțiunile dilatate ale canalelor alternează cu cele neschimbate (aspect de rozariu).

În stadiul clinic manifestat, lumenul canalelor este semnificativ dilatat, contururile lor sunt neuniforme, dar clare. Zonele de dilatare alternează cu zone de îngustare.

În stadiul avansat, sialograma prezintă zone alternante de dilatare și îngustare a canalelor; uneori, traiectul canalelor este întrerupt.

Litiaza salivariană (sialolitiaza) este o inflamație cronică a glandei salivare, în care se formează concrețiuni (calculi salivari) în canale. Cel mai adesea este afectată glanda submandibulară, mai rar glanda parotidă și foarte rar glanda sublinguală. Litiaza salivariană reprezintă aproximativ 50% din toate cazurile de boli ale glandelor salivare.

Unul sau mai mulți calculi sunt localizați în principal în locurile de îndoire ale canalului principal, masa lor fluctuând de la câteva fracțiuni de gram la câteva zeci de grame. Aceștia sunt localizați în glanda salivară submandibulară.

Diagnosticul se stabilește după o radiografie sau o ecografie. Calculii pot fi localizați în canalul excretor principal sau în canalele de ordinul I-III (aceștia sunt de obicei numiți „calculi glandulari”). În majoritatea cazurilor, calculii sunt calcificați și se determină pe radiografie ca umbre dense clar definite, de formă rotundă sau neregulată ovală. Intensitatea umbrei este variabilă, determinată de compoziția chimică și dimensiunea calculilor. Pentru a diagnostica calculii în canalul Wharton al glandei salivare submandibulare, se utilizează o radiografie intraorală a planșeului gurii în mușcătură, iar dacă se suspectează „calculi glandulari”, se utilizează o radiografie a maxilarului inferior în proiecția laterală. La radiografia glandei salivare parotide, se fac radiografii ale maxilarului inferior în proiecția laterală și imagini în proiecția fronto-nazală.

Sialografia cu preparate solubile în apă este de o importanță deosebită în scopul detectării calculilor necalcificați (radionegativi) și evaluării modificărilor glandei salivare. Pe sialografii, calculii arată ca un defect de umplere. Uneori sunt înveliți, îmbibați într-o substanță de contrast și devin vizibili pe imagine.

În stadiul inițial, sialograma arată expansiunea tuturor canalelor situate în spatele calculului (stadiul de retenție a salivei).

În stadiul clinic exprimat, zonele de expansiune și îngustare a canalelor alternează.

În stadiul avansat, ca urmare a exacerbărilor repetate, apar modificări cicatriciale, care duc la formarea defectelor de umplere. Contururile canalelor glandulare sunt neuniforme.

Radiografiile dezvăluie pietre cu dimensiunea de 2 mm sau mai mult; pietrele situate în glandă sunt mai vizibile.

Grupul proceselor reactive-distrofice include boala Sjögren și boala Mikulicz.

Boala și sindromul Sjögren. Boala se manifestă ca o atrofie progresivă a parenchimului glandelor salivare cu dezvoltarea țesutului conjunctiv fibros și infiltrarea limfoidă.

În stadiul inițial al bolii, nu există modificări ale sialogramelor. Ulterior, apar extravazații datorită creșterii permeabilității pereților canalului. În stadiile avansate, apar cavități rotunde și ovale cu un diametru de până la 1 mm, canalele de ordinele III-V sunt neumplute. Pe măsură ce boala progresează, cavitățile se măresc, contururile lor devin neclare, canalele nu sunt umplute, canalul principal este dilatat. În general, tabloul sialografic este același ca în sialadenita parenchimatoasă cronică.

Boala Mikulicz. Boala este însoțită de infiltrare limfoidă sau dezvoltare de țesut de granulație pe fondul unui proces inflamator cronic.

Pe sialogramă, canalul principal al glandei salivare este îngustat. Țesutul limfoid, care comprimă canalele la porțile lobulilor, face imposibilă umplerea celor mai mici canale cu substanță de contrast.

Formațiuni benigne și maligne ale glandelor salivare. Pe sialogramele tumorilor maligne, din cauza creșterii lor infiltrative, limita dintre țesutul normal și tumoră este neclară, iar în tumoră este vizibil un defect de umplere. În tumorile benigne, se determină un defect de umplere cu contururi clare. Umplerea canalelor în părțile periferice ale tumorii ne permite să presupunem natura benignă a procesului. Capacitățile de diagnostic sunt extinse prin combinarea sialografiei cu tomografia computerizată.

Dacă se suspectează o tumoră malignă, sialografia se efectuează de preferință folosind agenți de contrast hidrosolubili, care sunt eliberați și absorbiți mai rapid decât cei pe bază de ulei. Acest lucru este important, deoarece unii pacienți sunt planificați să urmeze radioterapie în viitor.

Diagnosticul ecografic al bolilor glandelor salivare. Metoda permite diagnosticarea sialadenitei în diferite stadii ale dezvoltării sale, diferențiind-o de limfadenita ganglionilor limfatici intraglandulari.

Pietrele sunt clar vizibile pe ecograme, indiferent de gradul lor de mineralizare.

În cazul neoplasmelor glandelor salivare, devine posibilă clarificarea localizării și prevalenței acestora.