Diagnosticul colangiocarcinomului

Biochimia serică este compatibilă cu icterul colestatic. Nivelurile de bilirubină, fosfatază alcalină și GGT pot fi foarte ridicate. Variațiile acestora pot reflecta obstrucție incompletă sau afectarea inițială a unui singur canal hepatic.

Anticorpii antimitocondriali nu sunt detectați în ser, nivelul de a-FP nu este crescut.

Fecalele sunt decolorate, grase și conțin adesea sânge ocult. Nu există glucozurie.

Anemia este mai pronunțată decât în carcinomul ampular, dar nu se datorează pierderii de sânge; motivele pentru aceasta sunt neclare. Numărul de leucocite din sânge este la limita superioară a normalului, cu un procent crescut de leucocite polimorfonucleare.

Biopsia hepatică relevă semne de obstrucție a căilor biliare mari. Nu se poate obține țesut tumoral. Malignitatea procesului este foarte dificil de confirmat histologic.

Este important să se efectueze examinarea citologică a țesuturilor din zona stricturii căilor biliare. Cel mai bine este să se efectueze o biopsie cu periuță în timpul intervențiilor endoscopice sau percutanate sau o biopsie prin puncție sub control ecografic sau radiologic. Celulele tumorale sunt detectate în 60-70% din cazuri. Examinarea bilei aspirate direct în timpul colangiografiei are o importanță mult mai mică.

În unele cazuri, nivelul markerului tumoral CA19/9 crește în cazul colangiocarcinomului, dar există raportări despre niveluri ridicate ale acestui marker și în bolile benigne, ceea ce reduce semnificația sa pentru studiile de screening. Determinarea simultană a CA19/9 și a antigenului carcinoembrionar poate fi mai precisă.

Scanare

Ecografia este deosebit de importantă, deoarece permite detectarea dilatării canalelor intrahepatice. Tumora poate fi detectată în 40% din cazuri. Ecografia (în timp real, în combinație cu examinarea Doppler) detectează cu precizie afectarea tumorii venei porte, atât ocluzia, cât și infiltrarea peretelui, dar este mai puțin potrivită pentru detectarea afectării arterei hepatice. Ecografia intraductală endoscopică rămâne o metodă experimentală, dar poate oferi informații importante despre răspândirea tumorii în interiorul și în jurul canalului biliar.

Tomografia computerizată (CT) evidențiază dilatarea căilor biliare intrahepatice, dar tumora, a cărei densitate nu diferă de densitatea ficatului, este mai dificil de vizualizat. CT permite identificarea atrofiei lobare și a poziției relative a lobului caudat și a tumorii în zona porții hepatice. Metoda modernă de CT spiralat cu reconstrucție computerizată permite determinarea cu precizie a relațiilor anatomice dintre vasele și căile biliare din porta hepatică.

RMN-ul poate detecta carcinoamele intrahepatice (colangiocelulare) mai mari, dar în tumorile extrahepatice RMN-ul nu are niciun avantaj suplimentar față de ecografie sau CT. Unele centre efectuează colangiografie prin rezonanță magnetică cu reconstrucție a căii biliare (și a pancreasului), care poate fi un instrument de diagnostic foarte valoros.

Colangiografie

Colangiografia endoscopică sau percutanată sau o combinație a ambelor au o mare valoare diagnostică și trebuie efectuată la toți pacienții cu semne clinice de colestază și semne de dilatare a căilor biliare intrahepatice detectate prin ecografie sau tomografie computerizată.

Tumora poate fi detectată prin examen citologic sau biopsie transpapilară cu forceps în timpul ERCP.

Colangiografia retrogradă endoscopică relevă un canal biliar comun și o vezică biliară normale, precum și o obstrucție în regiunea porții hepatice.

Colangiografie percutanată. Obstrucția apare ca o ruptură bruscă a canalului sau ca un mamelon. Căile biliare intrahepatice sunt dilatate în toate cazurile. Dacă obstrucția se dezvoltă doar în canalul hepatic drept sau stâng, poate fi necesară puncția ambelor canale pentru localizarea precisă a acestuia.

Angiografie

Angiografia digitală cu substrcție poate vizualiza artera hepatică și vena portă, precum și ramurile lor intrahepatice. Această metodă rămâne de mare importanță pentru evaluarea preoperatorie a rezecabilității tumorii.

Odată cu creșterea icterei colestatice, cel mai probabil diagnostic clinic este carcinomul periampular. În plus, sunt posibile icterul indus medicamentos, colangita sclerozantă primară și ciroza biliară primară. Deși o astfel de evoluție nu este tipică pentru colangiocarcinom, ea ar trebui exclusă într-o căutare diagnostică sistematică. Datele din anamneză și examenul obiectiv sunt de obicei de puțin ajutor în diagnostic.

Prima etapă a examinării colestazei este ecografia. În colangiocarcinom, se detectează dilatarea căilor biliare intrahepatice. Canalul biliar comun poate fi neschimbat, modificările pot fi discutabile sau este posibilă dilatarea canalului sub tumora extrahepatică. Pentru a stabili nivelul și parametrii stricturii, se efectuează colangiografie percutanată sau endoscopică, examen citologic și biopsie.

Uneori, pacienții cu colestază sunt trimiși la intervenție chirurgicală fără colangiografie, deoarece cauza obstrucției, carcinomul pancreatic sau calculii, este determinată prin alte tehnici imagistice. Dacă canalul biliar comun este normal, palparea zonei porta hepatis nu relevă anomalii, iar colangiograma (fără umplerea căilor biliare intrahepatice) este normală, diagnosticul este discutabil. Masa din zona porta hepatis este prea mare și prea mică pentru a fi detectată. Semnele precum un ficat verde mărit și o vezică biliară colapsată trebuie luate în considerare.

Dacă examinarea ecografică a unui pacient cu colestază nu evidențiază dilatarea căilor biliare, trebuie luate în considerare alte cauze posibile ale colestezei, inclusiv icterul indus medicamentos (antecedente) și ciroza biliară primară (anticorpi antimitocondriali). Examinarea histologică a țesutului hepatic este utilă. Dacă se suspectează colangita sclerozantă primară, colangiografia este pilonul principal al diagnosticului. La toți pacienții cu colestază fără dilatarea căilor biliare, la care diagnosticul este neclar, trebuie efectuată ERCP.

Scanarea și colangiografia pot diagnostica strictura căii biliare cauzată de colangiocarcinom. În cazurile de leziuni ale hilusului, diagnosticul diferențial se face între metastazele ganglionare limfatice, carcinomul ductului cistic și carcinomul pancreatic periampular, luând în considerare istoricul medical și alte constatări imagistice.

Stadializarea tumorii

Dacă starea pacientului permite intervenția chirurgicală, trebuie evaluate rezecabilitatea și dimensiunea tumorii. Trebuie identificate metastazele, care sunt de obicei tardive.

Leziunile secțiunilor inferioare și mijlocii ale canalului biliar comun sunt de obicei supuse rezecției, deși trebuie efectuate angiografie și venografie pentru a exclude invazia vasculară.

Colangiocarcinomul portal hepatic, mai frecvent, este mai problematic. Dacă colangiografia arată afectarea canalelor hepatice de ordinul doi ale ambilor lobi ai ficatului (tipul IV) sau angiografia arată extinderea tumorii în jurul trunchiului principal al venei porte sau al arterei hepatice, tumora este inoperabilă. În aceste cazuri, este indicată intervenția paliativă.

Dacă tumora este limitată la bifurcația canalului biliar, afectează doar un lob al ficatului sau comprimă o ramură a venei porte sau a arterei hepatice de aceeași parte, rezecția este posibilă. Sunt necesare studii imagistice preoperatorii pentru a determina dacă ficatul va rămâne viabil după rezecție. Segmentul hepatic rămas trebuie să aibă un canal suficient de mare pentru a putea fi anastomozat cu intestinul, o ramură intactă a venei porte și artera hepatică. În timpul intervenției chirurgicale, se efectuează ecografii și examinări suplimentare pentru a exclude afectarea ganglionilor limfatici.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]