Diagnosticul acalaziei cardiace

Acalazia cardiei este suspectată atunci când pacienții prezintă plângeri tipice de dificultăți la înghițire combinate cu durere în spatele sternului după masă, regurgitare, accese frecvente de sughiț, eructații și pierdere în greutate.

Examinarea trebuie să includă o radiografie a esofagului cu o suspensie de sulfat de bariu, fibroesofagogastroduodenoscopie (FEGDS), manometrie esofagiană și electrocardiografie (ECG). Această combinație de metode de diagnostic ne permite să stabilim prezența acalaziei cardiei și să excludem bolile cu un tablou clinic similar.

O interogatorie amănunțită a pacientului este necesară în special pentru a identifica simptomele tipice acalaziei cardiei.

• Depinde apariția dificultăților de înghițire de consistența alimentelor (solidă, lichidă)? Dificultatea de a înghiți doar alimente solide este de obicei asociată cu modificări structurale ale esofagului (strictură peptică, cancer etc.), în timp ce apariția disfagiei la înghițirea atât a alimentelor solide, cât și a celor lichide este mai tipică pentru acalazia cardiei.
• Crește dificultatea la înghițire atunci când se beau băuturi reci sau carbogazoase?
• Ce tehnici folosește pacientul pentru a facilita înghițirea, cum ar fi mâncatul în picioare.
• Sunt dureri în piept asociate cu alimentația sau efortul fizic (este necesar să se facă diferența între durerea esofagiană și cea coronariană).
• Pacientul regurgitează alimente care nu au gust acru (deoarece alimentele din acalazie sunt reținute în esofag într-un mediu alcalin).
• Pacientul se trezește din cauza unei tuse asociate cu regurgitare și există urme de mâncare pe pernă dimineața (simptomul „pernei ude”?).
• Cât de repede progresează pierderea în greutate? Cât de severe sunt sughițurile și eructațiile pacientului?

Următoarele aspecte sunt deosebit de importante în timpul examenului:

• Depistarea pierderii în greutate.
• Depistarea respirației stridore din cauza prezenței unui corp străin de origine esofagiană în tractul respirator superior.
• Identificarea semnelor de pneumonie prin aspirație.
• Examinarea ganglionilor limfatici cervicali, supraclaviculari și periombilicali pentru detectarea la timp a posibilelor focare metastatice de cancer esofagian, care se manifestă și ca disfagie.
• Palparea atentă a ficatului - și pentru detectarea metastazelor.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Indicații pentru consultarea altor specialiști

Apare atunci când există dificultăți în diagnosticul diferențial. Se recomandă consultarea următorilor specialiști:

• cardiolog - dacă se suspectează cardiopatie ischemică (BII):
• un oncolog - dacă se identifică o cauză organică a disfagiei; un psihiatru - dacă se suspectează o cauză neurogenă a disfagiei (anorexie).

Diagnosticul de laborator al acalaziei cardiace

Metode de examinare recomandate:

• analiză generală de sânge cu determinarea conținutului de reticulocite;
• coagulogramă;
• nivelul creatininei serice;
• nivelul albuminei serice;
• analiză generală de urină.

Diagnosticul instrumental al acalaziei cardiei

Metode obligatorii de examinare:

• Examinarea cu radiograf cu substanță de contrast a esofagului și stomacului cu suspensie de sulfat de bariu - la pacienții cu disfagie și suspiciune de acalazie a cardiei.

Semne ale acalaziei cardiace:

• Lumenul esofagian dilatat.
• Absența bulelor de gaz în stomac.
• Eliberarea întârziată a substanței de contrast din esofag.
• Îngustarea esofagului terminal („flacăra lumânării”).
• Absența contracțiilor peristaltice normale ale peretelui esofagian.
• În timpul examinării, este necesar să se asigure absența unei hernii a deschiderii esofagiene a diafragmei, a stricturilor fixe ale esofagului și a formațiunilor tumorale.

Sensibilitatea metodei de detectare a acalaziei cardiei este de 58-95%, specificitatea este de 95%.

FEGDS pentru a exclude pseudoahalazia (îngustarea esofagului cauzată de diverse motive, cum ar fi adenocarcinomul părții cardiace a esofagului) și modificările patologice ale membranei mucoase a tractului gastrointestinal superior.

Semne endoscopice ale acalaziei:

• Lumenul esofagian dilatat.
• Prezența maselor alimentare în esofag.
• Îngustarea deschiderii cardiace a esofagului și deschiderea sa minimă atunci când aerul este pompat în esofag, însă, când vârful endoscopului este trecut prin această deschidere, rezistența percepută este mică (dacă rezistența percepută este destul de semnificativă, atunci există o probabilitate mare de îngustare a originii tumorale).
• Absența herniei hiatale și a esofagului Barrett.

Sensibilitatea FEGDS pentru detectarea acalaziei este mai mică decât cea a examinării cu substanță de contrast cu raze X - 29-70%, specificitatea este aceeași - 95%. Pentru a detecta stenoza esofagiană de origine organică, sensibilitatea FEGDS ar trebui să fie de 76-100%.

Studii recomandate:

Studiul funcției motorii a esofagului - manometria esofagiană.

Semne caracteristice ale acalaziei cardiei:

• absența creșterii progresive a presiunii în esofag în conformitate cu contracțiile peristaltice ale esofagului;
• absența sau relaxarea incompletă a sfincterului esofagian inferior în momentul înghițirii;
• creșterea presiunii în sfincterul esofagian inferior;
• creșterea presiunii intraesofagiene între mișcările de deglutiție.

Sensibilitatea manometriei esofagiene pentru detectarea acalaziei este de 80-95%, specificitatea este de 95%.

ECG (de preferință în timpul unui atac de durere în piept) pentru a exclude o posibilă boală coronariană.

Ulterior, se efectuează o examinare cu raze X a toracelui, esofagului și stomacului și se efectuează un studiu al funcției motorii a esofagului (manometrie esofagiană) în dinamică.

Metode instrumentale suplimentare de cercetare sunt utilizate pentru a identifica patologia organelor adiacente sau atunci când este necesar să se efectueze un diagnostic diferențial:

• examinarea cu ultrasunete a organelor abdominale;
• scintigrafie esofagiană;
• tomografie computerizată a organelor toracice.

Diagnosticul diferențial al acalaziei cardiei

Diagnosticul diferențial se efectuează cu următoarele boli.

Stenoza esofagiană cauzată de leziunea tumorală a sfincterului esofagian inferior: manifestările clinice sunt similare cu cele ale acalaziei reale, dar o examinare atentă poate releva limfadenopatie, hepatomegalie și o masă palpabilă în cavitatea abdominală. FEGDS este necesară în special pentru diagnosticul diferențial.

Boala de reflux gastroesofagian. Principalele simptome sunt arsurile la stomac (arsură în spatele sternului) și regurgitația conținutului gastric acid. Disfagia este un simptom mai puțin frecvent cauzat de complicații sub formă de strictură peptică sau tulburări de peristaltism esofagian. Dificultatea la înghițire este mai tipică atunci când înghițirea alimentelor solide/alimentele lichide trece bine. Lumenul esofagului nu este dilatat. În poziție verticală, contrastul din esofag nu se păstrează, spre deosebire de acalazia cardiei. FGDS poate dezvălui eroziuni sau modificări tipice esofagului Barrett.

Cardiopatie ischiocardică. Conform caracteristicilor clinice, durerea este imposibil de distins de cea din acalazia cardiei (în special în cazurile în care durerea anginoasă este provocată de ingestia de alimente), dar disfagia nu este tipică pentru angină. Diferențierea este complicată și de faptul că durerea din acalazia poate fi ameliorată și cu nitroglicerină. Este necesară efectuarea unui ECG și, dacă există vreo îndoială cu privire la diagnostic, a unui examen complet pentru a identifica ischemia miocardică.

Membrane esofagiene congenitale, stricturi, inclusiv cele cauzate de tumori: disfagia este caracteristică, în principal la consumul de alimente solide; în unele cazuri, apar vărsături și regurgitare a conținutului esofagian reținut.

Anorexie neurogenă. Posibila disfagie neurogenă este de obicei însoțită de vărsături (ale conținutului gastric) și pierdere în greutate.

Alte boli: spasm esofagian, leziuni esofagiene în sclerodermie, sarcină, boala Chagas, amiloidoză, sindrom Down, boala Parkinson, sindrom Allgrove.

[ 8 ]