Diagnosticul radiologic al osteocondrozei

În ultimii ani, rolul examinării cu raze X în osteocondroza coloanei vertebrale a crescut semnificativ. Aceasta este întreprinsă în primul rând pentru a clarifica posibilitatea unor efecte secundare ale modificărilor segmentului vertebral asupra măduvei spinării, rădăcinilor și vaselor, precum și pentru a exclude modificările osoase primare și leziunile de diverse etiologii (anomalii de dezvoltare, tumori etc.). În același timp, atunci când se analizează datele radiografice, apar adesea anumite dificultăți în interpretarea lor corectă, în corelarea specifică a naturii și nivelului constatărilor radiografice cu manifestările clinice. Există în principal două motive pentru aceasta. În primul rând, modificările aparatului osos-ligamentos al discului discului intervertebral spinal, care apar ca urmare a degenerării discului intervertebral, devin adesea disponibile pentru controlul radiografic mai târziu decât apariția semnelor clinice. În al doilea rând, modificările degenerative-distrofice ale coloanei vertebrale, care sunt clar definite pe imaginile radiografice, sunt departe de a fi întotdeauna însoțite de patologia clinică corespunzătoare sau apar cu manifestări clinice minime. În acest sens, semnele radiologice ale osteocondrozei, care provoacă anumite tulburări neurologice sau vasculare, au o importanță decisivă.

La analiza radiografiilor, trebuie luată în considerare în primul rând localizarea celei mai mari manifestări a osteocondrozei la nivelul coloanei vertebrale. De exemplu, dacă semnele radiografice ale osteocondrozei sunt determinate doar pe suprafețele anterioare sau anterolaterale ale corpurilor vertebrale, nu trebuie să se aștepte niciun efect asupra formațiunilor nervoase. Dimpotrivă, dacă sunt prezente modificări în părțile posterioare și posterolaterale ale coloanei vertebrale, pot apărea simptome clinice.

În coloana toracică, datorită prezenței cifozei fiziologice și a distribuției asociate a solicitărilor de forță, formarea osteofitelor are loc, de regulă, în părțile anterolaterale ale coloanei vertebrale și nu provoacă sindromul durerii.

Lordoza pronunțată la nivelul coloanei cervicale și lombare, cu o sarcină predominantă pe secțiunile posterioare ale discurilor intervertebrale, duce la proeminențe mai frecvente ale acestora din urmă în direcțiile posterioare și posterolaterale, cu formarea ulterioară a herniilor și osteofitelor posterioare și posterolaterale, care provoacă adesea una sau alta dintre simptomele clinice.

Trebuie menționat că radiografiile coloanei cervicale trebuie să arate în mod necesar zona bazei craniului și a primelor două vertebre toracice. În regiunea C7-TH _, detectarea coastelor cervicale și a proceselor transverse hipertrofiate ale corpurilor vertebrale are adesea semnificație clinică.

Radiografiile coloanei lombare ar trebui să includă sacrul, articulațiile iliosacrale și aripile iliace.

Cursul și direcția examinării radiografice a pacientului depind de tabloul clinic. Este necesar doar să subliniem importanța efectuării radiografiilor într-o serie de cazuri cu pacientul în picioare și așezat, ceea ce permite efectuarea examinării sub stres fiziologic.

Următoarele semne se evidențiază pe radiografia laterală.

Îngustarea spațiului intervertebral dintre vertebre, indicând o scădere a înălțimii discului intervertebral ca urmare a dezintegrării, resorbției sau extrudării maselor sale degenerate.

ATENȚIE! O îngustare pronunțată a spațiului intervertebral este un simptom tardiv al osteocondrozei.

Semnificația clinică a scăderii înălțimii spațiului intervertebral, chiar și fără prezența herniilor posterolaterale sau a osteofitelor, poate fi datorată deplasării proceselor articulare oblice ale articulației spinării, astfel încât procesele vertebrei subiacente sunt presate în deschiderile intervertebrale, care se îngustează atât în dimensiunea craniocaudală, cât și în cea oblică. Este posibilă și o ușoară deplasare a corpurilor vertebrale adiacente unul față de celălalt. Aceasta este adesea însoțită de dezvoltarea unor modificări degenerative-distrofice la nivelul articulațiilor mici - spondiloartroză și modificări reactive ale ligamentului galben cu efecte secundare asupra măduvei spinării.

• În cazurile severe de osteocondroză, apare scleroza țesutului osos subcondral, care se evidențiază pe radiografii ca scleroză marginală a corpurilor vertebrale. Acest simptom radiologic al osteocondrozei nu are o semnificație clinică independentă și poate fi doar o indicație a prezenței unui proces degenerativ-distrofic.
• Herniile cartilaginoase ale corpurilor vertebrale (ganglionii Schmorl) nu au nici ele semnificație clinică. Acestea se dezvoltă adesea la nivelul coloanei toracice și lombare în timpul procesului de îmbătrânire și sunt rareori observate la nivelul coloanei cervicale.
• De importanță clinică este detectarea osteofitelor posterioare sau posterolaterale, care sunt adesea cauza compresiei măduvei spinării sau a rădăcinii, în special la nivel cervical, unde îngustimea relativă a canalului spinal și a foramenelor intervertebrale înseamnă că până și un osteofit mic sau o proeminență discală dorsală poate afecta măduva spinării sau rădăcinile. S-a stabilit clar că, la nivelul coloanei cervicale, cauza compresiei sunt mai des osteofitele posterioare și posterolaterale decât herniile de disc intervertebral. La nivel lombar, compresia rădăcinilor cauda equina se datorează mai des proeminenței discale posterioare sau prolapsului. Se știe că canalul spinal este mai lat aici decât la nivelul coloanei cervicale și, sub influența unor încărcături grele, un disc intervertebral degenerat are aparent un potențial mai mare de prolaps posterior rapid.
• De asemenea, se detectează osteofite anterioare, fiind vizibilă și reacția ligamentului longitudinal anterior sub forma calcificării sale.

Pe radiografiile frontale:

1. În coloana toracică și lombară, osteofitele pot fi detectate și pe suprafețele laterale ale corpurilor vertebrale, adesea multiple. Semnificația clinică a primelor este minimă și indică doar prezența unui proces degenerativ la acest nivel. Raportul dintre osteofitele laterale și părțile anterioare ale corpului vertebral reduce brusc semnificația lor clinică (NS Kosinskaya);
2. În coloana cervicală, cel mai adesea se detectează artroza neovertebrală, care este unul dintre semnele timpurii ale osteocondrozei, fiind adesea determinată în stadiile inițiale, când doar o examinare radiografică funcțională confirmă prezența modificărilor discurilor intervertebrale. Acest lucru se datorează creșterii încărcării asupra acestora în zona articulațiilor Lușkei. Manifestările radiologice ale artrozei neovertebrale afectează adesea și artera vertebrală și nervul vertebral.

• De o anumită semnificație clinică este detectarea deplasării corpurilor vertebrale, care poate afecta măduva spinării și rădăcinile chiar și în absența osteofitelor sau herniilor posterolaterale. Trebuie reținut faptul că deplasarea vertebrelor în regiunea lombară poate apărea și în absența osteocondrozei cu anomalii în dezvoltarea vertebrelor, modificări ale staticii etc. Mai mult, osteocondroza coloanei vertebrale se poate dezvolta adesea secundar.
• Netezirea lordozei la nivelul coloanei cervicale și lombare la vârsta mijlocie și înaintată, în special îndreptarea acesteia la nivelul segmentelor individuale, este un simptom precoce al osteocondrozei.
• Cifoza angulară a coloanei cervicale sau lombare în poziția fiziologică a pacientului este întotdeauna o indicație a prezenței patologiei discului intervertebral.
• Artroza articulațiilor mici ale coloanei vertebrale (spondiloartroza) este cel mai adesea detectată la același nivel cu modificările degenerative-distrofice ale discurilor intervertebrale. În același timp, nu există nicio coincidență în gradul de afectare a articulațiilor și discurilor intervertebrale (IL Tager); uneori, cu osteocondroză pronunțată, simptomele spondiloartrozei sunt mici, adesea absente
  și invers.

Spondiloartroza se caracterizează prin modificări ale formei osteofitelor nou formate, îngustarea spațiului articular, creșterea lungimii acestuia, prezența sclerozei stratului osos subcondral. Neoartroza cu baza arcadelor, adesea formează noduri Pommer sub formă de mici defecte în plăcile terminale cu contururi clare și o reacție sclerotică în jur.

Semnificația clinică a spondiloartrozei constă în faptul că aproape întotdeauna provoacă modificări reactive ale ligamentului galben, îngustarea canalului spinal cu efect asupra măduvei spinării. Modificările proceselor articulare ale vertebrelor determină, de asemenea, o scădere a dimensiunii anteroposterior a deschiderilor intervertebrale cu efect asupra rădăcinilor nervoase; osteofitele formate în timpul spondiloartrozei le pot afecta direct. Acestea din urmă pot afecta și arterele vertebrale.

• Foramenul intervertebral în osteocondroză poate fi îngustat datorită convergenței corpurilor vertebrale, osteofitelor posterolaterale, osteofitelor în artroza neovertebrală la nivelul coloanei cervicale și spondiloartrozei. În coloana lombară, foramenul intervertebral este adesea îngustat de o hernie de disc posterolaterală. Îngustarea foramenului intervertebral la nivelul coloanei cervicale direct de o hernie de disc este un fenomen rar, deoarece avansarea sa este împiedicată de ligamentele articulațiilor neovertebrale.

Caracteristicile tipice în imaginea radiografică a spondilozei deformante sunt următoarele:

1. Sistemicitatea leziunii - osteofitele se dezvoltă pe mai multe vertebre (pot fi detectate pe radiografiile faciale). Osteofitele mari care se dezvoltă doar într-o singură vertebră indică împotriva unei origini pur degenerative și statico-degenerative a deformării și sunt mai frecvente în spondiloza posttraumatică.
2. Dezordine și neuniformitate a leziunii. În spondiloza deformantă, osteofitele de pe diferite vertebre au dimensiuni diferite.
3. Leziuni ale ambelor jumătăți (caudale și craniene) ale vertebrelor. Osteofitele se dezvoltă atât spre discul cranian, cât și spre cel caudal. Această caracteristică este adesea detectată pe radiografii doar în ambele proiecții (directă și laterală).
4. Fuziunea vertebrelor în spondiloza deformantă se dezvoltă ca urmare a fuziunii osteofitelor. Această fuziune are loc asimetric și nu neapărat la nivelul discului. Adesea, două „ciocuri” care cresc unul spre celălalt formează un fel de articulație (nonartroză a osteofitelor), pe care se dezvoltă pe rând osteofite secundare.
5. Discurile (spațiile intervertebrale) în formele „pure” de spondiloză deformantă, fără combinație cu osteocondroză, nu sunt îngustate. Dimpotrivă, proiectional, spațiile intervertebrale par chiar oarecum lărgite și au un aspect distinct exprimat de lentile biconvexe. Acest lucru se explică prin faptul că corpurile vertebrale sunt mărite în diametru și întinse în zona „unghiurilor” radiografice datorită creșterilor osoase.
6. Corpurile vertebrale în spondiloza deformantă nu sunt de obicei porotice. Absența osteoporozei se explică parțial prin faptul că coloana vertebrală este, cum ar spune, închisă într-un „acoperiș” de osificări și, de asemenea, prin faptul că funcția coloanei vertebrale este păstrată până la dezvoltarea fuziunii osteofitelor.

Variațiile structurii coloanei vertebrale ar trebui să includă în primul rând abateri cantitative. Cu toate acestea, numărul total de vertebre la om variază doar în limite mici și în principal în zona sacrului și coccisului. Așa-numitele secțiuni de tranziție sunt cele mai susceptibile la astfel de variații: craniocervicală, cervicotoracică, toraco-lombară și lombosacrală.

În acest caz, apar astfel de modificări de formă (în principal ale arcurilor și proceselor acestora) care dau ultimei vertebre cervicale forma unei vertebre toracice (dezvoltarea coastelor cervicale). În mod similar, ultima vertebră toracică poate avea doar coaste rudimentare, nu mult diferite de procesele transverse ale primei vertebre lombare, sau prima vertebră lombară poate avea un rudiment de coastă. În regiunea lombosacrală de tranziție se poate observa transformarea parțială sau completă a ultimei vertebre în funcție de tipul sacral sau a primei sacrale în funcție de tipul lombar. Pentru astfel de variante se folosesc următorii termeni: dorsalizare, sacralizare și lumbarizare.

Coaste cervicale. Se știe că aproape 7% dintre oameni au un anumit tip de coaste cervicale, de obicei la a 7-a vertebră cervicală și mai des bilaterale decât unilaterale. Se observă, deși destul de rar, că coastele cervicale se dezvoltă pe mai multe vertebre cervicale.

Regiunea lombosacrală. Dintre toate regiunile coloanei vertebrale, regiunea lombosacrală de tranziție este, fără îndoială, cea mai variabilă. Aici se observă variații în ceea ce privește numărul de vertebre (în loc de numărul normal de 5, se pot observa 4 și 6), forma proceselor transversale, în principal la nivelul vertebrelor lombare, partea posterioară a arcurilor vertebrale (variante nefuzionate și fuzionate ale vertebrelor L5 _și sacrale) și, în final, în ceea ce privește procesele articulare ale vertebrelor lombare și ale vertebrelor I sacrale.

În același timp, trebuie subliniat faptul că analiza anomaliilor și variantelor coloanei vertebrale pe radiografii trebuie să fie cuprinzătoare. De exemplu, este imposibil, după identificarea unei necondensări a arcului primei vertebre sacrale, să nu se acorde atenție stării corpurilor vertebrelor lombare, discurilor și proceselor arcurilor, în primul rând, deoarece variantele arcurilor sunt adesea însoțite de variante ale proceselor; în al doilea rând, deoarece, odată cu varianta arcului, pot fi detectate modificări precum, de exemplu, osteocondroza, artroza articulațiilor intervertebrale etc. Experiența arată că detectarea unor variante ușor de detectat, dar nesemnificative, duce la trecerea cu vederea a altor modificări dobândite dificil de detectat, dar clinic mai importante.

În cazul ischialgiei severe, recurente și rezistente la tratamentul convențional, în care examinarea radiografică indică sacralizare, spina bifida, spondilolisteză, osteofite sau modificări reumatice, nu trebuie să se concluzioneze că acestea sunt cauza ischialgiei. Herniile de disc intraspongice indică posibilitatea unei afecțiuni generale a discurilor intervertebrale.

Dintre toate aceste semne combinate, unele sunt aleatorii, în timp ce altele pot doar evidenția anomalii congenitale, indicând astfel locul cu cea mai mică rezistență a segmentului lombar al coloanei vertebrale.

O serie de autori (Lascasas, Pison, Junghans) și-au îndreptat toată atenția asupra unghiului format de vertebra L4, și, prin urmare, L5, cu sacrumul.

Unghiul sacrovertebral nu depășește 118°. Unghiul Junghans, determinat de axa mediană a corpurilor vertebrale L5-S1, este deschis la 143°, iar discul vertebral-sacral este deschis la 20°.

Limita cranio-cervicală. În zona regiunii craniocervicale tranziționale se observă mai multe tipuri de anomalii și variante, printre care: a) asimilarea atlasului și b) „manifestarea” atlasului.

În asimilare, prima vertebră cervicală fuzionează cu osul occipital în zona ambelor mase laterale sau a uneia. Fuziunea arcurilor atlasului poate fi observată și în cazul maselor laterale parțial libere. Odată cu asimilarea, formațiunile de fisuri se găsesc adesea în arcul posterior al atlasului și foarte rar în arcul anterior (VA Dyachenko). Condiția opusă este „manifestarea atlasului”, adică apariția unor proeminențe neobișnuite de-a lungul marginilor foramenului occipital, asemănătoare unui atlas rudimentar. Această variantă nu are nicio semnificație practică.

Anomaliile și variantele proceselor articulare ale coloanei vertebrale se reduc în principal la următoarele puncte.

• Poziția variabilă a fațetei articulare în raport cu planul sagital al corpului este ceea ce Putti a numit „anomalii de tropism” ale fațetelor articulare. De exemplu, în mod normal, fațetele articulare ale vertebrelor lombare se află într-un plan apropiat de planul sagital, dar în cazul „anomaliilor de tropism” constatăm că fațetele de pe una sau ambele părți se află într-un plan mai frontal. Relația opusă se observă în articulațiile dintre L5 și S1, unde fațetele sunt situate în mod normal în planul frontal.

„Tropismul” se referă la o variantă morfologică a coloanei lombare în care planul articulației intervertebrale din dreapta este situat asimetric în raport cu planul articulației intervertebrale din stânga.

Fenomenele de tropism sunt cel mai adesea observate la nivelul coloanei lombosacrale. Articulațiile intervertebrale construite imperfect, cu traume suplimentare sau supraîncărcări statice ale coloanei vertebrale, pot servi drept loc pentru dezvoltarea artrozei deformante și pot provoca dureri la nivelul coloanei lombare.

• Rotația axei lungi a fațetei față de axa longitudinală a corpului.
• Anomalie în dimensiunea procesului articular sau numai a fațetei articulare.
• Articulație cuneiformă.
• O fisură transversală care împarte procesul în bază și vârf (nucleul accesoriu de osificare).
• Absența proceselor articulare.
• Spondiloză.
• Articulații hipoplazice ale vertebrei de tranziție cu sacrul. Trebuie menționat că toate anomaliile și variantele izolate descrise ale proceselor articulare ale SX se referă în principal la coloana lombară.

Granița sacrococcigiană tranzitorie

Sacrul este de obicei alcătuit din 5 vertebre, care conțin patru perechi de deschideri sacrale. La capătul inferior al sacrului există nișe specifice, care, odată cu apropierea corespunzătoare a primei vertebre coccigiene, formează a cincea pereche de deschideri; astfel, sacrul include o altă vertebră.

În majoritatea cazurilor, prima și a doua vertebră coccigiană sunt conectate printr-o articulație, iar prima vertebră coccigiană și ultima vertebră sacrală pot fi conectate prin os. Pe radiografii, este adesea posibil să se determine fuziunea osoasă dintre ultima vertebră sacrală și prima vertebră coccigiană.

Studiile cu raze X au permis identificarea următoarelor forme morfologice ale coccisului (IL Tager): a) perfectă; b) asimilată unilateral; c) asimilată bilateral.

Clasificarea clinică a deplasărilor vertebrale lombare

Tip de offset	Stabilitatea segmentului spinal	Sindromul neurologic de compresie	Tactici de tratament
O	Deplasare stabilă	Niciunul sau moderat	Tratament conservator
ÎN	Deplasare stabilă	Exprimat	Decompresia canalului spinal
CU	Prejudecată instabilă	Niciunul sau moderat	Stabilizare
D.	Prejudecată instabilă	Exprimat	Decompresie și stabilizare

Forma perfectă a coccisului este caracterizată în principal prin prezența unei prime vertebre coccigiene separate, cu coarne și procese transversale, și a altor vertebre separate, care scad în dimensiuni. În acest caz, ultimele vertebre pot fi deformate și fuzionate între ele.

Asimilare unilaterală - când prima vertebră coccigiană a luat forma unei vertebre sacrale doar pe o parte, doar pe o parte este fuzionată cu sacrul cu formarea celei de-a cincea deschideri sacrale pe partea fuziunii. Se observă diverse grade de fuziune: fie fuziune osoasă completă cu închiderea osoasă completă a deschiderii sacrale și cu formarea părților laterale ale vertebrei coccigiene, precum marginea inferioară a sacrului, fie părțile laterale ale vertebrei coccigiene sunt adiacente părții laterale a sacrului, dar sunt separate de un spațiu de câțiva milimetri, un spațiu liniar sau chiar o urmă de spațiu.

În cazul asimilării bilaterale, prima vertebră coccigiană trece complet în sacrum, formând a cincea pereche de orificii sacrale. Coccisul, în acest caz, este format dintr-una sau două vertebre sub formă de fragmente ovale. În aceste cazuri, se observă și diferite grade de asimilare: odată cu fuziunea osoasă completă, există forme de coccis cu părți laterale ale primei vertebre coccigiene încă necomplet fuzionate cu sacrumul, separate printr-un spațiu îngust sau chiar de urma acestuia.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Deplasarea vertebrelor

Spondilolisteza a fost studiată clinic, radiologic și experimental de G.I. Turner (1926). Se știe că deplasarea unei vertebre nu poate avea loc fără perturbarea fixării acesteia în discul intervertebral. În esență, fiecare caz de deplasare trebuie considerat ca o „slăbiciune” a discului, iar spondilolisteza - ca o „boală a discului intervertebral”. Se disting trei grade de spondilolisteză:

• Gradul I - vertebra deplasată a alunecat moderat înainte, expunere parțială a suprafeței primei vertebre sacrale;
• Gradul II - expunere semnificativă a suprafeței superioare a sacrului, a 5-a vertebră este puternic înclinată înainte;
• Gradul 3 - întreaga fațetă superioară a sacrului este expusă;
• Gradul IV - vertebra este deplasată în pelvis.

De la apariția primelor studii asupra spondilolistezei, s-au făcut numeroase încercări de sistematizare a acesteia. Cea mai utilizată clasificare a fost cea a lui Meyerding (1932), care a distins 4 grade de deplasare vertebrală pe baza spondilografiei. Deplasarea până la partea j a vertebrei corespundea gradului I, de la j la S - la gradul II, de la S la s - la gradul III și de la s și mai departe - la gradul IV. Junge și Kuhl (1956) au propus adăugarea gradului V la clasificarea lui Meyerding - deplasarea completă a vertebrei față de cea subiacentă. Newman, Wiltse, Macnab (1976) au propus o clasificare bazată pe factorul etiopatogenetic (spondilolisteză patologică traumatică degenerativă spondilolitică displazică).

Clasificarea clinică a spondilolistezei propusă de VV Dotsenko și colab. (2002) poate servi ca o completare la clasificările radiologice și etiopatogenetice existente.

Decalaj stabil:

• lumbago este absent sau nu este constant;
• activitatea pacientului este ușor redusă sau normală;
• nu este nevoie să luați analgezice;
• pacientul nu necesită imobilizare externă;
• nu există semne radiografice de instabilitate.

Tendință instabilă:

• lumbago constant;
• activitatea pacientului este redusă;
• dependență severă de droguri;
• necesitatea imobilizării externe;
• semne radiografice de instabilitate.

Sindrom neurologic de compresie (moderat):

• sindrom radicular intermitent ce poate fi supus unui tratament conservator;
• nu există semne de „pierdere” a funcției radiculare;
• activitatea pacientului este normală sau ușor redusă.

Sindromul neurologic de compresie (pronunțat):

• radiculopatie persistentă la nivelul vertebrei deplasate, care nu se pretează la tratament conservator;
• sindromul crescând de „pierdere” a funcției rădăcinii sau rădăcinilor;
• activitatea pacientului este redusă.

Spondiloliza este o lacună în arcul vertebral între procesele articulare și nu la joncțiunea arcului cu corpul vertebral, așa cum interpretează greșit unii autori (în mod normal, până la vârsta de 8 ani, există un strat cartilaginos între corpurile și arcurile vertebrelor). Lacunele spondilolitice sunt situate, așa cum arată observațiile lui V. A. Dyachenko, chiar sub fațeta articulară a procesului articular superior și au cel mai adesea o direcție transversal-oblică - din interior și de sus, spre exterior și în jos. În alte cazuri, lacuna traversează arcul transversal, sub baza procesului articular superior și fațeta acestuia. Suprafețele lacunelor au o formă triunghiulară, în formă de ureche; sunt netede, fără spini, suprafețele lacunelor sunt de obicei simetrice, bilaterale.

Spondiloliza este detectată în majoritatea cazurilor la o singură vertebră, rareori la două și este detectată în practica radiologică la pacienții cu vârsta cuprinsă între 20 și 30 de ani.

Spondilolisteza în combinație cu spondiloliza apare la bărbați de 5-6 ori mai des decât la femei și este de obicei detectată după vârsta de 30 de ani.

În cazul unor grade pronunțate de deplasare, diagnosticul de spondilolisteză de gradul I se pune pe baza unui examen clinic: trunchiul este scurtat în regiunea lombară, coastele sunt apropiate de crestele iliace, procesul spinos al celei de-a 5-a vertebre lombare este palpat deasupra sacrului, deasupra căruia se determină o depresiune profundă. În același timp, sacrul menține o poziție verticală. Pliurile transversale ale pielii (în special la femei) atârnă peste abdomen și în regiunea lombară. Se determină tensiunea mușchilor lungi. În prezența unei lordoze lombare crescute, trunchiul este ușor înclinat înapoi. Conform lui V. D. Chaklin, cele mai severe forme de spondilolisteză sunt însoțite și de scolioză.

În cazurile severe de spondilolisteză, examenul clinic evidențiază adesea o talie scurtată, cu pliuri transversale în regiunea lombară, deasupra crestelor iliace. Această scurtare nu se datorează deplasării vertebrelor, ci mai degrabă îndreptării pelvisului, aducând crestele iliace mai aproape de coastele inferioare.

Adesea, în cazul spondilolistezei, se detectează o scădere a mobilității coloanei vertebrale în regiunea lombară inferioară, ceea ce se explică atât prin pierderea segmentului mobil al coloanei vertebrale din cauza deteriorării discului intervertebral, cât și prin contractura mușchilor regiunii lombare.

Din punct de vedere neurologic, plângerile pacienților se reduc la dureri în regiunea lombară, manifestate sub formă de radiculită lombară (lumbago) sau lumboschialgie. Durerea apare uneori brusc după suprasolicitare sau mișcări bruște.

Pseudospondilolisteza se observă în marea majoritate a cazurilor la femeile obeze în vârstă și mult mai rar la bărbați (10:1). Deplasarea vertebrei este moderată. De regulă, vertebra lombară a IV-a este deplasată spre a V. În timpul examenului clinic, se observă o hiperlordoză accentuată și tensiunea mușchilor lombari.

ATENȚIE! Pe baza datelor clinice, fără o examinare cu raze X, diagnosticul acestui tip de spondilolisteză este practic imposibil, așa cum, de altfel, este imposibil și în cazul spondilolistezei în grade ușoare.

În prezent, se face o distincție între:

• spondilolisteză fixă (funcțională), adică o astfel de deplasare anterioară a vertebrei, care este „fixată” prin prezența unui spațiu spondilolitic în combinație cu osteocondroza sau, în absența spondilolizei, printr-o alungire a părții interarticulare a arcului în combinație cu osteocondroza;
• spondilolisteza fixă sau nefixă, care este osteocondroza coloanei vertebrale în combinație cu artroza deformantă locală a perechii articulare corespunzătoare acestui disc;
• deplasare funcțională datorată prezenței osteocondrozei, dar fără deformare radiologic sesizabilă a arcului și a articulațiilor sale.

Deplasarea posterioară a vertebrelor este cunoscută sub diferite denumiri - retrospondilolisteză, retropoziție. Majoritatea specialiștilor consideră boala degenerativă de disc drept cauza deplasării posterioare a vertebrelor. Etiologia traumatică și inflamatorie a deplasării nu este exclusă.

În mecanismul deplasărilor posterioare, Brocher atribuie rolul principal tracțiunii posterioare semnificative din partea ligamentelor galbene și a puternicului extensor al spatelui, care sunt antagoniști ai ligamentului longitudinal anterior.

Nu există semne obiective în timpul examenului clinic care ar permite detectarea deplasării posterioare a vertebrelor. Doar examinarea cu raze X permite un diagnostic final. Detaliile acestor deplasări nu sunt dezvăluite în imaginile din proiecția posterioară; pentru aceasta, sunt absolut necesare imagini laterale, unde se determină la nivelul deplasării o încălcare în trepte a liniei trasate prin contururile dorsale ale vertebrelor.

Spre deosebire de „pseudospondilolisteza”, artroza articulațiilor arcurilor nu se detectează la deplasările posterioare. Deplasările posterioare ale vertebrelor reprezintă o formă severă de deplasări patologice și dau cel mai mare procent de invaliditate.

Deplasările posterioare sunt cel mai adesea localizate în zona vertebrelor lombare II-III. Radiografia funcțională este de un ajutor neprețuit, permițând documentarea obiectivă nu numai a prezenței deplasării posterioare, ci și a gradului de „laxitate” în PDS-ul spinal corespunzător.

În consecință, la fel ca în cazul deplasărilor anterioare, deplasările posterioare pot apărea la orice nivel al coloanei lombare, dar raporturile dintre statica coloanei vertebrale și nivelul deplasărilor posterioare sunt opuse celor din „pseudospondilolisteză”. Astfel, în cazul hiperlordozei, vertebrele lombare inferioare sunt deplasate înainte, iar vertebrele lombare superioare sunt deplasate înapoi; în cazul hipolordozei, raporturile sunt inversate. Acest lucru ne permite să concluzionăm că nivelul deplasării vertebrale și direcția deplasării (înainte sau înapoi) depind în întregime de statica coloanei vertebrale toracolombrare.

Un studiu al radiografiilor arată că deplasarea posterioară a vertebrelor are loc în zona de tranziție a cifolordozei: aici punctul cu cea mai mare încărcare verticală îl reprezintă secțiunile posterioare ale discurilor, în care apar modificări degenerative (osteocondroză) din cauza compresiei prelungite. Dar, deoarece discurile și vertebrele din zona de tranziție sunt situate astfel încât secțiunile lor ventrale sunt mai sus decât cele dorsale, atunci, în mod firesc, alunecarea vertebrelor la acest nivel poate avea loc doar posterior. Acest lucru se aplică atât hiperlordozei, cât și hipolordozei.

Din punctul de vedere al mecanismului de alunecare, trebuie menționat și faptul că procesele articulare, datorită poziției lor la un anumit unghi față de spate, nu pot rezista deplasării posterioare a vertebrei, ceea ce este amplificat și mai mult de tracțiunea constantă pe care o experimentează vertebră din partea ligamentelor galbene în timpul mișcărilor de extensie.

Atunci când se evaluează prezența deplasării posterioare, trebuie luată în considerare posibilitatea așa-numitei retropoziții false. În astfel de cazuri, vorbim despre o creștere a dimensiunii anteroposterior a vertebrei în raport cu cea subiacentă. O astfel de creștere poate fi observată pe rând ca fiind adevărată (de exemplu, după consolidarea unei fracturi prin compresie, cu boala Paget, hemangiom etc.) sau falsă - din cauza osteofitelor marginale posterioare.

ATENȚIE! Retropozițiile false pot provoca un sindrom neurologic pronunțat, deoarece sunt întotdeauna însoțite de modificări degenerative ale discului.

Observațiile clinice și radiologice ne permit să distingem încă două grupe de deplasări vertebrale: deplasări în scară și deplasări combinate.

În cazul spondilolistezei scalene, două (posibil mai multe) vertebre sunt deplasate simultan într-o singură direcție - înainte sau înapoi.

Deplasările combinate sunt caracterizate prin deplasarea simultană a două vertebre în direcții opuse.

Diagnosticul osteocondrozei se pune pe baza prezenței mai multor semne radiografice menționate mai sus. În clinică, pentru o evaluare completă a modificărilor radiografice identificate, este recomandabil să se utilizeze următoarele criterii.

Criterii care reflectă tulburări ale funcției de amortizare a discului: îngustarea spațiului intervertebral, compactarea plăcilor terminale ale corpurilor vertebrale, prezența excrescențelor anterioare sau posterioare (osteofite), înclinarea corpurilor vertebrale în zona părții anterioare a marginii marginale, calcificarea inelului fibros, dezvoltarea artrozei și neoartrozei. Pentru coloana cervicală, un semn foarte patognomonic al osteocondrozei este o modificare a proceselor uncinate, deformarea acestora, formarea artrozei neovertebrale.

Criterii care reflectă afectarea funcției motorii a segmentului vertebral, care sunt cel mai clar relevate și specificate în timpul testelor funcționale: mobilitate patologică sau imobilitate („blocare”) a unuia sau mai multor segmente. Semnele de fixare pe radiografii sunt îndreptarea curburilor fiziologice sau cifoza unghiulară locală, lordoza, scolioza, deplasarea proceselor spinoase și, în cazuri avansate - convergența proceselor transversale ale corpurilor vertebrale, „blocare” locală (simptom de „stâlp”), precum și zone de calcificare a discului de formă triunghiulară, orientat spre vârf în spațiul intervertebral. Semnele de imobilitate sunt adesea observate în combinație cu semne de hipermobilitate în PDS (pseudospondilolisteză, subluxație după Kovacs etc.).

Pentru a evalua stadiile și severitatea osteocondrozei, se poate recomanda clasificarea Zeker:

• Etapa 1 - modificări minore ale lordozei într-unul sau mai multe segmente;
• Etapa 2 - modificări moderate: îndreptarea lordozei, îngroșarea ușoară a discului, exostoze anterioare și posterioare moderat pronunțate sau deformarea proceselor uncinate din coloana cervicală;
• Etapa 3 - modificări pronunțate, adică aceleași, dar cu o îngustare semnificativă a deschiderilor intervertebrale;
• Etapa 4 - osteochondroză semnificativ pronunțată cu îngustarea deschiderilor intervertebrale și a canalului spinal, exostoze masive îndreptate înapoi - spre canalul spinal.

ATENȚIE! Simptomele clinice nu sunt întotdeauna cauzate de modificări osoase detectate radiologic la nivelul coloanei vertebrale.

În practica clinică a radiologilor, neurologilor, traumatologilor ortopezi, reumatologilor și altor specialiști care lucrează cu această categorie de pacienți, există adesea cazuri de discrepanță între simptomele radiologice ale leziunilor coloanei vertebrale și severitatea manifestărilor clinice.