Diagnosticarea piciorului diabetic

Diagnosticarea precoce a semnelor inițiale de afectare a sistemului nervos periferic, a sistemului vascular, a țesuturilor moi și a structurilor osoase ale extremităților inferioare are ca scop prevenirea amputărilor la pacienții cu diabet zaharat.

Pentru a efectua o căutare diagnostică inițială, un examen clinic general și un set minim de metode diagnostice instrumentale sunt adesea suficiente pentru a ajuta la determinarea stării inervației periferice și a fluxului sanguin arterial principal.

Metode obligatorii de examinare în ambulatoriu:

• colectarea plângerilor și a anamnezei;
• examinarea și palparea membrelor inferioare;
• determinarea sensibilității la durere, tactile, termice și vibrații;
• determinarea LPI;
• examinarea bacteriologică a exudatului plăgii și a țesuturilor ulcerative cu determinarea spectrului microbian și a sensibilității microorganismelor la agenții antibacterieni;
• analize sanguine clinice și biochimice generale;
• coagulogramă;
• Radiografie a piciorului în prezența unui defect ulcerativ, umflături, hiperemie.

Căutarea diagnostică ar trebui să înceapă cu clarificarea plângerilor pacientului și colectarea anamnezei. Este necesar să se acorde atenție unor astfel de plângeri precum durerea la nivelul picioarelor, natura acesteia și legătura acesteia cu activitatea fizică, senzația de frig a picioarelor și paresteziile, umflarea extremităților inferioare, manifestările subiective ale decompensării metabolismului carbohidraților, creșterea temperaturii corporale, prezența defectelor ulcerative și a deformărilor articulațiilor picioarelor și gleznei. La colectarea anamnezei, trebuie acordată o atenție deosebită duratei și naturii evoluției bolii de bază, prezenței defectelor ulcerative ale picioarelor și tibiei în trecut, posibilelor boli concomitente care afectează dezvoltarea sindromului piciorului diabetic. Istoricul familial al pacientului și condițiile de viață actuale sunt importante. Deja pe baza plângerilor și a anamnezei, este posibil să se formeze o primă impresie despre dacă pacientul prezintă risc de a dezvolta sindromul piciorului diabetic.

Cele mai frecvente afecțiuni asociate cu sindromul piciorului diabetic sunt:

• amorțeală a degetelor și picioarelor;
• durere (de obicei moderată, dar provoacă pacientului un sentiment de anxietate și frică);
• slăbiciune și oboseală la nivelul picioarelor;
• crampe în mușchii gambei;
• parestezie;
• schimbarea formei picioarelor.

Următoarea etapă a căutării diagnostice este examinarea membrelor inferioare ale pacientului într-o cameră bine luminată. Este necesar să se examineze nu numai suprafața dorsală, ci și cea plantară a picioarelor, spațiile interdigitale. Examinarea și palparea membrelor inferioare vor permite medicului să își formeze o idee despre prezența deformărilor și natura acestora, culoarea, turgescența și temperatura pielii, prezența defectelor ulcerative, dimensiunea acestora, localizarea și starea țesuturilor înconjurătoare, pulsația arterelor periferice.

Pentru a evalua severitatea pelineuropatiei distale, se examinează diferite tipuri de sensibilitate. În acest scop, se utilizează următoarele instrumente:

• pentru a evalua sensibilitatea tactilă - un monofilament cu o greutate de 10 g;
• pentru a evalua sensibilitatea la vibrații - o furcă de acordaj gradată;
• Pentru a evalua sensibilitatea la temperatură - două eprubete de sticlă umplute cu apă caldă și rece sau un cilindru fabricat din două materiale cu o diferență constantă de temperatură („tip-term”).

Absența pulsațiilor în arterele picioarelor în timpul palpării dictează necesitatea efectuării unui Doppler cu ultrasunete cu măsurarea ITB utilizând un dispozitiv Doppler portabil și un tensiometru. Manșeta manometrului se aplică pe treimea medie a tibiei. Senzorul Doppler este instalat în punctul de proiecție al arterei tibiale posterioare sau al arterei dorsale a piciorului. Tensiunea arterială sistolică se măsoară într-una dintre arterele enumerate. Apoi, folosind metoda standard, tensiunea arterială sistolică se măsoară în artera brahială. ITB se calculează ca raportul dintre tensiunea arterială sistolică în artera membrului inferior și tensiunea arterială sistolică în artera brahială. În mod normal, ITB este de 0,8-1. O scădere a acestui indicator sub 0,8 indică faptul că pacientul are o boală obliterantă a arterelor membrelor inferioare. O creștere a ITB la 1,2 și peste indică neuropatie diabetică severă și mediocalcinoză Monkeberg.

Evaluarea stării structurilor osoase ale piciorului și detectarea semnelor de osteoartropatie diabetică se bazează pe radiografia picioarelor și a articulațiilor gleznei. Pentru mai multe informații, radiografia picioarelor se efectuează în două proiecții: directă și laterală.

Metode obligatorii de examinare într-un spital specializat:

• colectarea plângerilor și a anamnezei;
• inspecția și palparea extremităților inferioare
• determinarea sensibilității la durere, tactile, termice și vibrații;
• determinarea LPI;
• examinarea bacteriologică a exudatului plăgii și a țesutului ulceros cu determinarea spectrului microbian și a sensibilității microorganismelor la agenții antibacterieni;
• determinarea dimensiunii și profunzimii defectului ulceros;
• scanare duplex a arterelor pentru a determina gradul și extinderea leziunilor ocluzive (atunci când se alege o metodă de reconstrucție vasculară - angiografie cu radiocontrast);
• determinarea transcutanată a saturației oxigenului tisular (oximetrie) pentru detectarea ischemiei și a severității acesteia;
• Radiografie, tomografie computerizată și/sau imagistică prin rezonanță magnetică (IRM) a structurilor osoase ale extremităților inferioare pentru a identifica semne de osteomielită, prezența unui proces infecțios profund în țesuturile piciorului;
• analize sanguine clinice și biochimice generale (spectru lipidic, proteine totale, albumină, creatinină, potasiu, fosfatază alcalină, calciu ionizat, izoenzimă osoasă fosfatază alcalină) pentru a determina severitatea procesului aterosclerotic, nefropatia diabetică, resorbția osoasă și osteosinteza;
• coagulogramă,
• evaluarea stării fundului de ochi.

Pentru a determina severitatea sindromului piciorului diabetic, este important să se evalueze pe deplin profunzimea defectului ulceros, prezența cariilor și starea țesuturilor înconjurătoare. Pentru a face acest lucru, este necesar să se măsoare aria și profunzimea ulcerului trofic, să se efectueze un studiu bacteriologic al secreției plăgii și al țesuturilor moi. Materialul pentru studiu nu trebuie prelevat de la suprafața defectului ulceros, ci din profunzimea țesuturilor afectate.

Pentru a efectua un studiu calificat, trebuie respectate cu atenție regulile de colectare și transport al materialelor.

Prezența leziunilor structurii osoase la pacienții cu diverse forme clinice de sindrom al piciorului diabetic determină relevanța efectuării unui examen care vizează verificarea genezei patologiei osoase și determinarea tacticii tratamentului acesteia. În acest scop, pe lângă radiografia tradițională, este posibilă efectuarea RMN-ului, CT-ului, osteoscintigrafiei.

Deformarea severă a piciorului la pacienții cu osteoartropatie diabetică duce la formarea unor zone atipice cu presiune excesivă pe suprafața plantară. Identificarea zonelor este de mare importanță pentru dezvoltarea de măsuri de prevenire a reapariției defectelor ulcerative. Metoda pedobarografiei computerizate permite selectarea corectă a dispozitivelor ortopedice și evaluarea eficacității utilizării acestora.

Diagnosticul diferențial al sindromului piciorului diabetic

Diagnosticul diferențial se efectuează de obicei între ulcerele ischemice și cele angiopatice. Ulcerele non-diabetice au o localizare atipică, neasociată cu zone de presiune excesivă pe picior. Pe lângă diabetul zaharat, neuroosteoartropatia apare în unele boli sistemice: sifilis terțiar, siringomielie, lepră.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]