Diagnosticul diferențial al exudatului și transudatului

Revărsatul pleural este o acumulare de lichid patologic în cavitatea pleurală din cauza proceselor inflamatorii din organele adiacente sau straturile pleurale sau din cauza unei perturbări a relației dintre presiunea coloid-osmotică a plasmei sanguine și presiunea hidrostatică din capilare.

Lichidul pleural de origine inflamatorie este un exudat. Lichidul acumulat din cauza încălcării relației dintre presiunea coloid-osmotică a plasmei sanguine și presiunea hidrostatică din capilare este un transudat.

După obținerea lichidului pleural, este necesar să se determine dacă revărsatul este un exudat sau un transudat, în funcție de culoare, transparență, densitate relativă, compoziție biochimică și citologică.

Diferențe diagnostice diferențiale între revărsatul pleural și transudat

Semne	Exudat	Transudat
Debutul bolii	Picant	Treptat
Prezența durerii în piept la debutul bolii	Tipic	Nu este tipic
Creșterea temperaturii corpului	Tipic	Nu este tipic
Prezența semnelor generale de laborator ale inflamației (VSH crescută, „sindrom de inflamație biochimică”*)	Caracteristic și foarte pronunțat	Nu sunt tipice, uneori pot fi prezente semne generale de laborator ale inflamației, dar, de regulă, acestea sunt slab exprimate.
Aspectul lichidului	Tulburat, nu chiar transparent, culoare galben-lămâie intensă (exudat seros și seros-fibrinos), adesea hemoragic, poate fi purulent, putred cu miros neplăcut	Lichid transparent, ușor gălbui, uneori incolor, inodor
Modificarea aspectului lichidului pleural după stat în picioare	Devine tulbure, cad fulgi de fibrină mai mult sau mai puțin abundenți. Exudatul seros-purulent este împărțit în două straturi (superior - seros, inferior - purulent). Revărsatul se coagulează în picioare.	Rămâne transparent, sedimentul nu se formează sau este foarte delicat (sub formă de nor), nu are tendința de a se coagula
Conținut de proteine	> 30 g/l	< 20 g/l
LDG	> 200 U/l sau > 1,6 g/l	< 200 U/l sau < 1,6 g/l
Proteine din lichidul pleural/proteine plasmatice	> 0,5	< 0,5
LDH în lichidul pleural/LDH plasmatic	> 0,6	< 0,6
Nivelul de glucoză	< 3,33 mmol/l	> 3,33 mmol/L
Densitatea lichidului pleural	> 1,018 kg/l	< 1,015 kg/l
Colesterolul din revărsat/colesterolul seric	> 0,3	< 0,3
Testul Rivalta**	Pozitiv	Negativ
Numărătoarea leucocitelor din lichidul pleural	> 1000 în 1 mm³	< 1000 în 1 mm³
Numărul de globule roșii din lichidul pleural	Variabilă	< 5000 în 1 mm³
Examinarea citologică a sedimentului de lichid pleural	Predomină leucocitoza neutrofilă	O cantitate mică de mezoteliu descuamat

Note:

* sindrom de inflamație biochimică - niveluri crescute de seromucoizi, fibrină, haptoglobină, acizi sialici în sânge - indicatori nespecifici ai procesului inflamator;

Testul Rivalta - un test pentru determinarea prezenței proteinelor în lichidul pleural: apa dintr-un cilindru de sticlă este acidificată cu 2-3 picături de acid acetic 80%, apoi lichidul pleural testat este picurat picătură cu picătură în soluția rezultată. Dacă este un exudat, atunci după fiecare picătură în apă se extrage un nor sub formă de fum de țigară; în cazul transudatului, această urmă lipsește.

După determinarea naturii revărsatului pleural (exudat sau transudat), este recomandabil să se ia în considerare cele mai frecvente cauze ale exudatului și transudatului, ceea ce facilitează într-o oarecare măsură diferențierea ulterioară a revărsatelor pleurale.

Natura exudatului este determinată nu numai de varietatea cauzelor, ci și de raportul dintre acumularea și resorbția efuziunii, durata existenței sale:

• revărsat moderat și resorbția sa bună - pleurezie fibrinoasă;
• exudatul depășește absorbția exudatului - pleurezie seroasă sau sero-fibrinoasă;
• infecția exudatului cu microfloră purulentă - pleurezie purulentă (empiem pleural);
• rata de resorbție depășește rata de exudare - formarea de aderențe în timpul resorbției;
• carcinomatoză, mezoteliom pleural, infarct pulmonar și traumatisme, pancreatită, diateză hemoragică, supradozaj de anticoagulante - revărsat hemoragic;
• predominanța proceselor alergice - exudat eozinofil;
• traumatisme ale canalului toracic datorate leziunilor tumorale sau tuberculoase - exudat chilos;
• curs cronic pe termen lung al pleureziei exudative, în special în tuberculoză - revărsat de colesterol.

Cauzele revărsatului pleural (SL Malanichev, GM Shilkin, 1998, cu modificările ulterioare)

Tipul de efuziune	Principalele motive	Cauze mai puțin frecvente
Transudat	Insuficiență cardiacă congestivă	Sindrom nefrotic (glomerulonefrită, amiloidoză renală etc.); ciroză hepatică; mixedem, dializă peritoneală
Exudatele infecțioase inflamatorii	Revărsat parapneumonic; tuberculoză; infecții bacteriene	Abces subfrenic; Abces intrahepatic; Infecție virală; Infecții fungice
Exudatele inflamatorii neinfecțioase	Embolie pulmonară	Boli sistemice ale țesutului conjunctiv; pancreatită (pleurită enzimatică); reacții adverse la medicamente; azbestoză; sindrom Dressler postinfarct; sindromul unghiei galbene*; uremie
Exudatele tumorale	Metastaze canceroase; leucemie	Mezoteliom; sindromul Meigs
Hemotorax	Traumatisme; metastaze canceroase; carcinomatoză pleurală	Spontană (din cauza tulburărilor de hemostază); ruptură a unui vas în aderențele pleurale cu pneumotorax spontan; ruptură a unui anevrism aortic în cavitatea pleurală
Chilotorax	Limfom; leziune a canalului toracic; carcinom	Limfangioleiomiomatoză

Note:

Sindromul „unghiilor galbene” este o hipoplazie congenitală a sistemului limfatic: caracterizată prin unghii îngălbenite, îngroșate și curbate, edem limfatic primar și, mai rar, pleurezie exudativă și bronșiectazie.

Sindromul Meigs - pleurezie și ascită în carcinomul ovarian.

Pleurezia tuberculoasă

Tuberculoza este o cauză frecventă a pleureziei exudative. Cel mai adesea, pleurezia tuberculoasă se dezvoltă pe fondul unei forme clinice de tuberculoză pulmonară (diseminată, focală, infiltrativă), bronhoadenitei sau complexului tuberculos primar. În cazuri rare, pleurezia exudativă tuberculoasă poate fi singura și principala formă de tuberculoză pulmonară. Conform lui A.G. Khomenko (1996), există trei tipuri principale de pleurezie tuberculoasă: tuberculoză alergică, perifocală și pleurală.

Pleurezie alergică

Este hiperergică. Se caracterizează prin următoarele caracteristici clinice:

• debut acut cu dureri în piept, temperatură corporală ridicată, acumulare rapidă de exudat, dificultăți severe de respirație;
• dinamică pozitivă rapidă (exudatul este absorbit în decurs de o lună, rareori mai mult);
• sensibilitate crescută la tuberculină, ceea ce determină un test pozitiv la tuberculină;
• eozinofilie în sângele periferic și o creștere semnificativă a VSH-ului;
• exudatul este predominant seros (în stadiile incipiente poate fi seros-hemoragic), conține un număr mare de limfocite, uneori eozinofile;
• adesea combinată cu alte manifestări cauzate de reactivitate hiperergică - poliartrită, eritem nodos;
• Absența Mycobacterium tuberculosis în revărsatul pleural.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Pleurezia perifocală

Un proces inflamator în foile pleurale în prezența tuberculozei pulmonare - focal, infiltrativ, cavernos. Pleurezia perifocală apare deosebit de ușor cu o localizare subpleurală a focarului de tuberculoză pulmonară. Caracteristicile pleureziei perifocale sunt:

• curs pe termen lung, adesea recurent, al pleureziei exudative;
• formarea unui număr mare de aderențe pleurale în timpul fazei de resorbție;
• natura seroasă a exudatului cu un număr mare de limfocite și un conținut ridicat de lizozim;
• absența micobacteriilor în exudat;
• prezența uneia dintre formele de leziuni pulmonare tuberculoase (focale, infiltrative, cavernoase), care este diagnosticată folosind o metodă de examinare cu raze X după o puncție pleurală preliminară și evacuarea exudatului;
• teste de tuberculină puternic pozitive.

Tuberculoza pleurei

Afectarea pleurală directă de către procesul tuberculos poate fi singura manifestare a tuberculozei sau poate fi combinată cu alte forme de tuberculoză pulmonară. Tuberculoza pleurală se caracterizează prin apariția mai multor focare mici pe foițele pleurale, dar sunt posibile și focare mari cu necroză cazeoasă. În plus, se dezvoltă o reacție inflamatorie exudativă a pleurei cu acumularea de revărsat în cavitatea pleurală.

Caracteristicile clinice ale tuberculozei pleurale:

• evoluție pe termen lung a bolii cu acumulare persistentă de revărsat;
• Exudatul poate fi seros cu un număr mare de limfocite și lizozim (cu dezvoltarea pleureziei datorită însămânțării pleurei și formării de focare multiple) sau neutrofile (cu necroză cazeoasă a focarelor individuale mari). În cazul leziunilor pleurale cazeoase extinse, exudatul devine seros-purulent sau purulent (cu leziuni foarte extinse) cu un număr mare de neutrofile;
• Mycobacterium tuberculosis se detectează în revărsatul pleural, atât prin microscopie, cât și prin însămânțarea exudatului.

În cazul necrozei cazeoase extinse a pleurei, dezintegrarea focarelor tuberculoase mari de pe pleură și blocarea mecanismelor de resorbție a exudatului, se poate dezvolta pleurezie tuberculoasă purulentă (empiem tuberculos). În acest caz, în tabloul clinic domină un sindrom de intoxicație foarte pronunțat: temperatura corpului crește până la 39 °C și peste; apar transpirații severe (transpirațiile abundente nocturne sunt deosebit de caracteristice); pacienții pierd în greutate. Caracteristice sunt dificultăți de respirație, slăbiciune semnificativă, durere în lateral, leucocitoză pronunțată în sângele periferic, VSH crescută, adesea limfopenie. Puncția pleurală relevă exudat purulent.

Empiema tuberculoasă a pleurei poate fi complicată prin formarea unei fistule bronhopleurale sau toracice.

În diagnosticarea pleureziei tuberculoase, următoarele sunt de mare importanță: datele anamnezice (prezența tuberculozei pulmonare sau a altei localizări la pacient sau la rude apropiate), detectarea Mycobacterium tuberculosis în exudat, detectarea formelor extrapleurale de tuberculoză, rezultatele specifice ale biopsiei pleurale și datele toracoscopiei. Semnele caracteristice ale tuberculozei pleurale la toracoscopie sunt tuberculii asemănători meiului pe pleura parietală, zone extinse de cazeoză și o tendință pronunțată de a forma aderențe pleurale.

Pleurezia exudativă parapneumonică

Pneumoniile bacteriene sunt complicate de pleurezie exudativă la 40% dintre pacienți, virale și micoplasmatice - în 20% din cazuri. Pneumoniile streptococice și stafilococice sunt deosebit de des complicate de dezvoltarea pleureziei exudative.

Principalele caracteristici ale pleureziei exudative parapneumonice sunt:

• debut acut cu dureri toracice severe (înainte de apariția revărsatului), temperatură corporală ridicată;
• predominanța revărsaturilor pe partea dreaptă;
• frecvență semnificativ mai mare a revărsaturilor bilaterale comparativ cu pleurezia exudativă tuberculoasă;
• dezvoltarea pleureziei exudative pe fondul pneumoniei diagnosticate și al unui focar pneumonic determinat radiologic în parenchimul pulmonar;
• frecvență mare a exudatelor purulente cu un număr mare de neutrofile, însă, cu terapie antibacteriană precoce și adecvată, exudatul poate fi predominant limfocitar. La unii pacienți este posibil exudatul hemoragic, în cazuri izolate - revărsat eozinofil sau de colesterol;
• leucocitoză semnificativă în sângele periferic și o creștere a VSH-ului cu peste 50 mm h (mai des decât în cazul altor etiologii ale pleureziei);
• debut rapid al unui efect pozitiv sub influența unei terapii antibacteriene adecvate;
• detectarea agentului patogen în revărsat (prin însămânțarea exudatului pe anumite medii nutritive), natura micoplasmatică a pleureziei exudative este confirmată de creșterea titrurilor de anticorpi împotriva antigenelor micoplasmatice din sânge.

Pleurezie exudativă de etiologie fungică

Revărsatele pleurale fungice reprezintă aproximativ 1% din totalul revărsatelor. Pleurezia exudativă fungică se dezvoltă în principal la persoanele cu afectare semnificativă a sistemului imunitar, precum și la cei care primesc tratament cu imunosupresoare, glucocorticoizi și la pacienții care suferă de diabet zaharat.

Pleurezia exudativă este cauzată de următoarele tipuri de ciuperci: aspergilli, blastomycetes, coccidioides, cryptococci, histoplasma, actinomicetes.

Pleurezia exudativă fungică este similară cu tuberculoza în evoluția sa. De obicei, revărsatul pleural este combinat cu infecția fungică a parenchimului pulmonar sub formă de pneumonie focală, modificări infiltrative; abcese și chiar cavități de carie.

Revărsatul pleural în pleurezia exudativă fungică este de obicei seros (sero-fibrinos) cu o predominanță marcată a limfocitelor și eozinofilelor. Când un abces subcapsular pătrunde în cavitatea pleurală, revărsatul devine purulent.

Diagnosticul pleureziei exudative fungice se verifică prin detectarea repetată a micelelor fungice în lichidul pleural, în spută, precum și prin izolarea repetată a culturii fungice în timpul semănării exudatului, biopsiei pleurale, sputei și puroiului din fistule. Conform datelor lui K. S. Tyukhtin și S. D. Poletaev, cultura fungică este izolată din exudat la 100% dintre pacienții cu blastomicoză, la 40-50% dintre pacienții cu criptococoză, la 20% dintre pacienții cu coccidioidomicoză și în aproape toate cazurile în timpul semănării biopsiei pleurale.

În plus, metodele serologice de studiere a serului sanguin și a exudatului sunt de mare importanță în diagnosticul pleureziei exudative fungice - titruri ridicate de anticorpi în reacția de fixare a complementului, aglutinare-precipitare cu antigene ale anumitor ciuperci. Anticorpii pot fi detectați și folosind metode imunofluorescente și radioimunologice. Testele cutanate pozitive cu introducerea alergenilor ciupercii corespunzătoare pot avea o anumită valoare diagnostică.

[ 10 ], [ 11 ]

Pleurezie cu aspergiloză

Pleurezia exudativă prin aspergiloză se dezvoltă cel mai adesea la pacienții cu pneumotorax artificial terapeutic (în special în cazul formării fistulelor bronhopleurale) și la pacienții care au suferit rezecție pulmonară. Lichidul pleural poate conține noduli maronii în care se găsesc aspergili. Prezența cristalelor de oxalat de calciu în revărsat este, de asemenea, caracteristică.

Diagnosticul se confirmă prin identificarea aspergililor în cultura lichidului pleural însămânțat pe medii speciale și prin detectarea antiaspergililor în revărsatul pleural utilizând metoda radioimunologică.

[ 12 ], [ 13 ]

Blastomicoză pleuretică

Pleurezia exudativă blastomicotică seamănă clinic cu pleurezia tuberculoasă. Modificări infiltrative sunt adesea observate în parenchimul pulmonar. Limfocitele predomină în exudat. Analiza microscopică poate detecta ciuperci tipice de drojdie Blastomyces dermatitidis, cultura lichidului pleural pentru blastomicoză este întotdeauna pozitivă. Granuloamele non-cazeoase sunt detectate în biopsiile pleurale.

[ 14 ]

Pleurezie coccidioidomicoză

Pleurezia exudativă în coccidioidomicoză în 50% din cazuri este însoțită de modificări infiltrative în plămâni, eritem nodular sau multiform, eozinofilie în sângele periferic. Revărsatul pleural este un exudat, conține multe limfocite mici și se determină un nivel ridicat de glucoză, eozinofilia revărsatului nu este caracteristică.

Biopsia pleurală evidențiază granuloame cazeoase și non-cazeoase. Cultura biopsiei pleurale pentru coccidioză este pozitivă în 100% din cazuri, în timp ce cultura revărsatului pleural este pozitivă doar în 20% din cazuri. Toți pacienții au un test cutanat pozitiv pentru Coccidioides immitis. La șase săptămâni de la debutul bolii, anticorpii sunt detectați într-un titru de 1:32 folosind reacția de fixare a complementului.

[ 15 ], [ 16 ]

Pleurezia criptococotică

Cryptococcus neotormans este omniprezent și populează solul, în special dacă acesta este contaminat cu excremente de porc. Pleurezia exudativă de geneză criptococică se dezvoltă cel mai adesea la pacienții care suferă de hemoblastoze și este de obicei unilaterală. La majoritatea pacienților, odată cu revărsatul pleural, există leziuni ale parenchimului pulmonar sub formă de infiltrare interstițială sau formare nodulară. Revărsatul pleural este un exudat și conține multe limfocite mici. Niveluri ridicate de antigene criptococice se găsesc în lichidul pleural și serul sanguin. Geneza criptococică a pleureziei este confirmată de un rezultat pozitiv al culturii din lichidul pleural și al biopsiei pleurale sau pulmonare pentru criptococi.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Pleurezia cu histoplasmoză

Histoplasma capsulatum este răspândită în sol și rareori provoacă revărsat pleural. De obicei, pleurezia exudativă cauzată de histoplasmă are o evoluție subacută, cu modificări la nivelul plămânilor sub formă de infiltrate sau noduli subpleurali.

Revărsatul pleural este un exudat și conține multe limfocite. Un granulom necazean este detectat în timpul biopsiei pleurale. Diagnosticul se verifică prin obținerea unei culturi de Histoplasma în timpul recoltării lichidului pleural, sputei, biopsiei pleurale și prin bacterioscopie a materialului bioptic. Pot exista titruri ridicate de anticorpi împotriva Histoplasmei în sângele pacienților, ceea ce se determină prin imunoelectroforeză.

Pleurezia actinomicotică

Actinomicetele sunt bacterii gram-pozitive anaerobe sau microaerofile care locuiesc în mod normal în cavitatea bucală. Infecția cu actinomicete apare de obicei de la gingiile infectate, dinții cariați și amigdalele pacientului însuși. Actinomicoza se caracterizează prin formarea de abcese, trecerea procesului inflamator la peretele toracic cu formarea de fistule pleurotoracice. Este posibilă formarea de abcese periferice cutanate, subcutanate și musculare.

O caracteristică a exudatului pleural în actinomicoză este prezența granulelor de sulf cu un diametru de 1-2 mm - acestea sunt aglomerări de fire bacteriene subțiri. Diagnosticul pleureziei exudative actinomicotice se stabilește prin identificarea Actinomyces Israeli la însămânțarea lichidului pleural pe medii speciale. De asemenea, este posibilă colorarea frotiurilor de exudat conform Gram și detectarea firelor gram-pozitive subțiri cu ramificații lungi, ceea ce este caracteristic actinomicozei.

[ 21 ], [ 22 ]

Pleurezie de etiologie parazitară

Cel mai adesea, pleurezia exudativă se observă în amebiază, echinococoză și paragonimiază.

Pleurezia amibiană

Agentul cauzal al amebiazei este Entamoeba histolytica. Pleurezia exudativă amibiană apare de obicei atunci când un abces hepatic amoebian străpunge diafragma în cavitatea pleurală. Aceasta este însoțită de durere ascuțită în hipocondrul drept și jumătatea dreaptă a toracelui, dificultăți de respirație și o creștere semnificativă a temperaturii corporale, care este însoțită de frisoane. Pacientul dezvoltă pleurezie purulentă. Revărsatul pleural este un exudat, are un aspect caracteristic de „sirop de ciocolată” sau „unt de hering” și conține un număr mare de leucocite neutrofile, hepatocite și particule solide mici insolubile de parenchim hepatic. La 10% dintre pacienți, amoebele se găsesc în exudat. Folosind metode imunoradiologice, pot fi detectate titruri ridicate de anticorpi împotriva amoebelor. Ecografia și tomografia computerizată a ficatului pot diagnostica abcesul hepatic.

[ 23 ], [ 24 ]

Pleurezia echinococică

Pleurezia exudativă echinococică se dezvoltă atunci când un chist echinococic al ficatului, plămânului sau splinei pătrunde în cavitatea pleurală. Foarte rar, un chist se dezvoltă în principal în cavitatea pleurală însăși. În momentul pătrunderii, apare o durere foarte ascuțită în jumătatea corespunzătoare a toracelui, dificultăți severe de respirație și se poate dezvolta șoc anafilactic ca răspuns la pătrunderea antigenelor echinococice. Când un chist echinococic supurant pătrunde în cavitatea pleurală, se formează empiem pleural.

Revărsatul pleural este un exudat și conține un număr mare de eozinofile (neutrofile în caz de infecție secundară a fluidului), precum și scolexuri cu cârlige de echinococi, membrane ale chistului echinococic. În biopsia pleurală se detectează și scolexuri cu cârlige ale parazitului.

Testul cutanat cu antigen echinococic (testul Katsoni) este pozitiv în 75% din cazuri. Anticorpii împotriva antigenului echinococic sunt detectați și în sânge folosind reacția de fixare a complementului (testul Weinberg).

[ 25 ], [ 26 ]

Pleurezie paragonimitică

Paragonimioza se dezvoltă la infectarea cu trematoda pulmonară Paragonimus westermani sau miyazflkii. O persoană se infectează atunci când consumă crabi sau raci cruzi sau insuficient gătiți care conțin larve de parazit. Larvele intră în intestinul uman, apoi penetrează peretele intestinal în cavitatea abdominală, apoi migrează spre diafragmă, prin aceasta pătrund în cavitatea pleurală și apoi prin pleura viscerală în plămâni. În plămâni, larvele se transformă în trematode pulmonare adulte, care parazitează plămânii timp de mulți ani și produc aproximativ 10.000 de ouă zilnic.

Dezvoltarea pleureziei exudative este extrem de caracteristică paragonimizei. În același timp, mulți pacienți prezintă modificări focale și infiltrative în plămâni. Caracteristicile caracteristice ale pleureziei exudative cu paragonimie sunt:

• curs pe termen lung cu formarea unor aderențe pleurale pronunțate;
• conținut scăzut de glucoză în exudatul pleural și niveluri ridicate de lactat dehidrogenază și IgE, conținutul de IgE fiind chiar mai mare decât în sânge;
• eozinofilie marcată a lichidului pleural;
• detectarea ouălor acoperite cu coajă ale trematodei pulmonare în lichidul pleural, spută și fecale;
• test cutanat pozitiv cu antigen pulmonar al trematodei;
• titruri ridicate de anticorpi în sânge.

Focarele endemice de infecție sunt situate în Orientul Îndepărtat.

Pleurezie de etiologie tumorală

Dintre toate revărsatele pleurale, revărsatele tumorale reprezintă 15-20%. Conform lui Light (1983), 75% din revărsatele pleurale maligne sunt cauzate de cancerul pulmonar, cancerul de sân și limfom. Cancerul pulmonar este cea mai frecventă tumoră care provoacă revărsat pleural. Conform lui N. S. Tyukhtin și S. D. Poletaev (1989), cancerul pulmonar (de obicei central) este diagnosticat la 72% dintre pacienții cu pleurezie tumorală.

A doua cea mai frecventă cauză a pleureziei exudative maligne este cancerul mamar metastatic, a treia este limfomul malign, limfogranulomatoza. În alte cazuri, vorbim despre mezoteliom pleural, cancer ovarian și uterin, cancer al diferitelor părți ale tractului gastrointestinal și tumori ale altor localizări.

Principalele mecanisme de formare a revărsatului pleural în tumorile maligne sunt (Light, 1983):

• metastaze tumorale la nivelul pleurei și o creștere semnificativă a permeabilității vaselor acesteia;
• obstrucția vaselor limfatice prin metastaze și o scădere bruscă a resorbției de lichide din cavitatea pleurală;
• afectarea ganglionilor limfatici mediastinali și scăderea drenajului limfatic din pleură;
• obstrucția canalului limfatic toracic (dezvoltarea chilotoraxului);
• dezvoltarea hipoproteinemiei din cauza intoxicației cu cancer și perturbarea funcției hepatice de formare a proteinelor.

Revărsatul pleural de origine tumorală are caracteristici destul de caracteristice:

• dezvoltarea treptată a revărsatului și a altor simptome clinice (slăbiciune, anorexie, pierdere în greutate, dificultăți de respirație, tuse cu spută, adesea cu sânge);
• detectarea unei cantități suficient de mari de lichid în cavitatea pleurală și acumularea rapidă a acesteia după toracocenteză;
• detectarea prin tomografie computerizată sau radiografie (după îndepărtarea preliminară a exudatului din cavitatea pleurală) a semnelor de cancer bronhogen, a ganglionilor limfatici mediastinali măriți și a leziunilor pulmonare metastatice;
• natura hemoragică a revărsatului; în limfomul malign - se observă adesea chilotorax;
• respectarea revărsatului pleural de toate criteriile de exudat și, foarte des, de conținut scăzut de glucoză (cu cât nivelul de glucoză din exudat este mai mic, cu atât prognosticul pentru pacient este mai rău);
• detectarea celulelor maligne în revărsatul pleural; este recomandabil să se analizeze mai multe probe de lichid pleural pentru a obține rezultate mai fiabile;
• detectarea antigenului carcinoembrionar în lichidul pleural.

În absența celulelor maligne în exudatul pleural și suspiciunea unui proces tumoral, trebuie efectuată toracoscopie cu biopsie pleurală și examen histologic ulterior.

Pleurezia în mezoteliomul malign

Mezoteliomul malign se dezvoltă din celulele mezoteliale care căptușesc cavitatea pleurală. Persoanele care au lucrat cu azbestul timp îndelungat sunt deosebit de susceptibile la dezvoltarea acestei tumori. Perioada dintre dezvoltarea tumorii și momentul contactului cu azbestul este de la 20 la 40 de ani.

Vârsta pacienților variază între 40 și 70 de ani. Principalele simptome clinice ale mezoteliomului malign sunt:

• durere treptată, de natură constantă, în piept, fără o legătură clară cu mișcările respiratorii;
• tuse seacă paroxistică, dificultăți de respirație în creștere constantă, pierdere în greutate;
• Revărsatul pleural este cel mai frecvent și mai precoce semn al mezoteliomului malign;
• Sindromul de compresie a venei cave superioare cauzat de o tumoră în creștere (umflarea gâtului și a feței, dilatarea venelor din gât și partea superioară a pieptului, dificultăți de respirație); creșterea tumorii în pericard și pereții cavităților cardiace duce la dezvoltarea pericarditei exudative, insuficienței cardiace și a aritmiilor cardiace;
• date caracteristice în tomografia computerizată a plămânilor - îngroșarea pleurei cu o margine internă nodulară neuniformă, în special la baza plămânului, în unele cazuri se detectează noduli tumorali în plămâni;
• Caracteristicile lichidului pleural: culoare gălbuie sau seros-sângelinoasă; prezintă toate semnele de exudat; conținut scăzut de glucoză și valoare a pH-ului; conținut ridicat de acid hialuronic și vâscozitate ridicată asociată a fluidului; număr mare de limfocite și celule mezoteliale în sedimentul exudat; detectarea celulelor maligne în studii multiple ale exudatului la 20-30% dintre pacienți.

Pentru verificarea finală a diagnosticului, trebuie efectuate biopsii multiple ale pleurei parietale, toracoscopie cu biopsie și chiar toracotomie diagnostică.

Pleurezia în sindromul Meigs

Sindromul Meigs este ascită și revărsat pleural în tumorile maligne ale organelor pelvine (cancer ovarian, cancer uterin). În tumorile cu această localizare, se dezvoltă ascită semnificativă din cauza carcinomatozei peritoneale și a scurgerilor de lichid ascitic prin diafragmă în cavitatea pleurală. Cel mai adesea, revărsatul pleural se observă în partea dreaptă, dar este posibilă și localizarea bilaterală. Revărsatul pleural poate fi cauzat și de metastaze tumorale la nivelul pleurei.

Revărsatul pleural în sindromul Meigs este un exudat, în care se pot găsi celule maligne.

Pleurita în bolile sistemice ale țesutului conjunctiv

Cel mai adesea, pleurezia exudativă se dezvoltă în lupusul eritematos sistemic. Afectarea pleurală în această boală se observă la 40-50% dintre pacienți. Pleurezia exudativă este de obicei bilaterală, exudatul este seros, conține un număr mare de limfocite, celule lupice, se găsesc anticorpi antinucleari. O trăsătură caracteristică a pleureziei exudative în lupusul eritematos sistemic este eficiența ridicată a terapiei cu glucocorticoizi. Biopsia pleurală relevă inflamație cronică și fibroză.

În reumatism, pleurezia exudativă se observă la 2-3% dintre pacienți, revărsatul este un exudat seros, conține multe limfocite. De obicei, pleurezia se dezvoltă pe fondul altor manifestări clinice ale reumatismului, în principal cardita reumatică, și răspunde bine la tratamentul cu medicamente antiinflamatoare nesteroidiene. Biopsia prin puncție relevă o imagine a inflamației cronice a pleurei și a fibrozei acesteia.

Pleurezia exudativă în artrita reumatoidă se caracterizează printr-un curs cronic recidivant, exudatul este seros limfocitar, conține factor reumatoid în titruri mari (< 1:320), niveluri scăzute de glucoză, se observă un nivel ridicat de LDH și se detectează cristale de colesterol.

Pleurezia exudativă se poate dezvolta și împreună cu alte boli sistemice ale țesutului conjunctiv - sclerodermie, dermatomiozită. Pentru a stabili un diagnostic etiologic al pleureziei exudative, se utilizează criterii de diagnostic ale acestor boli și se exclud alte cauze ale revărsatului pleural.

Pleurezia în pancreatita acută

Revărsatul pleural în pancreatita acută sau exacerbarea severă a pancreatitei cronice se observă în 20-30% din cazuri. Patogenia acestui revărsat constă în pătrunderea enzimelor pancreatice în cavitatea pleurală prin vasele limfatice prin diafragmă.

Revărsatul pleural corespunde semnelor de exudat, seros sau sero-hemoragic, bogat în neutrofile și conține o cantitate mare de amilază (mai multă decât în serul sanguin). Revărsatul pancreatogen este mai des localizat în stânga și are tendința de evoluție cronică.

Pleurezie cu uremie

Pleurezia uremică exudativă este de obicei asociată cu pericardită fibrinoasă sau exudativă. Exudatul este seros-fibrinos, poate fi hemoragic, conține puține celule, de obicei monocite. Nivelul creatininei în lichidul pleural este crescut, dar este mai mic decât în sânge.

Pleurezia indusă de medicamente

Revărsatul pleural poate apărea în cazul tratamentului cu hidralazină, novocainamidă, izoniazidă, clorpromazină, fenitoină și uneori cu bromocriptină. Tratamentul pe termen lung cu aceste medicamente duce la revărsat pleural. Leziunile pulmonare induse de medicamente sunt, de asemenea, frecvente.

Empiem pleural

Empiema pleurală (pleurezia purulentă) este o acumulare de puroi în cavitatea pleurală. Empiema pleurală poate complica evoluția pneumoniei (în special streptococică), pneumotorax spontan care penetrează plăgile toracice, tuberculoză pulmonară și se poate dezvolta, de asemenea, din cauza tranziției procesului purulent de la organele vecine (în special, cu ruptura unui abces pulmonar).

Empiemul pleural se caracterizează prin următoarele caracteristici clinice și de laborator:

• apar dureri intense în piept și dificultăți de respirație;
• temperatura corpului crește la 39-40°C, apar frisoane puternice și transpirații abundente;
• apare umflarea țesutului toracic pe partea afectată;
• Se observă simptome pronunțate de intoxicație: durere severă, slăbiciune generală, anorexie, mialgie, artralgie;
• analiza sângelui periferic se caracterizează prin leucocitoză semnificativă, o deplasare a formulei leucocitare spre stânga, o creștere bruscă a VSH-ului și granularitate toxică a neutrofilelor;
• caracterizat printr-o tendință de încapsulare;
• Exudatul este purulent, compoziția celulară este caracterizată printr-un număr mare de leucocite neutrofile (mai mult de 85% din totalul celulelor, număr absolut de neutrofile > 100.000 în 1 mm), niveluri scăzute de glucoză (mai puțin de 1,6 mmol/l), absența fibrinogenului (nu se formează cheag), niveluri ridicate de LDH total (mai mult de 5,5 mmol/l/h), LDH1 scăzut (mai puțin de 20%) și niveluri ridicate de LDH5 (mai mult de 30%); pH <7,2;
• Din exudat este posibilă izolarea unei culturi de streptococ, stafilococ patogen și alți agenți patogeni, în special bacterii anaerobe.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Revărsate pleurale în embolia pulmonară

Revărsatele pleurale se observă în embolia pulmonară în 30-50% din cazuri. Apariția lor este cauzată în principal de creșterea permeabilității pleurei viscerale în proiecția infarctului pulmonar. În 20% din cazuri, revărsatul pleural în embolia pulmonară este un transudat; în alte cazuri, acestea sunt exudate, uneori hemoragice.

Chilotorax

Chilotoraxul este o efuziune pleurală chiloasă, adică acumularea de limfă în cavitatea pleurală. Principalele cauze ale chilotoraxului sunt afectarea canalului limfatic toracic (în timpul operațiilor la nivelul esofagului, aortei și traumatismelor), precum și blocarea sistemului limfatic și a venelor mediastinale de către o tumoră (cel mai adesea limfosarcom). Dezvoltarea chilotoraxului este, de asemenea, extrem de caracteristică limfangioleiomiomatozei.

Adesea, cauza chilotoraxului nu poate fi determinată. Un astfel de chilotorax se numește idiopatic. Conform lui Light (1983), chilotoraxul idiopatic la adulți este cel mai adesea o consecință a unor traumatisme minore ale canalului limfatic toracic (în timpul tusei, sughițului), care apar după consumul de alimente grase. În cazuri rare, chilotoraxul se dezvoltă odată cu ciroza hepatică, insuficiența cardiacă.

Manifestările clinice ale chilotoraxului sunt complet compatibile cu simptomele revărsatului pleural: pacienții se plâng de dispnee progresivă și greutate în jumătatea corespunzătoare a toracelui. Debutul acut al bolii este caracteristic. Spre deosebire de revărsatele pleurale de alte origini, chilotoraxul nu este de obicei însoțit de dureri în piept și febră, deoarece limfa nu irită pleura.

În timpul unei examinări obiective a pacientului, se detectează semne de revărsat pleural, care este confirmat prin examinare cu raze X.

Diagnosticul de chilotorax se verifică prin puncție pleurală. Următoarele proprietăți ale lichidului pleural sunt caracteristice chilotoraxului:

• culoarea este alb-lăptoasă, lichidul nu este transparent, tulbure, nu are miros;
• conține o cantitate mare de grăsimi neutre (trigliceride) și acizi grași, precum și chilomicroni. În general, se acceptă faptul că chilotoraxul se caracterizează printr-un conținut de trigliceride mai mare de 100 mg%. Dacă nivelul trigliceridelor este mai mic de 50 mg%, pacientul nu are chilotorax. Dacă conținutul de trigliceride este între 50 și 110 mg%, este necesară determinarea lipoproteinelor din lichidul pleural folosind metoda electroforezei cu disc în gel de poliacrilamidă. Dacă în lichidul pleural se găsesc chilomicroni, atunci acesta este chilotorax.

Chilotoraxul este, de asemenea, caracterizat prin detectarea unui număr mare de picături de grăsime neutră (trigliceride) în timpul microscopiei frotiurilor de lichid chilos după colorarea cu Sudan.

În cazul existenței prelungite a chilotoraxului, în special în cazul acumulării unei cantități mari de limfă în cavitatea pleurală, este necesară efectuarea frecventă a puncțiilor pleurale din cauza compresiei plămânului și a deplasării mediastinului. Aceasta duce la pierderea unei cantități mari de limfă și la epuizarea pacientului. Acest lucru se datorează faptului că aproximativ 2500-2700 ml de lichid care conține o cantitate mare de proteine, grăsimi, electroliți și limfocite intră zilnic prin canalul limfatic toracic. În mod natural, eliminarea frecventă a limfei din cavitatea pleurală duce la pierderea în greutate a pacientului și la perturbarea stării imunologice.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Revărsat pleural pseudochil

Revărsatul pleural pseudochilos (pseudochilotoraxul) este acumularea de lichid tulbure sau lăptos care conține cantități mari de colesterol în cavitatea pleurală, fără afectarea canalului toracic.

De regulă, pacienții cu pseudochilotorax prezintă îngroșarea și adesea calcificarea pleurei ca urmare a prezenței îndelungate a revărsatului pleural în cavitatea pleurală. Durata revărsatului pleural poate varia de la 3 la 5 ani, uneori chiar mai mult. Se presupune că colesterolul se formează în lichidul pleural ca urmare a modificărilor degenerative ale eritrocitelor și leucocitelor. Modificările patologice ale pleurei în sine perturbă transportul colesterolului, ceea ce duce la acumularea acestuia în lichidul pleural.

În general, se acceptă faptul că revărsatul pleural de tip chil se observă la pacienții cu revărsat pleural de lungă durată. Acest lucru se observă cel mai adesea în tuberculoză și artrită reumatoidă.

Tabloul clinic al pseudochilotoraxului este caracterizat prin prezența simptomelor fizice și radiografice descrise mai sus ale revărsatului pleural. Diagnosticul final se stabilește prin puncție pleurală și analiza lichidului pleural obținut. Este necesar să se efectueze diagnosticul diferențial între revărsatul chilos și cel pseudochilos.

Exemplu de formulare a diagnosticului

Pneumonie lobului inferior drept, formă severă. Pleurezie sero-fibrinoasă pneumococică dreaptă, evoluție acută. Insuficiență respiratorie stadiul II.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]