Depresie - Tratament

Algoritmi de tratament pentru depresie

Există mai multe abordări pentru tratarea unui pacient cu depresie. Trebuie luați în considerare următorii factori: prezența sau absența episoadelor de depresie majoră în anamneză, severitatea episodului actual, gradul de sprijin acordat pacientului din partea familiei și prietenilor, tulburări mentale sau somatice comorbide, prezența intențiilor suicidare.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Începerea tratamentului pentru depresie

Cheia unui tratament eficient este un diagnostic precis al unui episod depresiv major, cu excluderea altor afecțiuni care se pot prezenta într-un mod similar, în special tulburarea bipolară. Este utilă cuantificarea stării inițiale folosind scale de evaluare. Acestea sunt Inventarul Beck pentru Depresie, Inventarul Carroll pentru Depresie, Scala Zung pentru Autoevaluarea Depresiei, care sunt chestionare completate de pacienți, precum și scale de evaluare clinică, care sunt utilizate de medic pentru a evalua starea pacientului: Inventarul Hamilton pentru Depresie, Inventarul Montgomery-Asberg pentru Depresie. Utilizarea acestor scale permite o evaluare cantitativă a eficacității terapiei și ajută la determinarea stării de eutimie completă, scopul final al tratamentului.

Citește și: 8 lucruri pe care trebuie să le știi despre antidepresive

Farmacoterapia este principala metodă de tratare a depresiei, dar poate fi combinată cu psihoterapia. Antidepresivele sunt indicate pentru depresia severă sau moderată. În prezent, există o gamă largă de medicamente care sunt destul de sigure și ușor de utilizat. Se recomandă începerea tratamentului cu medicamente de nouă generație, în timp ce inhibitorii MAO și antidepresivii triciclici sunt lăsați în rezervă - în cazul ineficacității medicamentelor de primă linie.

Înainte de a prescrie un anumit medicament, este necesar să se confirme diagnosticul, să se excludă posibilele cauze somatice sau neurologice ale depresiei, să se discute diagnosticul și opțiunile de tratament cu pacientul, familia acestuia sau persoanele apropiate. Fiecare pacient cu tulburare afectivă trebuie examinat pentru ideație suicidară. Pentru aceasta, de exemplu, pacientul poate fi întrebat: „Ți se întâmplă vreodată să ai o dorință de a te sinucide sau de a-ți face rău?” Frecvența reexaminărilor pacientului depinde de severitatea episodului depresiv și de eficacitatea tratamentului.

Următorii factori influențează alegerea antidepresivului.

1. Istoricul eficacității terapiei anterioare la pacient sau la rudele acestuia. Dacă un medicament sau o clasă de medicamente a fost eficientă, atunci tratamentul trebuie inițiat cu acesta. Decizia privind terapia de întreținere trebuie luată în funcție de numărul și severitatea episoadelor anterioare.
2. Siguranța medicamentelor. Deși antidepresivele moderne sunt mult mai sigure, inclusiv în caz de supradozaj, decât TCA și inhibitorii MAO, atunci când se alege un antidepresiv, trebuie luată în considerare posibilitatea interacțiunilor medicamentoase, precum și prezența bolilor concomitente care pot crește riscul de efecte secundare.
3. Spectrul de efecte secundare. Majoritatea medicamentelor de nouă generație au cel mai favorabil raport risc/eficacitate. Este important să se informeze pacientul despre posibilele efecte secundare și opțiunile terapeutice disponibile.
4. Complianță. Aproape toate antidepresivele de nouă generație se iau de maximum două ori pe zi, iar majoritatea - o dată pe zi. Datorită ușurinței în utilizare și a bunei toleranțe, complianța la tratamentul cu antidepresive moderne este semnificativ mai mare decât în cazul medicamentelor tradiționale.
5. Costul medicamentelor. Deși costul terapiei poate părea ridicat (adesea între 60 și 90 de dolari americani pe lună - în funcție de doză), acesta este totuși mai mic decât costurile inevitabile în absența tratamentului sau în cazul unei respectări scăzute a tratamentului de către pacient atunci când se utilizează TCA generice, care sunt mai ieftine, dar provoacă mai des efecte secundare.
6. Posibilitatea și necesitatea monitorizării concentrației medicamentului în sânge. Aceasta se aplică doar unor antidepresive triciclice (ATC) de generație mai veche, deoarece concentrația terapeutică a medicamentului în plasmă pentru antidepresivele de nouă generație nu a fost încă stabilită.
7. Mecanism de acțiune. Efectul farmacologic al unui antidepresiv este important de luat în considerare atunci când se alege nu numai medicamentul inițial, ci și medicamentul ulterior dacă primul este ineficient.

La mulți pacienți, în special la cei cu tulburări de anxietate concomitente și la vârstnici, tolerabilitatea medicamentului poate fi îmbunătățită prin inițierea tratamentului cu o doză mai mică decât cea recomandată în prospect. Tolerabilitatea inhibitorilor recaptării serotoninei la începutul tratamentului poate fi îmbunătățită prin administrarea medicamentului cu alimente.

Pentru a începe tratamentul, este convenabil să se utilizeze așa-numitele pachete „de început”, care sunt mostre și se oferă gratuit. Acest lucru îi scutește pe pacienți de a fi nevoiți să cumpere un medicament care ar putea să nu fie potrivit din cauza efectelor secundare intolerabile. Dacă medicamentul are doar un efect parțial, atunci, în absența unor efecte secundare grave, doza sa poate fi crescută până la limita superioară a intervalului terapeutic.

De regulă, în tratamentul ambulatoriu, 4-6 săptămâni de tratament sunt suficiente în majoritatea cazurilor pentru a evalua eficacitatea medicamentului. Răspunsul individual al pacientului la antidepresive variază foarte mult și, din păcate, este imposibil de stabilit în avans dacă efectul va fi rapid sau mai lent. Oamenii de știință au efectuat o meta-analiză a rezultatelor studiilor de înregistrare a medicamentelor pentru tratamentul depresiei majore pentru a determina: dacă pacientul nu a răspuns la tratament în prima săptămână, atunci care este probabilitatea de îmbunătățire în a 6-a săptămână de terapie (6 săptămâni este durata standard de tratament în studiile clinice cu antidepresive). În acest grup de studii, s-a demonstrat că, dacă nu a existat nicio îmbunătățire în a 5-a săptămână, atunci probabilitatea de îmbunătățire în a 6-a săptămână nu a fost mai mare decât în grupul de control care a luat un placebo.

Alți cercetători au descoperit rezultate similare. Un studiu deschis privind utilizarea fluoxetinei în depresia majoră a urmărit să determine dacă răspunsul din săptămânile 2, 4 și 6 de tratament ar putea prezice gradul de ameliorare după săptămâna 8 de terapie.

Dacă antidepresivul este ineficient în decurs de 6-8 săptămâni, sunt preferabile următoarele tactici.

1. Încercați un alt antidepresiv (nu un inhibitor MAO) care are proprietăți farmacologice diferite față de precedent.
2. Adăugați litiu sau hormon tiroidian la antidepresivul inițial.
3. Adăugați un al doilea antidepresiv.

Alte ghiduri oferă recomandări similare, care presupun, de asemenea, că lipsa efectului necesită o modificare a terapiei. Conform recomandărilor APA, dacă tratamentul nu are succes, trebuie luată trecerea la un alt antidepresiv cu proprietăți farmacologice diferite sau adăugarea unui al doilea antidepresiv la cel inițial. Decizia de a intensifica terapia sau de a schimba medicamentul depinde de caracteristicile pacientului, de eficacitatea terapiei anterioare și de experiența medicului.

[ 8 ]

Durata tratamentului pentru depresie

După primul episod de depresie majoră, tratamentul antidepresiv trebuie continuat, în general, timp de 6 până la 12 luni, după care medicamentul este retras lent pe o perioadă de 4 până la 12 săptămâni sau mai mult (în funcție de tipul de medicament și de doza utilizată). În faza de continuare, se utilizează aceeași doză care a fost eficientă la începutul tratamentului. După trei sau mai multe episoade de depresie majoră sau două episoade severe, este indicată terapia de întreținere pe termen lung, care implică și prescrierea unei doze eficiente de antidepresiv.

Dacă nu există niciun efect, primul pas este asigurarea faptului că tratamentul este adecvat. Diagnosticul trebuie reevaluat, acordându-se o atenție deosebită posibilității unor tulburări comorbide (tulburări de anxietate, abuz de substanțe), tulburării bipolare nerecunoscute sau unei boli generale (somatice sau neurologice). La pacienții vârstnici cu un prim episod de depresie majoră, este deosebit de important să se excludă cu atenție o boală somatică sau afecțiuni iatrogene (de exemplu, o complicație a terapiei medicamentoase), care pot fi cauza principală a simptomelor afective. Ineficacitatea terapiei poate fi explicată și prin complianța deficitară a pacientului, nerespectarea schemei de tratament prescrise sau utilizarea incorectă a medicamentului (doză mică sau durată prea scurtă a tratamentului).

Așa cum s-a recomandat mai sus, dacă metoda de tratament aleasă inițial este ineficientă, aceasta este fie înlocuită cu o nouă metodă de tratament, fie îmbunătățită prin adăugarea de agenți suplimentari. În primul caz, în loc de un antidepresiv, se prescrie un altul, aparținând aceleiași clase sau altei clase, sau se efectuează ECT. Consolidarea efectului agentului prescris inițial implică adăugarea unui medicament cu un mecanism de acțiune diferit.

[ 9 ]

Schimbarea terapiei pentru depresie

La înlocuirea unui antidepresiv, prima decizie care trebuie luată este dacă se selectează sau nu un medicament din aceeași clasă sau familie. Substituirea unui TCA cu altul are succes în 10-30% din cazuri. La trecerea de la un TCA la un antidepresiv heterociclic (de obicei doze mari de trazodonă sau buspironă), se obține o ameliorare în 20-50% din cazuri. Prescrierea inhibitorilor MAO după tratamentul nereușit cu TCA determină o ameliorare la 65% dintre pacienți. La înlocuirea unui inhibitor MAO cu un inhibitor al recaptării serotoninei (sau invers), este necesară o perioadă de eliminare adecvată, a cărei durată depinde de timpul de înjumătățire al medicamentului. ECT la pacienții rezistenți la TCA sau substituirea TCA cu ISRS duce la ameliorare în 50-70% din cazuri. Nu au fost efectuate studii placebo-controlate privind eficacitatea substituirii unui ISRS cu altul, dar în studiile deschise, efectul a fost obținut în 26-88% din cazuri.

La întreruperea administrării unui inhibitor al recaptării serotoninei, se poate dezvolta un „sindrom de sevraj serotonină” specific. Acesta se manifestă prin stare generală de rău, tulburări gastrointestinale, anxietate, iritabilitate și, uneori, o senzație de curent electric care trece prin brațe și picioare. Acest sindrom se poate dezvolta la administrarea bruscă a medicamentului sau la omiterea uneia sau mai multor doze (din cauza neatenției). Probabilitatea de a dezvolta sindromul este invers proporțională cu perioada de semieliminare. Astfel, apare mai des în cazul tratamentului cu medicamente cu o perioadă de semieliminare scurtă (de exemplu, paroxetină sau venlafaxină) decât în cazul medicamentelor cu o perioadă de semieliminare lungă (de exemplu, fluoxetină). Înlocuirea unui ISRS cu altul se efectuează de obicei în decurs de 3-4 zile, dar dacă apar semne de „sindrom de sevraj serotonină”, aceasta se face mai lent. La înlocuirea unui ISRS cu un medicament cu un mecanism de acțiune diferit, tranziția trebuie să fie întotdeauna graduală, deoarece noul medicament nu împiedică dezvoltarea „sindromului de sevraj serotonină”.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Adjuvanți pentru tratamentul depresiei

În caz de rezistență la tratament sau efect incomplet, terapia poate fi sporită prin diverse mijloace. Pentru a spori efectul unui antidepresiv, se pot adăuga preparate cu litiu, hormon tiroidian (T3), buspironă, psihostimulante, pindolol. Dacă efectul ISRS este insuficient, se adaugă TCA. Cele două mijloace auxiliare cele mai studiate sunt preparatele cu litiu și T3.

Adăugarea de litiu la antidepresivele triciclice (ATC) are succes în 40% până la 60% din cazuri. Îmbunătățirea poate fi observată în 2 până la 42 de zile, dar majoritatea pacienților prezintă eficacitate în 3 până la 4 săptămâni. Un studiu recent, dublu-orb, controlat cu placebo, a evaluat eficacitatea adăugării de litiu la 62 de pacienți ale căror scoruri pe Scala Hamilton pentru Depresie au scăzut cu mai puțin de 50% după 6 săptămâni de tratament cu fluoxetină (20 mg/zi) sau lofepramină (70 până la 210 mg/zi). Pacienților li s-a administrat litiu într-o doză care a menținut nivelurile plasmatice de litiu la 0,6 până la 1,0 mEq/L. După 10 săptămâni, s-a observat o îmbunătățire la 15 din 29 (52%) pacienți care au luat litiu și antidepresive, comparativ cu 8 din 32 (25%) pacienți care au luat placebo și antidepresive.

La pacienții vârstnici, litiul pare a fi mai puțin eficient ca terapie adjuvantă decât la pacienții mai tineri. Zimmer și colab. (1991) au evaluat eficacitatea litiului ca adjuvant la 15 pacienți cu vârste cuprinse între 59 și 89 de ani care fie nu au răspuns (n = 14), fie au avut doar un efect parțial (n = 2) după terapia cu nortriptilină timp de 4 săptămâni. În studiu, restabilirea eutimiei a fost observată la 20% dintre pacienți, iar o ameliorare parțială a fost observată la 47%.

Factorii predictivi ai eficacității terapiei adjuvante cu litiu includ tulburarea bipolară, depresia mai puțin severă, vârsta mai tânără a pacienților și ameliorarea rapidă după administrarea de litiu. Pacienții care au răspuns la tratamentul cu litiu au fost mai puțin predispuși la un episod recurent de depresie decât pacienții care au fost rezistenți la litiu.

Terapia cu litiu se inițiază de obicei cu o doză de 300-600 mg/zi, apoi se ajustează treptat doza pentru a menține nivelurile plasmatice de litiu la 0,6-1,0 mEq/L. Preparatele cu litiu cu eliberare lentă sunt mai puțin susceptibile de a provoca efecte secundare. Sunt necesare teste de laborator înainte de prescrierea litiului, așa cum se va discuta mai târziu în discuția despre tulburarea bipolară.

Potențialul hormonilor tiroidieni a fost studiat deosebit de bine atunci când sunt adăugați la TCA. Cu toate acestea, există rapoarte conform cărora aceștia pot spori și efectele ISRS și ale inhibitorilor MAO. Eficacitatea T3 ca terapie adjuvantă a fost dovedită în studii controlate, deschise și dublu-orb. Adăugarea de T3 la TCA aduce o îmbunătățire în 50-60% din cazuri. Trebuie subliniat faptul că T3, nu T4, este utilizat ca terapie adjuvantă pentru depresia majoră, deoarece T3 este mult mai eficient. Administrarea de T4 pentru hipotiroidism nu interferează cu utilizarea T3 pentru tratamentul depresiei. Într-un studiu, cinci din șapte pacienți cu depresie care nu au răspuns la tratamentul antidepresiv timp de 5 săptămâni au avut scorurile Scalei Hamilton pentru Evaluarea Depresiei reduse cu peste 50% după adăugarea de T3 la o doză de 15-50 mcg/zi. Terapia adjuvantă cu T3 este în general bine tolerată. Tratamentul cu T3 începe de obicei cu o doză de 12,5-25 mcg/zi, în cazul anxietății severe doza inițială trebuie să fie mai mică. Doza terapeutică variază între 25 și 50 mcg/zi. În timpul tratamentului, este necesară monitorizarea funcției tiroidiene, doza de T3 trebuie aleasă astfel încât să nu suprime secreția de hormon stimulator tiroidian.

O serie de alte medicamente sunt, de asemenea, utilizate ca terapie adjuvantă la pacienții rezistenți la tratament. Majoritatea acestora au fost testate doar în studii deschise, de mici dimensiuni.

Buspirona, un agonist parțial al receptorilor 5-HT1D, este utilizată în tulburarea de anxietate generalizată. Într-un studiu, buspirona a fost utilizată ca agent adjuvant la 25 de pacienți cu depresie majoră care nu au răspuns la 5 săptămâni de terapie cu ISRS (fluvoxamină sau fluoxetină) și la două sau mai multe cure anterioare de tratament antidepresiv. Adăugarea buspironei în doză de 20-50 mg/zi la schema de tratament a dus la o recuperare completă sau parțială (conform scalei Clinical Global Impression) la 32%, respectiv 36% dintre pacienți.

Pindololul este un antagonist al receptorilor beta-adrenergici utilizat pentru tratarea hipertensiunii arteriale. De asemenea, blochează eficient receptorii 5-HT1A. Cercetătorii au administrat pindolol 2,5 mg de trei ori pe zi la opt pacienți care nu au răspuns la tratamentul antidepresiv timp de 6 săptămâni. Cinci dintre cei opt pacienți au prezentat o îmbunătățire rapidă în decurs de o săptămână, scorurile lor pe Scala Hamilton de Evaluare a Depresiei scăzând sub 7. Cu toate acestea, trebuie menționat că medicamentele de la diferite companii pot avea potențe diferite, deoarece acestea diferă în raportul dintre racemați din amestec.

Alte medicamente utilizate ca tratament adjuvant includ psihostimulantele (cum ar fi metilfenidatul, amfetaminele, dexedrina), care sunt utilizate în combinație cu ISRS, ATC și inhibitori de MAO. Cu toate acestea, se recomandă prudență la adăugarea unui psihostimulant la un inhibitor de MAO din cauza riscului de creștere a tensiunii arteriale. La adăugarea unui ATC la un ISRS, trebuie luată în considerare posibilitatea interacțiunii dintre ATC, pe de o parte, și paroxetină, sertralină sau fluoxetină, pe de altă parte. Cu o astfel de combinație, este posibilă o creștere semnificativă a concentrației de ATC în sânge. Există, de asemenea, date privind utilizarea bupropionului pentru a spori efectul ISRS. În tulburarea afectivă bipolară de tip II (BAD II), adăugarea de agenți normotimici este eficientă în timpul unui episod de depresie majoră.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]