Cistometrie

Cistometria este o metodă de bază a studiilor urodinamice, în timpul căreia se examinează ambele faze ale ciclului de micțiune - umplerea (acumularea) și golirea, și se studiază dependența presiunii intravezicale de gradul de umplere a vezicii urinare. Cistometria permite evaluarea funcției detrusorului și a uretrei în diferite perioade. Astfel, în mod normal, în faza de umplere, vezica urinară nu se contractă și este pasivă, iar uretra este închisă (contractată). În faza de golire, vezica urinară se contractă, iar uretra se relaxează, ceea ce asigură un flux normal de urină. Umplerea se evaluează în funcție de sensibilitate, capacitate, stabilitatea complianței și competență: adică se examinează atât componentele motorii, cât și cele senzoriale ale reflexului de micțiune.

Cistometria este o examinare invazivă. Înainte de efectuarea ei, se studiază istoricul medical al pacientului, se efectuează un examen fizic și se evaluează jurnalul de urinare și rezultatele unei analize generale de urină. Examenul fizic poate fi numit neurourologic și uroginecologic din punct de vedere al specificității. Se determină anumite reflexe (anal, bulbocavernos) și funcția cognitivă. La femei, este necesar un examen vaginal, evaluarea mușchilor planșeului pelvin și, dacă este indicat, un test cu tampon de uretră sau cateter drept pentru a determina mobilitatea uretrei, un test cu comprese. La bărbați, este necesar un tușeu rectal și, dacă este necesar, o examinare ecografică a prostatei.

Indicații pentru cistometrie

• polakiurie,
• nicturie,
• urgența urinării,
• enurezis,
• dificultate în „începerea” urinării,
• incontinență urinară,
• prezența urinei reziduale în vezică (retenție),
• disurie în absența unui proces inflamator în sistemul urinar.

Principalele criterii de evaluare pentru cistometrie

Criteriu	Caracteristică
Sensibilitate	O senzație subiectivă care apare atunci când vezica urinară este plină. Este definită din momentul primei senzații de umplere până la o nevoie puternică.
„Stabilitate” (în terminologia veche) sau absența contracțiilor involuntare ale detrusorului	În timpul fazei de umplere, vezica urinară este inhibată și nu se contractă. Micțiunea începe cu o contracție voluntară a detrusorului.
Conformitate	Capacitatea vezicii urinare de a menține o presiune intraluminală scăzută la diferite volume de umplere. Determinată de formula C=V/P a detrusorului (ml/cm H2O)
Capacitate	Cystometric - volumul vezicii urinare la care se dă comanda de a urina. Cystometric maxim - volumul la care pacientul nu mai poate reține nevoia de a urina.
Competența (a uretrei)	Capacitatea de a menține și, dacă este necesar, de a crește presiunea în zona de închidere, asigurând constanța diferenței dintre presiunea uretrală și cea a vezicii urinare în favoarea acesteia (asigurând retenția de urină în timpul umplerii)

Cistometria poate fi simplă, cu un singur canal, când se înregistrează doar presiunea intravezicală. Un astfel de studiu se efectuează în două moduri: intermitentă, când umplerea vezicii urinare cu o soluție sterilă/apă alternează cu perioade de înregistrare a presiunii (se utilizează un cateter cu un singur canal), sau continuă, când umplerea și înregistrarea se efectuează simultan (se utilizează un cateter cu două canale).

În prezent, cistometria cu canal dual este considerată standard, atunci când presiunile intravezicale și intraabdominale sunt înregistrate simultan. Un cateter cu canal dual este utilizat pentru măsurarea presiunii intravezicale (de obicei 6-10 CH), iar un cateter rectal cu balon este utilizat pentru măsurarea presiunii intraabdominale.

Se pot utiliza catetere umplute cu apă, aer și catetere de tip „micro” cu senzor piezoelectric la capăt. Cateterele cu apă sunt cele mai accesibile și utilizate pe scară largă. În viitor, este posibilă trecerea la catetere cu aer sau de tip „micro”, care oferă măsurători mai precise, libere de influența componentei hidrostatice. Cateterele sunt conectate la senzori de presiune și la un sistem informatic care înregistrează valorile citite. Studiul se efectuează în poziție ortostatistică, așezată sau culcată. Senzorii de presiune trebuie plasați la nivelul simfizei pubiene. În laboratoarele de clasă expertă, numărul de canale de măsurare este uneori crescut la șase, combinând cistometria cu EMG și controlul constant cu raze X (studiu video urodinamic).

Societatea Internațională pentru Continență (ISC) recomandă o listă minimă de cerințe pentru echipamentele de cistometrie:

• două canale de măsurare a presiunii cu afișaj și stocare în siguranță a trei citiri de presiune (vezică urinară, abdominală, detrusor);
• un canal pentru măsurarea debitului urinar cu afișare și stocare a informațiilor;
• înregistrarea indicatorilor volumului de urină introdus și volumului de urină excretată (în formă grafică și digitală);
• scale adecvate și scale de măsurare fără pierderi de informații în afara limitelor scalei;
• contabilitatea înregistrării standard a informațiilor.

Metodologie pentru efectuarea cistometriei

Examinarea începe cu plasarea pacientului într-un scaun sau pe o canapea pentru procesarea „câmpului”, instalarea cateterelor, conectarea acestora la senzori și verificarea funcționării lor adecvate. Vezica urinară trebuie să fie goală. În timpul urodinamicii în regim de spitalizare, umplerea se efectuează cu o rată de 10-100 ml/min (în funcție de vârsta și capacitatea vezicii urinare a pacientului). Examinarea urodinamică ambulatorie implică umplerea naturală a vezicii urinare. Volumul de umplere se calculează în funcție de capacitate: pentru adulți - 400-500 ml. pentru copii - conform formulei 30 + 30p, unde p este vârsta pacientului în ani.

În timpul umplerii, se înregistrează senzațiile pacientului, indicatorii de presiune și volum. Principalii parametri înregistrați în timpul urinării (cistometrie urinară) sunt presiunea, debitul și volumul. În timpul studiului, principalele evenimente sunt marcate pe grafic:

• tușire pentru a confirma că transmiterea presiunii este în regulă (efectuată la început, la sfârșit și după fiecare 100 ml de umplere):
• începerea perfuziei;
• prima senzație;
• prima nevoie urgentă de a urina;
• nevoia normală de a urina;
• nevoia puternică de a urina;
• scurgeri de urină spontane și induse de tuse sau efort;
• capacitate cistometrică maximă;
• opriți perfuzia și începeți să urinați;
• senzații nespecifice, durere, urgență;
• artefacte (eventual cu comentarii).

În raportul de cercetare, toate evenimentele trebuie detaliate prin citiri de presiune ale tuturor canalelor de înregistrare și volumul de umplere la momentul evenimentului.

Decodificarea rezultatelor

Tulburări urodinamice determinate prin cistometrie:

• sensibilitate crescută - apariția în stadiile incipiente ale umplerii primei senzații sau impulsuri, o nevoie puternică și prelungită de a urina;
• sensibilitate scăzută
• sensibilitate scăzută în timpul umplerii;
• lipsa sensibilității - nu există sensibilitate pe întreaga fază de umplere a vezicii urinare;
• complianță scăzută - capacitate afectată de a menține o presiune intravezicală scăzută în timpul umplerii, ceea ce duce la o scădere a capacității cistometrice;
• hiperactivitatea detrusorului - creșteri involuntare ale presiunii detrusorului de amplitudine variabilă. Poate fi neurogenă (cauză neurologică) și idiopatică. Hiperactivitatea detrusorului neurogenă este caracterizată printr-o amplitudine mai mare a contracțiilor,
• Incontinență urinară cauzată de hiperactivitatea detrusorului (incontinență urinară de urgență):
• Incontinență urinară de efort: pierdere de urină din cauza creșterii presiunii abdominale/intraabdominale:
• OIV - o creștere a presiunii micționale a detrusorului și o scădere a debitului atunci când sunt înregistrate sincron (standardizate doar pentru bărbați; pentru femei, nu au fost încă definite criterii clare). OIV este adesea cauzată de o prostată mărită la bărbați și de prolapsul organelor pelvine la femei (vezi „Studiul raportului presiune/debit”);
• urinare disfuncțională (pseudodisinergie) relaxare necoordonată a mușchilor planșeului pelvin și contracție a detrusorului în timpul urinării în absența unei tulburări neurologice, ceea ce duce la golirea deficitară a vezicii urinare. Pentru diagnosticarea acestei tulburări, cistometria este combinată cu EMG a mușchilor planșeului pelvin;
• Disinergie detrusor-sfincter - o contracție a uretrei și a mușchilor striați periuretrali, competitivă cu contracția detrusorului, înregistrată în timpul micțiunii. În acest caz, fluxul urinar poate fi întrerupt. Se determină numai la pacienții cu leziuni ale măduvei spinării. Pentru a diagnostica disinergia detrusor-sfincter, cistometria este suplimentată cu EMG și/sau efectuată ca parte a unui examen videourodinamic.

Astfel, cistometria are o mare importanță clinică, deoarece ajută la interpretarea corectă a simptomelor tulburărilor de urinare și la alegerea celui mai eficient tip de tratament.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Studiul relației presiune/debit

Constă în măsurarea presiunii intravezicale, a presiunii intraabdominale și a debitului volumetric pe parcursul întregii faze de urinare. Studiul este utilizat pentru a analiza tulburările de micțiune și a determina cauza acestora (fie obstrucție urinară intravenoasă, fie tulburare de contractilitate a vezicii urinare).

Din punct de vedere al fiziologiei urinării, se consideră că fluxul de urină prinde viteză atunci când presiunea detrusorului începe să depășească presiunea uretrală. Această valoare se numește presiunea de deschidere a uretrei (Pdet _, deschis). Ulterior, debitul atinge maximul (Qmax), care este determinat de raportul dintre presiunile detrusorului și uretra. De îndată ce presiunea detrusorului încetează să depășească presiunea din uretră, vezica urinară nu mai este capabilă să expulzeze urina, iar debitul devine zero.

Golirea completă a vezicii urinare este asigurată de trei componente:

• suficientă în amplitudinea și durata contracției detrusorului;
• reducerea adecvată și la timp a rezistenței uretrale (deschiderea sfincterului);
• absența obstrucției mecanice.

În plus, pentru a evalua coordonarea mușchilor planșeului pelvin și a contracțiilor detrusorului, se poate efectua EMG și, în funcție de indicații speciale, examen videourodinamic.

Studiul raportului debit/volum se efectuează după cistometria de umplere, când pacientul își exprimă dorința de a urina și vezica urinară încetează să se mai umple. Dimensiunea recomandată a cateterului este de 7-8 CH, pentru a nu crea obstrucție suplimentară fluxului urinar. Urodebitmetrul se plasează cât mai aproape de deschiderea externă a uretrei pentru a înregistra debitul fără întârziere artificială. Studiul se efectuează în condiții cât mai confortabile, fără iritanți și provocări externe. Pentru interpretare se utilizează următorii indicatori înregistrați:

• presiunea intravezicală - Pves (mm H2O);
• presiunea abdominală/intraabdominală - P abd (mm H2O);
• presiunea detrusorului - Pdet (mm H2O)
• presiunea detrusorului maximă (cm H2O);
• presiunea detrusorului la debit maxim (cm H2O);
• volumul rezidual de urină.

Testarea raportului flux/volum este singura modalitate de a diferenția bărbații cu Qmax scăzut din cauza disfuncției detrusoriene de pacienții cu IVO reală. IVO este indicată de valori scăzute ale Qmax cu presiune intravezicală ridicată. Pe de altă parte, combinația dintre presiunea intravezicală scăzută și valori relativ ridicate ale Qmax indică urinare neobstructivă. Pacienții cu presiune intravezicală și valori Qmax scăzute pot fi suspectați de disfuncție detrusoriană, fie primară, fie datorată IVO.

Pentru facilitarea evaluării parametrilor de obstrucție și contractilitate, au fost propuse un număr mare de nomograme. Două dintre ele sunt cele mai des utilizate.

Nomograma Abrams-Griffiths (1979). Pentru a o construi, autorii au folosit grafice ale raportului presiune/debit pentru a identifica pacienții cu IVO. Nomograma permite definirea urinării ca obstructivă (presiune ridicată, debit scăzut), neobstructivă (presiune scăzută și debit ridicat) sau ambiguă. Limitele dintre cele trei zone ale nomogramei au fost determinate empiric.

Nomograma Schafer (1985) este o metodă alternativă pentru interpretarea gradului de obstrucție. Autorul a utilizat aceleași principii de bază ca și în crearea nomogramei Abrams-Griffiths. Raportul presiune/debit a fost estimat ținând cont de conceptul de elasticitate și distensibilitate a uretrei. Analiza ne-a permis să introducem conceptul de „rezistență uretrală pasivă”, care interpretează cantitativ datele studiului presiune/debit. Rezistența uretrală pasivă este definită ca raportul dintre valoarea minimă a presiunii de deschidere a uretrei și constanta C. Acești parametri reflectă condițiile optime pentru evacuarea urinei din vezică pentru un anumit act de urinare cu o stare relaxată a uretrei și cea mai mică rezistență uretrală posibilă. Amplasarea graficului și forma buclei raportului liniar de rezistență pasivă a uretrei depind de natura și gradul de obstrucție. Prin transferul graficului simplificat al studiului presiune/debit în nomogramă, a devenit posibilă evaluarea gradului de obstrucție pe o scală de 7 puncte (de la 0 la VI). Compararea metodelor propuse în evaluarea clinică a obstrucției a arătat coincidența lor completă, ceea ce dovedește validitatea ipotezelor teoretice subiacente.

Raportul debit/volum urinar este standardizat doar pentru bărbați, pentru care au fost elaborate nomograme pentru a evalua funcția micțională. Abordările pentru evaluarea obstrucției la femei sunt în curs de dezvoltare. Următoarele criterii urodinamice sunt utilizate în prezent pentru a determina obstrucția feminină: Pdet/Qmax >35 cm H2O cu Qmax <15 ml/s.

În cazul examinării bărbaților, raportul debit/volum urinar este „standardul de aur”. Determinarea la timp a naturii tulburărilor urodinamice (în principal IVO) este de importanță practică în tratamentul pacienților cu adenom de prostată, deoarece fără a se lua în considerare acest factor, rezultatele funcționale ale tratamentului chirurgical sunt semnificativ înrăutățite. Se crede că aproximativ 25-30% dintre pacienții trimiși la intervenție chirurgicală pe baza rezultatelor unui examen complet îndeplinesc criteriile urodinamice pentru obstrucția asociată cu boala prostatei, iar până la 30% dintre pacienții cu contractilitate detrusoriană redusă fără semne de obstrucție sunt supuși unui tratament chirurgical.

În prezent, Asociația Europeană a Urologilor a elaborat indicații stricte pentru efectuarea studiilor de flux/volum la pacienții programați pentru intervenții chirurgicale pentru adenom de prostată:

• vârsta sub 50 de ani;
• vârsta peste 80 de ani;
• volum rezidual de urină mai mare de 300 ml;
• Qmax >15 ml/s;
• suspiciunea de disfuncție neurogenă;
• intervenții chirurgicale radicale anterioare la nivelul organelor pelvine;
• în cazul rezultatelor nesatisfăcătoare ale tratamentului chirurgical anterior

Se propune adăugarea unui element suplimentar la lista indicațiilor - discrepanța dintre nivelul plângerilor (utilizând sistemul internațional de evaluare totală a simptomelor prostatei (IPSS)) și datele screeningului uroflowmetric primar (plângeri pronunțate și tulburări minore de urinare sau plângeri minore cu tulburări pronunțate de urinare determinate prin uroflowmetrie).

Testarea urodinamică combinată este, de asemenea, recomandată pacienților cu diabet zaharat concomitent înainte de tratamentul chirurgical sau minim invaziv planificat. Testarea la timp a fluxului/volumului îmbunătățește semnificativ rezultatele tratamentului chirurgical, evită erorile de diagnostic și, prin urmare, îmbunătățește calitatea vieții pacienților.

Studiul presiunii la punctul de scurgere

Efectuat la pacienții cu insuficiență a funcției de blocare a uretrei din diverse motive. Se face distincție între presiunea abdominală și cea detrusoriană la punctul de scurgere. Presiunea abdominală se măsoară în timpul tusei sau efortului. Este de preferat măsurarea în timpul efortului, deoarece este necesar să se determine presiunea minimă care duce la scurgere. În timpul unui test de tuse, amplitudinea este de obicei mai mare decât minimul necesar. Cel mai important parametru este presiunea detrusoriană, când scurgerea de urină apare din cauza unei creșteri a presiunii detrusoriane fără o provocare de „stres” sau efort. Presiunea intravezicală măsurată la începutul urinării/scurgerii este definită ca presiunea de deschidere.

La pacienții cu IVO (Ovi) acest indicator este destul de ridicat. În unele cazuri, în timpul obstrucției, presiunea detrusorului depășește 80 cm H2O (unul dintre indicatorii IVO). În această situație, aceasta este o reflectare a rezistenței uretrale și nu o caracteristică a funcției de continență. Pacienții cu scurgeri detrusoriene patologic de mari pot avea simultan un indicator de presiune abdominală scăzută. Bărbații cu leziuni ale sfincterului striat (de exemplu, după prostatectomie radicală) au o presiune detrusoriană scăzută la punctul de scurgere, la fel ca și femeile sănătoase cu o uretră scurtă, ușor de deschis. Prin urmare, este dificil să se aprecieze funcția detrusorului în sine după acest indicator.

Semnificația clinică a determinării presiunii detrusorului la punctul de scurgere este de a prezice situația din tractul urinar superior în prezența simultană a obstrucției (de obicei funcționale) și a incontinenței urinare la pacienții cu tulburări neurogene de urinare. La acești pacienți, complianța vezicii urinare scade, se diagnostichează hiperactivitate detrusoriană de mare amplitudine, ceea ce duce la dezvoltarea presiunii hidraulice retrograde și la afectarea tractului urinar superior. Valorile care depășesc 40 cm H2O sunt considerate critice. Pentru acest grup de pacienți, este oportună măsurarea presiunii detrusorului la punctul de scurgere ca parte a unui studiu video-urodinamic.

Presiunea abdominală de scurgere este utilizată în principal pentru diagnosticarea incontinenței urinare de efort la femei:

• tipul III se caracterizează prin presiune sub 80 cm H2O (datorită insuficienței sfincterului intern);
• pentru tipul II - peste 80 cm H2O (din cauza hipermobilității uretrei).

Pentru studiu se utilizează echipament standard, orice tip de cateter (cu apă, umplut cu aer, „microtip”) de cea mai mică dimensiune posibilă pentru măsurarea presiunii intravezicale și un cateter rectal standard. La interpretarea datelor, este important să se calculeze corect parametrii ținând cont de poziția pacientului, presiunea inițială și posibilele artefacte.

Profilul presiunii intrauretrale

Este o măsurare și afișare grafică a presiunii intraluminale de-a lungul întregii lungimi a uretrei. Există două metode principale de măsurare: statică și dinamică. Pentru măsurarea statică, baza teoretică este poziția conform căreia presiunea fluxului de urină ar trebui să fie forța necesară pentru a deschide uretra și a începe urinarea. Astfel, presiunea/rezistența este măsurată în fiecare punct de-a lungul întregii lungimi a uretrei. În timpul profilometriei statice pasive, pacientul este în repaus. În timpul profilometriei de stres, pacientului i se cere să tușească și să se împingă periodic, timp în care se măsoară rezistența uretrală.

Măsurarea dinamică a profilului presiunii intrauretrale se efectuează în momentul urinării. Parametrii măsurați:

• presiunea de închidere a uretrei - diferența dintre presiunile uretrale și cele ale vezicii urinare;
• presiunea de închidere a uretrei (stres) - diferența dintre presiunile uretrale și vezica urinară în timpul tusei;
• presiunea uretrală maximă - presiunea maximă înregistrată în zona de măsurare;
• presiunea maximă de închidere a uretrei - presiunea în punctul în care presiunea uretrală depășește cel mai mult presiunea vezicii urinare;
• presiunea maximă de închidere a uretrei (stres) - presiunea în punctul în care presiunea uretrală depășește cel mai mult presiunea vezicii urinare în timpul tusei;
• Profilul presiunii de închidere a uretrei - diferența dintre presiunile uretrale și vezica urinară în toate punctele de-a lungul uretrei în timpul tusei. Vârfurile pozitive corespund zonelor de retenție a urinei (presiunea din uretră este mai mare decât presiunea vezicii urinare), iar vârfurile negative corespund zonelor de incontinență (presiunea vezicii urinare este mai mare decât presiunea uretrală);
• Lungimea profilului funcțional este lungimea uretrei unde presiunea uretrală este mai mare decât presiunea vezicii urinare;
• Transmiterea presiunii - este determinată de raportul dintre creșterea presiunii intravezicale și creșterea presiunii uretrale în timpul tusei, exprimată procentual. În mod normal, raportul este de 1:1 (100%). Cu hipermobilitatea uretrei, când partea sa proximală își pierde poziția normală intraabdominală și se află în afara zonei de transmitere, indicatorul scade.

Profilul presiunii intrauretrale este studiat folosind un echipament standard cu un cateter cu trei căi și canale pentru perfuzie, măsurarea presiunii intravezicale și uretrale. Se preferă un cateter microtip. Un dispozitiv special, un extractor, este utilizat pentru a avansa cateterul de-a lungul uretrei cu o viteză constantă și a-l fixa la deschiderea externă.

Studiul profilului presiunii intrauretrale este inclus în examinarea standard a femeilor care suferă de incontinență urinară. Mai rar se efectuează la bărbați (în principal în caz de decompensare a sfincterului extern și incontinență urinară postoperatorie).

Nu există o opinie unanimă cu privire la studiul profilului presiunii intrauretrale pentru determinarea urodinamicii. Diferiți specialiști preferă una sau alta dintre metodele de măsurare a acesteia, iar unii refuză să o efectueze deloc. Cu toate acestea, într-o serie de situații clinice, acest studiu este necesar și permite o evaluare a situației urodinamice în ansamblu și, prin urmare, mai precisă.