Cum este tratată hemofilia?

Componenta principală a tratamentului hemofiliei este acțiunea de înlocuire adecvată la timp, refacerea nivelului factorului deficitar din plasmă. În prezent, există trei metode de tratare a pacienților cu hemofilie:

• profilactic;
• tratament la domiciliu;
• tratament la apariția sângerării.

Metodă de tratament preventiv pentru hemofilie

Aceasta este metoda cea mai progresivă. Scopul său este de a menține activitatea factorului deficitar la un nivel de aproximativ 5% din normă pentru a evita hemoragiile articulare. Tratamentul preventiv începe la vârsta de 1-2 ani înainte de prima hemartroză sau imediat după aceasta. Tratamentul utilizează concentrate de factori de coagulare (CFC) înalt purificate. Medicamentele se administrează de 3 ori pe săptămână pentru hemofilia A și de 2 ori pe săptămână pentru hemofilia B (deoarece timpul de înjumătățire al factorului IX este mai lung) în doză de 25-40 UI/kg. Durata tratamentului preventiv variază de la câteva luni până la toată viața. Pacienții nu au afecțiuni musculo-scheletice, sunt complet adaptați social și pot practica sport.

Concentrate de factor VIII de coagulare

Pregătire	Metoda de obținere	Inactivarea virusului	Aplicație
Hemophilus M	Cromatografie de imunoafinitate cu anticorpi monoclonali împotriva factorului VIII	Solvent-detergent + cromatografie de imunoafinitate	Hemofilie A, Hemofilie A inhibitorie
Imunitar	Cromatografie cu schimb ionic	Dublu: solvent-detergent + termic	Hemofilie A, Hemofilie A inhibitorie, Boala von Willebrand
Koeit-DVI	Cromatografie	Dublu: solvent-detergent + termic	Hemofilia A, hemofilia A inhibitorie
Emoklot DI	Cromatografie	Dublu: solvent-detergent + termic	Hemofilia A, hemofilia A inhibitorie

Concentrate de factor IX de coagulare

Pregătire	Metoda de obținere	Inactivarea virusului	Aplicație
Imunină	Cromatografie cu schimb ionic	Dublu: solvent-detergent + termic	Hemofilie B, hemofilie B inhibitorie
Aimafix	Cromatografie	Dublu: solvent-detergent + termic	Hemofilia B
Octan F	Cromatografie	Dublu: solvent-detergent + termic	Hemofilie B, hemofilie B inhibitorie

Abordările de prescriere a acestor medicamente sunt aceleași ca și în cazul hemofiliei A.

Tratamentul hemofiliei la domiciliu

Este recomandat pacienților cu sindrom hemoragic mai puțin pronunțat sau cu aport limitat de medicamente. Medicamentul se administrează imediat după leziune sau la cel mai mic semn de hemoragie incipientă. Administrarea imediată a medicamentului ajută la oprirea sângerării într-un stadiu incipient, previne deteriorarea țesuturilor sau formarea unei hemartroze masive cu un consum redus de medicamente. KFS este, de asemenea, utilizat pentru tratamentul la domiciliu.

Tratamentul hemofiliei după apariția sângerării

Acest tratament necesită o cantitate mică de medicamente, dar nu previne hematoamele și hemoragiile intermusculare și retroperitoneale masive din sistemul nervos central. Pacienții suferă de artropatie progresivă și sunt inadaptați social. Li se prescriu medicamente nepurificate care nu au suferit inactivare virală: factorul VIII de coagulare a sângelui (crioprecipitat), FFP, concentrat plasmatic nativ (NPC).

Alegerea metodei de tratament depinde de forma și severitatea hemofiliei, precum și de localizarea hemoragiei sau sângerării.

Pentru tratamentul hemofiliei ușoare cu un nivel al factorului peste 10% și al purtătorilor de hemofilie A cu un nivel al factorului VIII sub 50%, se utilizează desmopresina, care asigură eliberarea factorului VIII și a factorului von Willebrand din depozitul de celule endoteliale. Desmopresina se administrează intravenos prin perfuzie, în doză de 0,3 mcg/kg în 50 ml de soluție izotonică de clorură de sodiu, timp de 15-30 de minute. Desmopresina este indicată pentru intervenții chirurgicale minore și pentru operații la purtătoare. Hemofilia severă necesită tratament cu concentrate de factor VIII/IX.

Se știe că 1 UI de factor, administrată la 1 kg din greutatea pacientului, crește activitatea factorului VIII în plasma sanguină cu 2% în hemofilia A și a factorului IX cu 1% în hemofilia B. Doza de factori VIII/IX este determinată de formulele:

• Doza pentru un copil sub un an = greutatea corporală x nivelul dorit al factorului (%);
• Doza pentru un copil după un an = greutatea corporală x nivelul dorit al factorului (%) x 0,5.

Dozele recomandate de factori VIII/IX variază în funcție de caz. Toate FSC-urile se administrează intravenos prin jet stream.

În stadiul inițial al hemartrozei acute, KFS se administrează în doză de 10 UI/kg, în stadiul avansat - 20 UI/kg cu administrări repetate la fiecare 12 ore. Nivelul dorit al factorului este de 30-40%.

Puncție articulară

Indicații pentru puncție articulară: hemartroză primară; sindrom dureros datorat hemartrozei masive; hemartroză recurentă; exacerbarea sinovitei cronice.

După aspirația de sânge, se injectează hidrocortizon (hemisuccinat de hidrocortizon) 50-100 mg în cavitatea articulară o dată la două zile, iar pentru tratament prelungit - betametazonă (diprospan).

În prezența semnelor de sinovită cronică în stadiul acut și hemartroză recurentă, se recomandă o serie de puncții de 1-3 ori pe săptămână până la ameliorarea completă a inflamației, pe fondul tratamentului hemostatic zilnic (4-6 puncții în total).

În absența unui efect suficient sau imposibilitatea unui tratament adecvat, este indicată sinovectomia (radioizotopică, artroscopică sau deschisă). La 1-2 zile după intervenția chirurgicală, pacienților li se prescrie fizioterapie și un curs de tratament hemostatic preventiv timp de 3-6 luni.

Tratamentul hemoragiilor în mușchiul iliopsoas

KFS se administrează în doză de 30-40 UI/kg la fiecare 8-12 ore, timp de 2-3 zile, cu condiția repausului la pat și a activității fizice limitate.

Tratament pentru sângerări nazale

Pentru sângerările nazale, KFS se administrează în doză de 10-20 UI/kg la fiecare 8-12 ore, cu irigarea simultană a mucoasei nazale cu carbazocrom (adroxonă), transamină, etamsilat (dicinonă), acid aminocaproic 5% și trombină.

Tratamentul pentru sângerarea mucoasei orale

O astfel de sângerare este prelungită. Adesea se formează un cheag liber la locul leziunii, care împiedică îmbinarea marginilor plăgii. După introducerea CFS, în doză de 20-40 UI/kg la fiecare 8-12 ore, cheagul trebuie îndepărtat și marginile plăgii trebuie îmbinate. Agenți antifibrinolitici: acid aminocaproic, transamină. Cleiul de fibrină și alimentele răcite pasate promovează hemostaza locală.

Igienizarea cavității bucale

Înainte de tratarea unui dinte carios, este suficientă o singură injecție intravenoasă de concentrate de factori sau, în cazul hemofiliei A, factor VIII de coagulare a sângelui (crioprecipitat). Acidul aminocaproic se prescrie timp de 72-96 de ore înainte și după procedură: pentru copii, acid aminocaproic 5% intravenos prin perfuzie, la o doză de 100 mg/kg per perfuzie, pentru adulți - oral, până la 4-6 g/zi de acid aminocaproic în 4 doze. Tratamentul hemostatic începe înainte de operație și continuă timp de 2-3 zile după aceasta. Medicamentul se administrează în doză de 10-15 UI/kg pentru extracția incisivilor și 20 UI/kg pentru îndepărtarea molarilor mari. În plus, se utilizează agenți antifibrinolitici locali și sistemici și lipici de fibrină. Se recomandă o dietă strict blândă și băuturi reci.

Tratamentul pentru sângerarea renală

Acțiunea hemostatică se desfășoară până la ameliorarea macrohematuriei, la o doză de 40 UI/kg per administrare. Nivelul dorit al factorului este de 40%. În plus, se prescrie oral o cură scurtă de prednisolon, la o doză de 1 mg/kg pe zi, cu întrerupere rapidă ulterioară.

Utilizarea acidului aminocaproic la pacienții cu hemoragii renale este contraindicată din cauza riscului de tromboză glomerulară renală.

Sângerări gastrointestinale

În caz de sângerare gastrointestinală, este indicată examinarea endoscopică pentru a clarifica cauza și sursa sângerării. Nivelul dorit al factorului este de 60-80%. Este necesară utilizarea activă a inhibitorilor de fibrinoliză, precum și tratamentul general acceptat pentru bolile erozive și ulcerative ale stomacului și intestinelor.

Hemoragiile care pun viața în pericol, inclusiv hemoragia cerebrală, și intervențiile chirurgicale extinse necesită administrarea de CFS în doză de 50-100 UI/kg de 1-2 ori pe zi până la oprirea semnelor de sângerare și tratament ulterior de întreținere cu doze mai mici până la vindecarea plăgii. Perfuzia continuă de CFS în doză de 2 UI/kg pe oră asigură un nivel constant al acestora de cel puțin 50% din normă. În plus, este indicată utilizarea inhibitorilor de fibrinoliză. Ulterior, se efectuează acțiune hemostatică conform schemei de tratament preventiv timp de 6 luni.

În absența sindromului de oboseală cronică, se utilizează factorul VIII de coagulare a sângelui (crioprecipitat), FFP și KNP (conțin factor IX).

Activitatea medie a unei doze de factor VIII de coagulare a sângelui (crioprecipitat) este de 75 UI. Medicamentul menține nivelul factorului VIII în intervalul de 20-40%, ceea ce este suficient pentru intervenții chirurgicale. Se administrează lent, intravenos, prin jet stream, în doză de 30-40 unități/kg după 8, 12, 24 de ore, în funcție de nivelul dorit și de tipul de sângerare. 1 unitate/kg de medicament crește nivelul factorului cu 1%.

Dacă este imposibilă tratarea pacienților cu hemofilie B cu concentrat de factor IX, se utilizează KNP în doză de 20-30 ml/kg pe zi în 2 doze până la stabilizarea stării, iar dacă acest lucru nu este posibil, se utilizează FFP. 1 doză de FFP/KNP conține, în medie, 50-100 UI de factor IX. FFP/KNP se administrează în doză de 1 doză la 10 kg din greutatea pacientului.

Limitări obiective ale utilizării factorului VIII de coagulare a sângelui (crioprecipitat), FFP și KNP:

• nestandardizare și efect hemostatic nesemnificativ (duc la artropatie cu mișcare limitată din copilărie și ulterior la dizabilitate precoce);
• purificare scăzută a medicamentelor și lipsa inactivării antivirale (prin urmare, 50-60% dintre pacienții cu hemofilie au markeri pozitivi pentru hepatita C, 7% sunt purtători permanenți ai virusului hepatitei B);
• frecvență ridicată a reacțiilor alergice și transfuzionale;
• riscul de supraîncărcare circulatorie datorat introducerii unor volume mari din acești agenți cu o concentrație minimă de factori de coagulare în aceștia;
• imunosupresie;
• calitatea scăzută a vieții pacienților.

Forma inhibitorie a hemofiliei

Apariția inhibitorilor anticoagulanți circulanți aparținând clasei imunoglobulinelor G la pacienții cu hemofilie complică evoluția bolii. Frecvența formei inhibitoare de hemofilie variază de la 7 la 12%, iar în hemofilia foarte severă - până la 35%. Inhibitorul apare cel mai adesea la copiii cu vârsta cuprinsă între 7-10 ani, dar poate fi detectat la orice vârstă. Apariția unui inhibitor al factorilor VIII/IX agravează prognosticul bolii: sângerarea devine abundentă, se dezvoltă artropatie combinată, severă, ducând la invaliditate precoce. Durata circulației inhibitorilor variază de la câteva luni la câțiva ani. Determinarea unui posibil inhibitor este obligatorie pentru fiecare pacient, atât înainte de începerea tratamentului, cât și în timpul acestuia, mai ales în absența unui efect al efectului de substituție.

Prezența inhibitorului în sânge este confirmată prin testul Bethesda. Valoarea măsurată este unitatea Bethesda (BE). Cu cât concentrația inhibitorului în sânge este mai mare, cu atât numărul de unități Bethesda este mai mare (sau cu atât titrul Bethesda este mai mare). Un titru scăzut de inhibitor este considerat a fi mai mic de 10 U/ml, mediu - de la 10 la 50 U/ml, ridicat - mai mare de 50 U/ml.

Tratamentul pacienților cu forme inhibitoare de hemofilie I

Creșterea eficacității tratamentului la pacienții cu titruri scăzute de inhibitori se obține prin utilizarea unor doze mari de concentrate de factori. Doza este selectată empiric pentru a neutraliza complet inhibitorul, iar apoi concentrația factorului VIII din sângele pacientului este menținută la un nivel dat pentru perioada necesară.

În hemoragiile care pun viața în pericol sau când este necesară intervenția chirurgicală, se utilizează de obicei factorul VIII porcin (Hyate-O), preparate cu complex de protrombină activată: complex coagulant antiinhibitor (Feiba Team 4 Immuno) și (Autoplex), eptacog alfa [activat] (NovoSeven). Factorul de coagulare porcin se utilizează atunci când titrul inhibitorilor din sânge este ridicat (de la 10 la 50 BE și mai mare). La 40% dintre pacienți, un inhibitor al factorului VIII porcin apare după 1-2 săptămâni de tratament. Tratamentul se inițiază cu o doză de 100 UI/kg (de 2-3 ori pe zi timp de 5-7 zile), care este crescută dacă este necesar. Premedicația cu hidrocortizon este obligatorie pentru a preveni reacțiile alergice și trombocitopenia.

Concentratele de complex protrombinic (PCC) și concentratele de complex protrombinic activat (aPCC) asigură hemostaza ocolind factorul VIII/IX. Acestea conțin factorii VII și X activați, ceea ce crește semnificativ eficacitatea tratamentului. Complexul coagulant antiinhibitor (Feiba Tim 4 Immuno) se administrează în doză de 40-50 UI/kg (doză unică maximă - 100 unități/kg) la fiecare 8-12 ore.

Eptacog alfa [activat] (NovoSeven) formează un complex cu factorul tisular și activează factorii IX sau X. Medicamentul se administrează la fiecare 2 ore. Dozele variază de la 50 mcg/kg (pentru un titru inhibitor mai mic de 10 VE/ml) și 100 mcg/kg (pentru un titru de 10-50 VE/ml) până la 200 mcg/kg (pentru un titru mai mare de 100 VE/ml). Agenții antifibrinolitici sunt prescriși în combinație cu acesta, precum și cu complexul coagulant antiinhibitor (Feiba Team 4 Immuno). Depășirea dozelor de complex coagulant antiinhibitor (Feiba Team 4 Immuno) și eptacog alfa [activat] (NovoSeven) duce la reacții adverse trombotice.

În tratamentul complex al formelor inhibitoare de hemofilie, se poate utiliza plasmafereza. După îndepărtarea inhibitorului, pacientului i se administrează 10.000-15.000 UI de concentrat de factor VIII de coagulare. Se utilizează diverse tipuri de imunosupresie: corticosteroizi, imunosupresoare.

Dezvoltarea toleranței imunologice conform Protocolului de la Bonn

În prima perioadă, se administrează factor VIII de coagulare a sângelui în doză de 100 UI/kg și un complex coagulant antiinhibitor (Feiba Tim 4 Immuno) în doză de 40-60 UI/kg de 2 ori pe zi, până când inhibitorul este redus la 1 UI/ml.

În a doua perioadă, se administrează factor VIII de coagulare a sângelui în doză de 150 UI/kg de 2 ori pe zi, până la dispariția completă a inhibitorului. Ulterior, majoritatea pacienților revin la tratamentul profilactic.

Tratament cu doze mari conform protocolului Malmö

Tratamentul este prescris pacienților cu un titru de inhibitori mai mare de 10 VE/kg. Absorbția extracorporală a anticorpilor se efectuează cu administrarea simultană de ciclofosfamidă (ciclofosfamidă) (12-15 mg/kg intravenos în primele două zile, apoi 2-3 mg/kg administrate oral din a 3-a până în a 10-a zi). Doza inițială de factor VIII de coagulare este calculată astfel încât să neutralizeze complet inhibitorul rămas în circulație și să crească nivelul factorului VIII de coagulare cu peste 40%. Apoi, factorul VIII de coagulare este administrat din nou de 2-3 ori pe zi, astfel încât nivelul său în sânge să rămână între 30-80%. În plus, imediat după prima utilizare a factorului VIII de coagulare, pacientului i se administrează imunoglobulină umană G normală intravenos, în doză de 2,5-5 g în prima zi sau 0,4 g/kg pe zi timp de 5 zile.

Tratamentul cu doze intermediare de preparate cu factor VIII implică administrarea zilnică a acestora în doză de 50 UI/kg.

Utilizarea în doze mici de factor VIII de coagulare a sângelui implică administrarea inițială a acestuia într-o doză mare pentru a neutraliza inhibitorul. Ulterior, factorul este administrat în doză de 25 UI/kg la fiecare 12 ore timp de 1-2 săptămâni zilnic, apoi o dată la două zile. Protocolul este utilizat pentru sângerări care pun viața în pericol și intervenții chirurgicale.

Complicațiile tratamentului de substituție

Apariția unui inhibitor al factorilor de deficit în sânge, dezvoltarea trombocitopeniei, anemiei hemolitice și sindromului reumatoid secundar. Complicațiile includ, de asemenea, infecția cu virusurile hepatitei B și C, HIV, parvavirusul B 19 și citomegalovirus.

Recomandări practice pentru pacienții cu hemofilie

• Pacienții și membrii familiilor acestora ar trebui să primească îngrijiri medicale specializate în centrele de tratament pentru hemofilie, unde sunt instruiți în tehnici de injectare intravenoasă și în noțiunile de bază ale terapiei de substituție.
• Creșterea copiilor este normală, singura diferență este că încă din fragedă copilărie este necesar să se evite accidentările (puneți perne în jurul pătuțului, nu dați jucării cu colțuri ascuțite etc.).
• Sunt permise doar sporturile fără contact, cum ar fi înotul.
• Igienizarea dentară preventivă se efectuează periodic.
• Pacienții sunt vaccinați împotriva hepatitei virale B și A.
• Intervențiile chirurgicale, extracțiile dentare, vaccinările profilactice și orice injecții intramusculare se efectuează numai după un tratament substitutiv adecvat.
• AINS pot fi utilizate numai sub indicații stricte, numai în prezența artropatiei hemofile și a exacerbării sinovitei cronice. Este necesar să se evite administrarea de agenți antiplachetari și anticoagulante.
• Înaintea intervențiilor chirurgicale și dacă tratamentul este ineficient, pacienții sunt evaluați pentru prezența unui inhibitor al factorilor VIII sau IX.
• De două ori pe an, pacienții sunt testați pentru markerii hepatitei virale B și C și ai HIV și se efectuează un test biochimic de sânge cu teste funcționale hepatice.
• O dată pe an, pacienții sunt supuși unui examen medical.
• Ei înregistrează dizabilități din copilărie.

Necesarul anual estimat al unui pacient cu hemofilie pentru deficitul de factor de coagulare a sângelui este considerat a fi de 30.000 UI. De asemenea, este posibil să se calculeze necesarul de medicamente antihemofile în funcție de mărimea populației: 2 UI de factor per locuitor pe an sau 8.500 de doze de factor VIII de coagulare a sângelui (crioprecipitat) la 1 milion de locuitori pe an.

Complicațiile terapiei hemostatice și prevenirea hemofiliei. La pacienții cu hemofilie severă, în cazul perfuziilor multiple de concentrate de factor VIII, se pot produce anticorpi neutralizanți împotriva acestuia (detectați în 10-20% din cazuri), care se manifestă prin activitatea scăzută a factorului VIII în sânge, în ciuda înlocuirii acestuia cu doze mari. Factori inhibitori similari pot fi produși împotriva factorului IX de coagulare în hemofilia B severă.

Prezența inhibitorilor trebuie suspectată la pacienții la care terapia de substituție nu produce un efect hemostatic, iar nivelul factorului administrat în sânge continuă să rămână scăzut. Titrul inhibitorului în sânge este determinat indirect pe baza calculului că 1 unitate/kg de inhibitor neutralizează 1% din factorul de coagulare. Diagnosticul formei inhibitoare de hemofilie este confirmat în absența unei scurtări a timpului de recalcificare a plasmei pacientului, la care s-a adăugat plasma unei persoane sănătoase.

Pentru a preveni formele inhibitorii de hemofilie, se utilizează diverse scheme de tratament: terapie cu doze mari cu concentrate de factor VIII în combinație cu imunosupresie, utilizarea de doze medii sau mici.

Risc de infectare a pacientului cu hepatită B sau HIV. Cele mai sigure sunt concentratele monoclonale recombinante purificate de factor VIII; cel mai periculos este crioprecipitatul, care este preparat dintr-un amestec de plasme de la sute (până la 2000) de donatori. Următoarele simptome sunt tipice SIDA la copii: hepatosplenomegalie, limfadenopatie, pierdere în greutate, febră; pneumonie interstițială inexplicabilă; infecții bacteriene persistente (otită, meningită, sepsis); pneumocistită, mai rar infecție cu citomegalovirus, toxoplasmoză, candidoză; simptome neurologice progresive inexplicabile; trombocitopenie autoimună, neutropenie, anemie.

Complex imun și complicații autoimune. În cazul terapiei de substituție pe termen lung cu medicamente antihemofile în doze mari, este posibilă dezvoltarea artritei reumatoide, glomerulonefritei, amiloidozei și a altor boli patoimune.

Complicații izoimune. Riscul de hemoliză apare atunci când pacienților cu hemofilie cu grupe sanguine A(II), B(III), AB(IV) li se administrează crioprecipitat obținut din plasma a sute de donatori.

Indicații pentru spitalizare urgentă: sângerări din cavitatea bucală (mușcarea limbii, ruperea frenului, extracția unui dinte); hematoame la nivelul capului, gâtului, cavității bucale; cefalee asociată cu traumatisme și care se agravează în timp; hematoame mari ale genunchiului și ale altor articulații mari; suspiciunea de hematoame retroperitoneale; sângerări gastrointestinale.

Prevenirea sângerărilor la pacienții cu hemofilie: administrarea la timp a unei terapii hemostatice de substituție adecvate; prevenirea leziunilor, asigurând în același timp o activitate fizică suficientă; prevenirea bolilor infecțioase; administrarea de medicamente pe cale orală sau intravenoasă; injecțiile intramusculare sunt excluse (sunt acceptabile injecțiile subcutanate de până la 2 ml); administrarea de gamaglobuline sub protecția globulinei antihemofile; excluderea acidului acetilsalicilic; înlocuirea cu paracetamol; igienizarea dentară și întărirea gingiilor.

Prognosticul pentru hemofilie este nefavorabil în cazul hemoragiilor spinale sau renale cu blocaj al tractului urinar și dezvoltarea insuficienței renale acute și discutabil în cazul hemoragiei cerebrale.

Domeniul de aplicare al reabilitării: o dietă completă, îmbogățită cu vitamine; un regim cu restricții rezonabile privind activitatea fizică; prevenirea accidentărilor; scutirea de la educația fizică și orele de muncă; igienizarea focarelor de infecție cronică și igienizarea la timp a dinților; excluderea vaccinărilor și a administrării de acid acetilsalicilic; în caz de hemartroză - tratament chirurgical și fizioterapeutic; exerciții terapeutice, masaj și toate tipurile de reabilitare fizică; instruirea părinților în tehnica administrării intravenoase de urgență a medicamentelor hemostatice în caz de leziuni și apariția sindromului hemoragic; tratament balnear; optimizarea calității vieții, psihoterapie familială și îndrumare în carieră.

Observație ambulatorie. Efectuată în comun de un hematolog al unui centru specializat și un pediatru local. Copilul este scutit de vaccinări și de orele de educație fizică la școală din cauza riscului de accidentare. În același timp, activitatea fizică este indicată pentru un pacient cu hemofilie, deoarece crește nivelul factorului VIII. Nutriția unui copil bolnav nu diferă de nutriția copiilor sănătoși. Dintre plantele medicinale, sunt indicate decocturile de oregano și lagochilus (buful de lepor). În caz de răceală, nu trebuie prescrisă aspirină sau indometacin (se preferă acetaminofenul). Ventuzele sunt contraindicate, deoarece pot provoca apariția hemoragiilor pulmonare.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]