Colecistită cronică - Diagnostic

Date de laborator și instrumentale

Intubație duodenală fracționată

Intubația duodenală fracționată (FDS) are următoarele avantaje față de intubația duodenală convențională:

• vă permite să vă faceți o idee mai clară despre starea funcțională a vezicii biliare și a căilor biliare;
• permite diagnosticarea tipului de diskinezie a vezicii biliare.

Înainte de introducerea sondei, trebuie prelevat un tampon faringian pentru examen bacteriologic, apoi pacientul trebuie să clătească cavitatea bucală cu o soluție dezinfectantă pentru a reduce posibilitatea introducerii microflorei din cavitatea bucală în porțiuni de bilă. Sonda duodenală se introduce în duoden dimineața, pe stomacul gol. Este mai preferabil să se utilizeze o sondă cu două canale de NA Skuya pentru extracția separată a conținutului gastric și duodenal. Un canal al sondei este situat în stomac, iar celălalt - în duoden. Sucul gastric trebuie extras continuu cu o seringă sau un aparat de vid, deoarece atunci când acidul clorhidric din sucul gastric intră în duoden, bila devine tulbure. În plus, acidul clorhidric stimulează secreția pancreatică și excreția bilei datorită eliberării hormonilor secretină și colecistokinină-pancreozimină.

Dacă nu este disponibilă o sondă cu două canale, trebuie utilizată o sondă duodenală cu un singur canal.

Colectarea bilei din conținutul duodenal se efectuează în eprubete numerotate la fiecare 5 minute.

Există 5 faze ale sondajului duodenal fracționat.

1 - faza coledocă - începe după ce oliva sondă este localizată în duoden (unghiul părții orizontale descendente și inferioare). În această perioadă, sfincterul lui Oddi se află într-o stare relaxată și o porțiune de bilă galben deschis transparentă este eliberată din canalul biliar comun (d. coledoc) ca urmare a iritării duodenului de către oliva sondă.

Se ia în considerare timpul în care bila este secretată și volumul acesteia.

Faza 1 reflectă secreția bazală de bilă (în afara digestiei) și starea parțial funcțională a sfincterului Oddi.

În mod normal, 15-20 ml de bilă sunt secretați în 10-15 minute (conform unor date - în 20-40 de minute).

După încetarea secreției de bilă în duoden, o soluție caldă de sulfat de magneziu 33%, încălzită la 37°C, este introdusă lent prin sonda duodenală, timp de 5-7 minute - 30 ml sau 5% - 50 ml.

Ca răspuns la introducerea stimulului, sfincterul lui Oddi se închide reflex și rămâne închis pe tot parcursul celei de-a doua faze de sondare.

Faza 2 - sfincterul Oddi închis (faza perioadei latente a secreției bilei) - reflectă timpul de la introducerea soluției colecistokinetice până la apariția secreției colorate cu bilă. În acest moment, bila nu este secretată. Această fază caracterizează presiunea colestatică din tractul biliar, disponibilitatea vezicii biliare de a se goli și tonusul acesteia.

În mod normal, faza sfincterului Oddi închis durează 3-6 minute.

Dacă bila apare înainte de 3 minute, aceasta indică hipotensiune arterială a sfincterului Oddi. O creștere a timpului în care sfincterul Oddi este închis mai mult de 6 minute indică o creștere a tonusului său sau o obstrucție mecanică a fluxului biliar. Pentru a rezolva problema naturii modificărilor, se pot administra printr-un tub 10 ml de soluție caldă (încălzită la 37 °C) de novocaină 1%. Apariția bilei galben deschis după aceasta indică un spasm al sfincterului Oddi (novocaina ameliorează spasmul). Dacă bila nu este eliberată în 15 minute de la administrarea novocainei, pacientului i se poate administra 1/2 comprimat de nitroglicerină sub limbă și, dacă nu există niciun efect, se poate reintroduce printr-un tub în duoden un agent colekinetic (20 ml de ulei vegetal sau 50 ml de soluție de glucoză 40%, xilitol). Dacă după aceasta nu apare bila, trebuie verificată radiologic poziția sondei în duoden, iar dacă sonda este poziționată corect, se poate presupune stenoza în zona coledocului.

Faza 3 - A-bila (faza canalului cistic) - începe cu deschiderea sfincterului lui Oddi și apariția bilei deschise A până la eliberarea bilei închise la culoare concentrate din vezica biliară.

În mod normal, această perioadă durează 3-6 minute, timp în care din canalele biliare chistice și comune se eliberează 3-5 ml de bilă ușoară.

Această fază reflectă starea acestor canale. O creștere a timpului fazei 3 pe parcursul a 7 minute indică o creștere a tonusului sfincterului Lutkens (acesta este situat la tranziția gâtului vezicii biliare către canalul cistic) sau hipotensiune arterială a vezicii biliare.

Hipotensiunea vezicii biliare poate fi discutată doar după compararea datelor din stadiile III și IV.

Bila din fazele 1, 2 și 3 constituie porțiunea clasică A a sondajului duodenal convențional (nefracționat).

Faza 4 - vezica biliară (bila chistică, faza B-biliară) - caracterizează relaxarea sfincterului Lutkens și golirea vezicii biliare.

Faza 4 începe odată cu deschiderea sfincterului Lutkens și apariția bilei concentrate de culoare măslinie închisă și se termină atunci când secreția acestei bile se oprește.

Secreția de bilă a vezicii biliare este inițial foarte intensă (4 ml pe minut), apoi scade treptat.

În mod normal, golirea vezicii biliare durează 20-30 de minute, timp în care se eliberează în medie 30-60 ml de bilă colecistică de culoare măsliniu închis (prin sondare cromatică, bila este colorată în albastru-verzui).

Secreția intermitentă de bilă veziculară indică disinergie la nivelul sfincterelor Lutkens și Oddi. O creștere a timpului de secreție a bilei veziculare (mai mult de 30 de minute) și o creștere a cantității cu mai mult de 60-85 ml indică hipotensiune veziculară. Dacă durata fazei 4 este mai mică de 20 de minute și se secretă mai puțin de 30 ml de bilă, aceasta indică diskinezie hipertonică a vezicii biliare.

Faza 5 - faza bilei hepatice-C - apare după încetarea secreției de bilă B. Faza 5 începe cu secreția de bilă aurie (hepatică). Această fază caracterizează funcția exocrină a ficatului. În primele 15 minute, bila hepatică este secretată intens (1 ml sau mai mult pe minut), apoi secreția acesteia devine monotonă (0,5-1 ml pe minut). Secreția semnificativă de bilă hepatică în faza 5, în special în primele 5-10 minute (>7,5 ml/5 min) indică activitatea sfincterului Mirizzi, care este situat în partea distală a canalului hepatic și previne mișcarea retrogradă a bilei în timpul contracției vezicii biliare.

Bilă - Este recomandabil să o colectați timp de 1 oră sau mai mult, studiind dinamica secreției sale și încercând să obțineți bilă reziduală din vezica biliară fără a reintroduce un iritant al vezicii biliare.

Contracția repetată a vezicii biliare apare în mod normal la 2-3 ore după introducerea iritantului. Din păcate, în practică, intubația duodenală se finalizează la 10-15 minute după apariția bilei hepatice.

Mulți sugerează să se distingă faza 6 - faza bilei reziduale din vezica biliară. După cum s-a indicat mai sus, la 2-3 ore după introducerea iritantului, vezica biliară se contractă din nou.

În mod normal, durata fazei 6 este de 5-12 minute, timp în care se secretă 10-15 ml de bilă veziculară de culoare măslinie închisă la culoare.

Unii cercetători sugerează să nu se aștepte 2-3 ore, ci să se introducă un iritant imediat după obținerea bilei hepatice (după 15-20 de minute) pentru a se asigura golirea completă a vezicii biliare. Obținerea unor cantități suplimentare de bilă (reziduală) veziculară în această perioadă de timp indică golirea incompletă a vezicii biliare în timpul primei sale contracții și, în consecință, hipotensiune arterială.

Pentru un studiu mai detaliat al funcției aparatului sfincter al căilor biliare, este recomandabil să se studieze grafic secreția bilei, cu volumul de bilă obținut exprimat în ml și timpul de secreție a bilei în min.

Se propune determinarea unui număr de indicatori ai secreției de bilă:

• Rata secreției de bilă din vezică (reflectă eficiența eliberării bilei de către vezică) se calculează folosind formula:

H=Y/T, unde H este rata secreției de bilă din vezica biliară; V este volumul de bilă din vezica biliară (porțiunea B) în ml; T este timpul de secreție a bilei în minute. În mod normal, rata secreției de bilă este de aproximativ 2,5 ml/min;

• Indicele de evacuare este un indicator al funcției motorii a vezicii biliare și este determinat de formula:

IE = H/Vостат*100%. IE este indicele de evacuare; H este rata secreției de bilă din vezica biliară; Vостат este volumul rezidual de bilă din vezica biliară, în ml. În mod normal, indicele de evacuare este de aproximativ 30%;

• Eliberarea efectivă a bilei de către ficat este determinată de formula:

EVL = porțiunea V a bilei C în 1 oră în ml / 60 min, unde EVL este eliberarea efectivă a bilei hepatice. În mod normal, EVL este de aproximativ 1-1,5 ml/min;

• Indicele presiunii secretorii hepatice se calculează folosind formula:

Indicele presiunii secretorii a ficatului = EEJ/H * 100%, unde EEJ este eliberarea efectivă a bilei hepatice; H este rata de secreție a bilei hepatice din vezica biliară (eliberarea efectivă a bilei de către vezica biliară). În mod normal, indicele presiunii secretorii a ficatului este de aproximativ 59-60%.

Sondajul duodenal fracționat poate fi efectuat cromatic. În acest scop, cu o zi înainte de sondajul duodenal la ora 21:00, la 2 ore după ultima masă, pacientul ia oral 0,2 g de albastru de metilen într-o capsulă de gelatină. A doua zi dimineață, la ora 9:00 (adică la 12 ore după administrarea colorantului), se efectuează sondajul fracționat. Albastrul de metilen, după ce a fost absorbit în intestin, intră în ficat odată cu fluxul sanguin și este redus în acesta, transformându-se într-un compus leucocic incolor. Apoi, după ce a pătruns în vezica biliară, albastrul de metilen decolorat se oxidează, se transformă într-un cromogen și colorează bila vezicii biliare în albastru-verzui. Acest lucru permite distingerea cu încredere a bilei vezicii biliare de alte faze ale bilei care își păstrează culoarea normală.

Bila obținută în timpul intubației duodenale este examinată biochimic, microscopic și bacterioscopic; se determină proprietățile sale fizice și sensibilitatea florei la antibiotice.

Bila trebuie examinată imediat după recoltare, deoarece acizii biliari pe care îi conține distrug rapid elementele formate. Bila trebuie adusă la laborator caldă (eprubetele cu bilă se pun într-un borcan cu apă caldă), astfel încât lamblia să poată fi detectată mai ușor la microscopie (în bila rece își pierd activitatea motorie).

Modificări ale parametrilor sondajului duodenal (porțiunea „B”), caracteristice colecistitei cronice

1. Prezența unui număr mare de leucocite, în special detectarea clusterelor acestora. Problema valorii diagnostice a detectării leucocitelor în bilă ca semn al unui proces inflamator nu a fost încă rezolvată definitiv. Leucocitele pot pătrunde în orice porțiune a conținutului duodenal din membrana mucoasă a cavității bucale, stomacului și duodenului. Leucocitoidele, celule ale epiteliului cilindric al duodenului care s-au transformat în celule rotunde mari, asemănătoare leucocitelor, sub influența sulfatului de magneziu, sunt adesea confundate cu leucocitele. În plus, trebuie ținut cont de faptul că leucocitele sunt digerate rapid de bilă, ceea ce, desigur, le reduce valoarea diagnostică.

În acest sens, se consideră în prezent că detectarea leucocitelor în porțiunea B este un semn al unui proces inflamator numai dacă sunt prezente următoarele condiții:

• dacă numărul de leucocite este foarte mare. Pentru a identifica leucocitele, trebuie utilizată colorația Romanovsky-Giemsa și, de asemenea, trebuie efectuat un studiu citochimic al conținutului de peroxidază din celule. Leucocitele reacționează pozitiv la mieloperoxidază, leucocitoizii nu;
• dacă în flocurile de mucus se găsesc acumulări de leucocite și celule epiteliale columnare (mucusul protejează leucocitele de acțiunea digestivă a bilei);
• dacă detectarea leucocitelor în bilă este însoțită de alte semne clinice și de laborator de colecistită cronică.

Detectarea leucocitoidelor nu are valoare diagnostică. Pentru a detecta leucocitele și alte celule din bilă, trebuie examinate la microscop cel puțin 15-20 de preparate.

2. Examinarea vizuală a bilei relevă o turbiditate pronunțată, flocuri și mucus. La o persoană sănătoasă, toate porțiunile de bilă sunt transparente și nu conțin impurități patologice.
3. Detectarea unui număr mare de celule epiteliale columnare în bilă. Se știe că în bilă pot fi detectate trei tipuri de epiteliu columnar: epiteliu mic al căilor biliare intrahepatice - în colangită (în porțiunea „C”); epiteliu alungit al canalului biliar comun atunci când este inflamat (porțiunea „A”); epiteliu lat al vezicii biliare în colecistită.

Colecistita cronică se caracterizează prin detectarea unui număr mare de celule epiteliale columnare (în mare parte late) în bila vezicii biliare. Celulele epiteliale columnare se găsesc nu numai ca celule individuale, ci și în grupuri (straturi) de 25-35 de celule.

4. Scăderea pH-ului bilei vezicii biliare. Bila vezicii biliare are în mod normal un pH de 6,5-7,5. În bolile inflamatorii ale sistemului biliar, reacția devine acidă. Potrivit cercetătorilor, în cazul exacerbării colecistitei cronice, pH-ul bilei vezicii biliare poate fi de 4,0-5,5.
5. Apariția cristalelor de colesterol și bilirubinat de calciu. Colecistita cronică se caracterizează prin apariția cristalelor de colesterol și bilirubinat de calciu. Detectarea unui număr mare dintre acestea indică destabilizarea structurii coloidale a bilei (discrinie). Când apar conglomerate ale acestor cristale și mucus, se poate vorbi despre proprietățile litogene ale bilei, formarea de microliți și o transformare particulară a colecistitei necalculabile în calcifiantă. Împreună cu microliții, se găsește adesea „nisip” - granule mici de diferite dimensiuni și culori (incolor, lumină refractantă, maro), recunoscute doar la microscop, care se află în fulgii de mucus.
6. Scăderea densității relative a bilei veziculare. În mod normal, densitatea relativă a bilei veziculare este de 0,016-1,035 kg/l. În exacerbarea severă a colecistitei cronice, se observă o scădere a densității relative a bilei veziculare datorită diluării acesteia de către exudatul inflamator.
7. Modificări ale compoziției biochimice a bilei. Bila este o soluție coloidală complexă care conține colesterol, bilirubină, fosfolipide, acizi biliari și sărurile acestora, minerale, proteine, substanțe mucoase și enzime.

În timpul unei exacerbări a colecistitei cronice, compoziția biochimică a bilei se modifică:

• cantitatea de substanțe mucinoase care reacționează cu reactivul DPA crește, ceea ce sporește semnificativ activitatea reacției DPA;
• conținutul de glicoproteine (hexozamine, acizi sialici, fucoze) în bilă crește de 2-3 ori;
• conținutul de acizi biliari scade;
• raportul colat-colesterol (raportul dintre conținutul de acizi biliari din bilă și nivelul de colesterol din aceasta) scade;
• conținutul complexului lipoproteic (lipidic) scade.

Complexul macromolecular lipoproteic este un compus complex format în ficat, care include principalele componente ale bilei: acizi biliari, fosfolipide, colesterol, bilirubină, proteine, grupate în jurul nucleelor lipoproteice pentru a forma un complex macromolecular. Complexul lipoproteic asigură stabilitatea coloidală a bilei și fluxul acesteia din ficat în intestin. Fosfolipidele biliare formează micele cu colesterolul, iar acizii biliari le stabilizează și transformă colesterolul într-o formă solubilă;

• conținutul de fibrinogen și al produselor sale metabolice din bila vezicii biliare crește brusc;
• se observă proteinocolie - creșterea secreției de proteine serice (în principal albumine) în bilă, cu o scădere simultană a conținutului de imunoglobulină A secretorie.

8. Conținut crescut de peroxizi lipidici în bila vezicii biliare.

Creșterea cantității de peroxizi lipidici din bilă este o consecință a activării bruște a oxidării lipidelor de către radicalii liberi. Nivelul peroxizilor lipidici se corelează în mod clar cu severitatea procesului inflamator din vezica biliară.

9. Examenul bacteriologic al bilei. Scopul examenului bacteriologic al bilei este de a detecta flora bacteriană și de a determina sensibilitatea acesteia la agenții antibacterieni. Studiul are valoare diagnostică dacă numărul de bacterii depășește 100.000 în 1 ml de bilă.

Examinarea cu ultrasunete a vezicii biliare

Examinarea cu ultrasunete (US) este în prezent metoda principală pentru diagnosticarea bolilor sistemului biliar. Rezoluția dispozitivelor ecografice moderne este de 0,1 mm.

Ecografia vezicii biliare se efectuează dimineața, pe stomacul gol, la cel mai devreme 12 ore după ultima masă (adică după un post alimentar peste noapte). Pacienților care suferă de boli intestinale concomitente și flatulență li se recomandă să excludă din dietă alimentele care cresc balonarea (pâine neagră, mazăre, fasole, varză murată, lapte integral, struguri etc.) cu 1-2 ore înainte de examinare și, de asemenea, să prescrie preparate enzimatice (digestive sau altele) 1-2 pastile de 3 ori pe zi și cărbune activ înainte de culcare.

Ecografia se efectuează cu pacientul în decubit dorsal, ținându-și respirația în faza de inspirație profundă și, dacă este necesar, și pe partea stângă și în picioare.

În mod normal, vezica biliară arată ca o formațiune eco-negativă, clar conturată, de formă de pară, ovoidală sau cilindrică. Lungimea vezicii biliare variază de la 6 la 9,5 cm, iar lățimea (diametrul) nu depășește 3-3,5 cm. Peretele vezicii biliare arată ca o linie subțire omogenă, cu ecogenitate moderat crescută, în timpul ecografiei. De obicei, grosimea peretelui vezicii biliare nu depășește 2 mm. Contururile externe și interne ale peretelui vezicii urinare sunt clare și uniforme. Conform cercetărilor, densitatea peretelui vezicii urinare crește odată cu vârsta. După 60 de ani, țesutul conjunctiv se dezvoltă treptat în stratul muscular și membrana mucoasă a vezicii urinare, peretele vezicii urinare devine sclerotic și compactat. Prin urmare, densitatea peretelui vezicii biliare trebuie evaluată ținând cont de vârsta pacientului.

Semne ecografice ale colecistitei cronice:

• îngroșarea peretelui vezicii biliare cu mai mult de 2 mm. Trebuie menționat că îngroșarea difuză a peretelui vezicii biliare poate fi observată și în cazul hipoalbuminemiei în ciroza hepatică;
• compactarea peretelui vezicii biliare, în special cu îngroșare. Compactarea locală (ecogenitate crescută) a peretelui vezicii biliare apare în cazul colesterozei. Colesteroza vezicii biliare este depunerea de esteri ai colesterolului în peretele vezicii urinare cu o încălcare a funcției motorii a acesteia. Apare și la femeile obeze după 35 de ani. În cazul colesterozei, pereții vezicii biliare de pe ecogramă sunt îngroșați și prezintă striații transversale;
• neuniformitatea și deformarea conturului bulei;
• mișcare redusă sau absentă a vezicii biliare în timpul respirației;
• neomogenitatea conținutului, „sediment biliar” („neomogenitatea parietală a cavității vezicii biliare”). Acest sediment este alcătuit din cristale de colesterol, bilirubină de calciu, bilă groasă, microliți;
• durere la apăsarea senzorului dispozitivului pe zona de proiecție a vezicii biliare (simptom Murphy cu ultrasunete pozitive);
• mărirea sau reducerea dimensiunii vezicii biliare;
• deformarea vezicii urinare prin aderențe, limitarea mobilității acesteia la schimbarea poziției corpului (pericolecistită);
• infiltrarea țesutului hepatic pericistic, care se manifestă printr-o creștere a ecogenității parenchimului hepatic în jurul vezicii biliare cu un contur neuniform al marginii de-a lungul periferiei acestei zone ecogene;
• distensibilitate scăzută a vezicii biliare din cauza dezvoltării modificărilor inflamator-sclerotice ale peretelui acesteia. Pentru a detecta acest simptom, se utilizează un test cu acid dehidrocolic. La 2-3 ore după administrarea orală de acid dehidrocolic (10 mg/kg greutate corporală), care are efect coleretic, se măsoară volumul vezicii biliare folosind metoda sumei cilindrilor, se determină lumenul canalului biliar comun, se administrează subcutanat 0,5-0,8 ml de soluție de sulfat de atropină 0,1% și măsurătorile se repetă după 50-70 de minute. Dacă lumenul canalului biliar comun a crescut sau a rămas la aceeași dimensiune, iar volumul vezicii biliare a crescut cu mai puțin de 30%, se diagnostichează colecistită cronică.

Ecografia permite, de asemenea, diagnosticarea diskineziei vezicii biliare.

Examinarea cu raze X a vezicii biliare

Metodele radiografice de examinare a vezicii biliare (radiografia de sondaj, colecistografia orală, colecistocolangografia intravenoasă) sunt utilizate în principal pentru diagnosticarea calculilor din canalele biliare și a tulburărilor funcției motorii a vezicii biliare.

Rolul metodelor de examinare radiologică în diagnosticul colecistitei cronice alalitice este mic. Cele mai semnificative semne radiologice ale colecistitei cronice alalitice sunt:

• afectarea capacității de concentrare și a funcției motorii a vezicii biliare (încetinire bruscă a golirii vezicii biliare);
• deformarea vezicii biliare (contururi neuniforme datorate pericolecistitei).

Studiul radioizotopic al tractului biliar

Cea mai optimă este scintigrafia hepatobiliară cu 95m Tc. Metoda permite detectarea în primul rând a tulburărilor funcției motorii a vezicii biliare. Colecistita cronică non-calculară se manifestă pe scintigrame prin următoarele semne:

• tulburări persistente ale ratei de umplere și golire a vezicii biliare;
• creșterea sau micșorarea dimensiunii sale;
• compactarea patului vezicii biliare.

Termografie (imagistică termică)

Termografia se bazează pe proprietatea corpului uman de a emite raze infraroșii. Termograful transformă radiația infraroșie într-o imagine vizibilă. În cazul unei exacerbări pronunțate a colecistitei cronice, se observă o creștere locală a temperaturii cu 0,3-2°C în proiecția vezicii biliare. În același timp, pe termograf (cameră de termoviziune), zona vezicii biliare apare luminoasă (cu cât procesul inflamator este mai activ, cu atât strălucirea este mai puternică).

Analiza sângelui periferic

Modificările analizelor de sânge periferic depind de severitatea procesului inflamator, de bolile concomitente și de complicații. În timpul unei exacerbări a colecistitei cronice, se pot observa următoarele modificări: leucocitoză moderată; o deplasare a formulei leucocitare spre stânga cu o creștere a numărului de neutrofile în bandă; o creștere a VSH-ului.

Test biochimic de sânge

_{În timpul unei exacerbări a colecistitei cronice, conținutul de acizi sialici, seromucoizi, fibrină și α2} -globuline din sânge crește, iar cu o evoluție frecventă, nivelul de gamma-globuline poate crește.

Teste de sânge imunologice

În cazul unei evoluții lungi a colecistitei cronice cu recidive frecvente și persistente, se pot observa modificări moderate ale stării imunologice: o scădere a numărului și a activității funcționale a limfocitelor B și T, o scădere a nivelului de imunoglobuline de clasa A.

Severitatea cursului

Forma ușoară se caracterizează prin următoarele manifestări:

• exacerbările sunt rare (de 1-2 ori pe an) și de scurtă durată (nu mai mult de 2-3 săptămâni);
• durerea nu este intensă, este localizată în zona vezicii biliare, durează 10-30 de minute și, de obicei, dispare de la sine;
• funcția hepatică nu este afectată;
• nu există complicații.

Severitate moderată:

• exacerbările sunt frecvente (de 5-6 ori pe an) și sunt prelungite;
• durerea este persistentă, de lungă durată, are o iradiere caracteristică și este ameliorată de antispastice și analgezice;
• testele funcției hepatice pot fi anormale;
• Complicațiile din sistemul digestiv sunt posibile, dar puține la număr și nu foarte pronunțate.

Forma severă are următoarele caracteristici:

• exacerbările sunt frecvente (1-2 ori pe lună sau mai mult) și de lungă durată;
• durerea este intensă, durează mult timp și poate fi ameliorată doar prin administrarea repetată de analgezice și antispastice;
• Complicațiile din sistemul digestiv se dezvoltă frecvent și sunt clar exprimate. De regulă, forma severă, complicată, este însoțită de formarea de calculi biliari.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]