Traumatism cranio-cerebral

Traumatismul cerebral reprezintă o leziune fizică a țesutului care afectează temporar sau permanent funcția creierului. Diagnosticul traumatismului cerebral se pune clinic și se confirmă prin studii imagistice (în principal CT, deși RMN-ul are o valoare suplimentară în unele cazuri). Tratamentul inițial al traumatismului cerebral implică menținerea respirației, oxigenării și menținerea tensiunii arteriale pentru a preveni deteriorarea ulterioară. Se pot lua în considerare apoi intervenția chirurgicală și reabilitarea.

Traumatismul cerebral (TCC) este un tip de traumatism cranio-cerebral în care, pe lângă deteriorarea țesuturilor moi ale capului și craniului, este afectat și creierul. Traumatismul cerebral poate fi o consecință a impactului direct asupra capului al unui factor mecanic sau a impactului indirect al acestuia în timpul unei opriri bruște în timpul mișcării rapide a corpului (de exemplu, în timpul unei căderi) sau în cazul accelerării bruște a acestuia.

Traumatismele cerebrale pot provoca leziuni structurale de diferite tipuri. Modificările structurale pot fi macro- sau microscopice, în funcție de mecanismul leziunii și de forța impactului.

Un pacient cu o leziune cerebrală traumatică mai puțin severă poate să nu prezinte leziuni structurale majore. Simptomele leziunilor cerebrale traumatice variază foarte mult în ceea ce privește severitatea și consecințele. Leziunile sunt de obicei clasificate ca deschise sau închise.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Epidemiologie

Traumatismul cranio-cerebral este unul dintre cele mai frecvente tipuri de leziuni (30-50% din totalul leziunilor traumatice), este principala cauză de deces și invaliditate la persoanele sub 45 de ani și ocupă primul loc în structura patologiei neurochirurgicale.

În timp de război, principala cauză a traumatismelor craniocerebrale sunt diversele leziuni prin împușcare și explozii, iar în timp de pace - leziunile cauzate de transport, domestice și industriale. Conform studiilor epidemiologice, incidența traumatismelor craniocerebrale în țările dezvoltate economic atinge o medie de 4-6 cazuri la 1000 de locuitori. Potrivit OMS, numărul cazurilor de traumatisme craniocerebrale crește anual cu 2%, ceea ce este asociat cu creșterea numărului de vehicule, urbanizarea rapidă și un nivel nu întotdeauna suficient de cultură comportamentală a tuturor participanților la trafic.

În Statele Unite, aproximativ 1,4 milioane de persoane suferă anual un traumatism cranio-cerebral (TCC); aproape 50.000 decedează, iar aproximativ 80.000 de supraviețuitori rămân cu dizabilități permanente. Cauzele TCC includ accidente rutiere și alte accidente de transport (de exemplu, accidente de bicicletă, accidente de pietoni), căderi (în special la adulții în vârstă și copiii mici), violență și leziuni sportive.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Simptome leziuni cerebrale

Recunoașterea naturii leziunii în cazul unui traumatism cranio-cerebral (TBI) este adesea dificilă. De obicei, simptomele traumatismelor cranio-cerebrale constau în următoarele sindroame, care se manifestă în grade diferite în anumite forme de leziuni cerebrale;

1. Simptome cerebrale generale (pierderea sau tulburarea conștienței, cefalee, greață, vărsături, amnezie).
2. Simptome focale (persistente sau tranzitorii).
3. Sindromul astenovegetativ (fluctuații ale pulsului și tensiunii arteriale, hiperhidroză, paloare, acrocianoză etc.).
4. Sindromul meningeal sau simptomele meningismului.
5. Sindromul de luxație.

Pierderea sau tulburările de conștiență sunt unul dintre principalele simptome cerebrale generale în traumatismele cranio-cerebrale. Natura acestor tulburări este evaluată în mod tradițional în puncte pe Scara Glasgow a Comei.

Simptomele traumatismelor cranio-cerebrale

[ 17 ], [ 18 ]

Formulare

Pe baza experienței clinicilor neurochirurgicale de top, a fost elaborată o clasificare unificată a traumatismelor cerebrale traumatice (TBI). Aceasta se bazează pe natura și gradul leziunilor cerebrale, deoarece, în majoritatea cazurilor, aceste criterii determină evoluția clinică, tactica de tratament și prognosticul. Toate clasificările moderne se bazează pe clasificarea propusă în secolul al XVIII-lea de către omul de știință francez Jacques Petit, care a distins între comoția cerebrală (comotio cerebri), contuzia cerebrală (contusio cerebri) și compresia cerebrală (compressio cerebri). Au fost aduse modificări și completări la clasificare, care au extins clasificarea originală, bazată pe principalele prevederi ale medicinei moderne.

În funcție de natura deteriorării învelișului exterior al craniului și de posibilitatea infectării conținutului cavității sale, se disting două tipuri principale de leziuni:

1. Leziuni craniocerebrale închise (nu există încălcări ale integrității bolții craniene sau există răni superficiale ale țesuturilor moi, fără deteriorarea aponevrozei, inclusiv în prezența fracturilor osoase ale bolții craniene).
2. Traumatisme craniocerebrale deschise (leziuni ale țesuturilor moi ale craniului, însoțite de leziuni ale aponevrozei, fracturi ale oaselor bazei craniului care trec prin sinusurile respiratorii și fracturi însoțite de liquoree). În cazul acestui tip de leziune, există o amenințare reală a complicațiilor infecțioase din conținutul cavității craniene. Traumatismele craniocerebrale închise reprezintă în medie 70-75% din totalul traumatismelor craniocerebrale.

Leziunile craniocerebrale deschise, în funcție de afectarea ultimei bariere a creierului - dura mater - sunt împărțite după cum urmează:

1. Penetrant (există o încălcare a integrității durei mater, inclusiv fracturi ale oaselor bazei craniului, care sunt însoțite de scurgeri de lichid cefalorahidian).
2. Nepenetrant (integritatea durei mater este păstrată).

Pe baza prezenței leziunilor concomitente, se disting următoarele forme de traumatisme cranio-cerebrale:

1. Izolat (fără leziuni extracraniene).
2. Combinată (o combinație de traumatisme craniocerebrale cu leziuni mecanice ale altor părți ale corpului. În funcție de zona afectată, se pot distinge traumatisme cranio-abdominale, craniotoracice, craniofaciale, craniovertebrale, cranioscheletice etc.).
3. Combinată (combinație de traumatisme cranio-cerebrale cu leziuni non-mecanice: leziuni chimice, radiații, toxice, termice).

În funcție de tipul și natura leziunii cerebrale, se disting următoarele forme clinice de traumatisme cranio-cerebrale:

1. Comoţie.
2. Contuzie cerebrală:
   • ușoară;
   • severitate moderată;
   • grad sever (uneori, în funcție de simptomele predominante, se disting forme extrapiramidale, diencefalice, mezencefalobulbare, cerebrospinale).
3. Compresia creierului:
   • compresie fără contuzie cerebrală;
   • compresia creierului prin contuzie.
4. Leziune axonală difuză a creierului.
5. Compresia capului.

Unii oameni de știință propun, de asemenea, să se facă distincția între leziunile cerebrale difuze (comoție cerebrală, leziuni axonale difuze) și cele focale (contuzie, compresie). Cu toate acestea, această clasificare nu a fost larg acceptată.

În funcție de severitate, traumatismele cranio-cerebrale se împart în:

• ușoară (comoție cerebrală și contuzie cerebrală ușoară);
• severitate moderată (contuzie cerebrală moderată, compresie cronică și subacută a creierului);
• severă (contuzie cerebrală severă, compresie cerebrală acută, leziune axonală difuză).

Un grup special de leziuni cerebrale traumatice sunt rănile prin împușcare, multe dintre ele fiind penetrante și variază în funcție de tipul proiectilului, tipul armei de foc, traiectoria canalului plăgii etc. Rănile prin împușcare au propria lor clasificare separată:

• nevăzători (38,5%):
  • simplu;
  • segmentar;
  • radial;
  • diametral;
• prin (4,5%):
  • segmentar;
  • diametral;
• tangente (45,9%);
• ricoșeu (11,1%).

[ 19 ], [ 20 ]

Complicații și consecințe

După o traumă mecanică a creierului, apare un lanț complex de reacții patologice din partea tuturor componentelor creierului și a căilor de conducere, care sunt incluse în conceptul de „traumatisme cerebrale”. În primul rând, o leziune cerebrală se caracterizează printr-o perturbare a conștienței ca manifestare a unei perturbări a conexiunii dintre neuroni. Orice leziune craniocerebrală duce la tulburări ale hemodinamicii creierului, acesta fiind unul dintre principalele motive pentru dezvoltarea așa-numitelor consecințe la distanță ale traumatismelor cerebrale. Uneori sunt necesare multe luni și chiar ani pentru normalizarea acesteia.

Aceste afecțiuni pot agrava: leziunile mecanice ale țesutului nervos: tulburările circulatorii provoacă necroză secundară în jurul celei primare (din contuzie cerebrală) și necesită un tratament viguros pentru a o preveni.

Traumatismele cranio-cerebrale se caracterizează prin disfuncții primare (asociate cu afectarea directă a centrilor corespunzători ai sistemului nervos central) și secundare (cauzate de particularitățile cursului clinic al traumatismelor cranio-cerebrale) ale organelor interne. Cele mai importante dintre acestea sunt disfuncțiile respiratorii. Fluxul de impulsuri patologice către plămâni în timpul leziunilor cerebrale severe provoacă o perturbare a circulației sanguine a acestora, ceea ce duce adesea la dezvoltarea pneumoniei la victime cu debut precoce și curs progresiv persistent. Victimele cu forme severe de traumatisme cranio-cerebrale prezintă tulburări pronunțate ale funcției endocrine, apar tulburări metabolice severe, uneori se observă sângerări gastrointestinale, ulcere perforate ale stomacului și intestinelor și alte complicații grave.

Prognosticul și consecințele traumatismelor cerebrale

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Diagnostice leziuni cerebrale

Principalele obiective ale examinării unui pacient cu traumatisme cranio-cerebrale sunt: determinarea tipului de leziune (închisă, deschisă, penetrantă) și a naturii leziunii cerebrale (comoție cerebrală, contuzie, compresie, leziune axonală difuză); clarificarea cauzei compresiei (hematom, fractură depresivă etc.); determinarea severității stării pacientului; evaluarea naturii leziunii osoase, a severității stării somatice și neurologice generale a pacientului.

Una dintre cele mai importante componente în diagnosticul traumatismelor cranio-cerebrale (TCE) este principiul observării dinamice a pacientului. Starea pacientului, în special în cazul TCE severe, se poate schimba rapid, în primul rând odată cu dezvoltarea simptomelor de compresie cerebrală, astfel încât evaluarea neurologică constantă a acesteia poate avea o importanță decisivă. În același timp, astăzi este imposibil să ne imaginăm diagnosticul TCE fără metode moderne de cercetare suplimentare, printre care computerul (CT) și imagistica prin rezonanță magnetică (IRM) au avantaje necondiționate.

Pentru a stabili și clarifica diagnosticul, pacienții cu traumatisme cranio-cerebrale sunt supuși unei game întregi de examinări.

Metode obligatorii de examinare:

1. Examinarea generală a pacientului.
2. Colectarea anamnezei bolii (informații despre momentul și mecanismul leziunii).
3. Examinare neurologică.
4. Radiografie a craniului (craniografie) în cel puțin două proiecții.
5. Ecocefalografie.
6. Studii neuroimagistice (CT, RMN).
7. Puncție lombară (în absența simptomelor de dislocare cerebrală),
8. Dacă nu este posibilă efectuarea studiilor neuroimagistice, se plasează găuri de căutare diagnostică.

Metode suplimentare de examinare:

1. Teste de laborator:
   • analize generale de sânge și urină;
   • test biochimic de sânge;
   • analiza lichidului cefalorahidian.
2. Examinare efectuată de specialiști în domeniu:
   • oftalmolog;
   • otorinolaringolog;
   • traumatolog.

Efectuarea unui astfel de complex de examinări permite obținerea unor informații obiective complete despre starea creierului (prezența focarelor de contuzie, hemoragii intracraniene, semne de luxație cerebrală, starea sistemului ventricular etc.). În același timp, în ciuda avantajelor vizibile ale metodelor neuroimagistice, craniografia nu și-a pierdut valoarea diagnostică, care permite identificarea fracturilor de craniu, a corpilor străini metalici și a altor semne craniografice (secundare) care sunt o consecință a acestei patologii.

Tipuri de fracturi craniene:

1. În funcție de starea țesuturilor moi:
   • închis;
   • deschide.
2. Prin localizare:
   • convexital;
   • bazală.
3. După mecanismul leziunii:
   • Drept;
   • indirect.
4. Prin formă:
   • deplin;
   • incomplet.
5. După aspect:
   • liniar;
   • fragmentare;
   • scufundat;
   • perforat;
   • fragmentat;
   • forme speciale (împușcătură, în creștere, rupturi de cusătură, concav).

Dacă nu este posibilă efectuarea CT sau RMN, în diagnosticul traumatismului cranio-cerebral se recomandă preferența ecoencefalografiei (determinarea deplasării ecografului median M) și impunerea unor foraje exploratorii diagnostice.

În cazurile de traumatisme craniene severe, este importantă monitorizarea presiunii intracraniene pentru a efectua terapia adecvată și a preveni cele mai periculoase complicații. În acest scop, se utilizează senzori speciali de măsurare a presiunii, care sunt instalați în spațiul epidural prin aplicarea unor găuri de tip burr. În același scop, se efectuează cateterizarea ventriculelor laterale ale creierului.

Diagnosticul leziunilor cerebrale traumatice

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Tratament leziuni cerebrale

Atunci când se acordă primul ajutor pacienților cu traumatisme cranio-cerebrale (TBI), primii pași ar trebui să fie normalizarea respirației și prevenirea aspirării vărsăturilor și sângelui, care apare de obicei la pacienții inconștienți. În acest scop, este necesar să se întindă victima pe o parte sau să se întoarcă capul într-o parte și să se asigure că limba nu se afundă înapoi. Căile respiratorii trebuie curățate de mucus, sânge și vărsături, trebuie efectuată intubația dacă este necesar și trebuie asigurată o ventilație adecvată a plămânilor dacă respirația este insuficientă. În paralel, se iau măsuri pentru oprirea sângerării externe și menținerea activității cardiovasculare. Sângerarea poate fi oprită în stadiul pre-spitalicesc prin presarea vasului, aplicarea unui bandaj compresiv sau ligatura vasului. Pacienții cu leziuni cerebrale traumatice severe trebuie duși de urgență la un spital de specialitate.

În absența indicațiilor pentru tratamentul chirurgical al pacientului (în caz de comoție cerebrală, contuzie cerebrală, leziune axonală difuză), se efectuează măsuri conservatoare, a căror natură este determinată de forma clinică și severitatea stării pacientului cu traumatisme craniene traumatice, severitatea simptomelor neurologice (hipo- sau hipertensiune intracraniană, accidente vasculare cerebrale, tulburări de circulație a lichidului cefalorahidian etc.), precum și de complicațiile concomitente, vârsta victimei, factorii anamnestici și alți factori.

Terapia intensivă pentru traumatismele cranio-cerebrale severe include în principal măsuri de normalizare a funcției respiratorii, combaterea edemului-umflarea creierului. În cazurile de contuzie cerebrală severă cu zdrobire și edem pronunțat, se utilizează medicamente antienzimatice, antihipoxatice și antioxidante, medicamente vasoactive și glucocorticosteroizi. Terapia intensivă include, de asemenea, menținerea proceselor metabolice prin nutriție enterală (prin sondă) și parenterală, corectarea tulburărilor echilibrului acido-bazic și apă-electrolitic, normalizarea presiunii osmotice și coloidale, a sistemului hemostatic, a microcirculației, a termoreglării, prevenirea și tratamentul complicațiilor inflamatorii și trofice. Pentru a normaliza și restabili activitatea funcțională a creierului, se prescriu medicamente psihotrope, inclusiv substanțe nootrope și GABAergice, precum și agenți care normalizează schimbul de neurotransmițători.

Măsurile de îngrijire a pacienților cu traumatisme cranio-cerebrale includ prevenirea escarelor și a pneumoniei hipostatice, gimnastica pasivă pentru a preveni formarea contracturilor la nivelul articulațiilor extremităților.

Tratamentul chirurgical al traumatismelor craniocerebrale include tratamentul chirurgical primar al leziunilor deschise, oprirea sângerării, eliminarea compresiei cerebrale și a scurgerilor de lichid cefalorahidian. Pentru toate tipurile de traumatisme craniocerebrale cu afectarea țesuturilor moi, se efectuează tratamentul chirurgical primar al plăgii și se administrează anatoxină antitetanică.

Intervenția chirurgicală este utilizată și în cazurile de complicații posttraumatice: supurația unei plăgi cerebrale, abcese, hidrocefalie traumatică, sindrom epileptic, defecte osoase extinse, complicații vasculare (fistulă carotido-cavernoasă) și o serie de alte modificări.

Tratamentul leziunilor cerebrale traumatice

Reabilitare după traumatisme cranio-cerebrale

Reabilitarea este un sistem de măsuri care vizează restabilirea funcțiilor afectate, adaptarea pacientului la mediu și participarea sa la viața socială. Implementarea acestor măsuri începe în perioada acută a leziunii craniocerebrale. În acest scop, se rezolvă următoarele sarcini:

1. organizarea celor mai favorabile condiții pentru restabilirea activității structurilor afectate reversibil și restabilirea structurală și funcțională a integrității țesuturilor și organelor afectate ca urmare a creșterii și reproducerii unor elemente specifice ale țesutului nervos;
2. prevenirea și tratamentul complicațiilor sistemelor respirator și cardiovascular;
3. prevenirea contracturilor secundare la nivelul membrelor paretice.

Implementarea sarcinilor de mai sus este facilitată de un set de măsuri - terapie medicamentoasă, terapie prin exerciții fizice, terapie ocupațională. În prezența complicațiilor invalidante ale traumatismelor craniocerebrale, este necesară reorientarea profesională a pacientului.

Prognosticul traumatismelor cranio-cerebrale este o componentă obligatorie a fiecărui istoric medical la fel de mult ca și diagnosticul. La externarea unui pacient din spital, se evaluează rezultatele funcționale imediate și se prevăd rezultatele finale ale tratamentului, ceea ce determină complexul de măsuri medicale și sociale pentru optimizarea acestora.

Una dintre verigile importante din sistemul complex de reabilitare a persoanelor cu dizabilități care au suferit de o afecțiune precum traumatismul cerebral este reabilitarea profesională, care constă în orientarea psihologică a persoanei cu dizabilități către activitatea de muncă indicată de starea sa de sănătate, recomandări de muncă privind angajarea rațională, formarea și recalificarea profesională.

Reabilitare după traumatisme cranio-cerebrale