Tratamentul leziunilor cerebrale

Tratamentul traumatismelor cranio-cerebrale începe la locul accidentului. Cu toate acestea, înainte de transportul pacientului, este necesar să se asigure permeabilitatea căilor respiratorii și să se oprească hemoragia externă. Este deosebit de important să se evite deplasarea structurilor osoase ale coloanei vertebrale sau a altor oase, care pot provoca leziuni ale măduvei spinării și vaselor de sânge. Imobilizarea necesară a întregii coloane vertebrale se asigură cu un guler cervical și un scut rigid lung până când stabilitatea întregii coloane vertebrale este confirmată printr-un examen adecvat, inclusiv prin metode imagistice. După un examen neurologic rapid inițial, durerea trebuie ameliorată cu analgezice opioide cu acțiune scurtă (de exemplu, fentanil).

În spital, după o examinare inițială rapidă, datele neurologice (GCS, răspunsul pupilar), tensiunea arterială, pulsul și temperatura corpului trebuie înregistrate frecvent timp de câteva ore, deoarece orice deteriorare necesită acțiune imediată. Rezultatele evaluărilor repetate prin CT și GCS vor clasifica gravitatea leziunii, ceea ce va ajuta la orientarea tratamentului în direcția corectă.

Piatra de temelie a tratamentului traumatismelor cerebrale este menținerea unui schimb normal de gaze în plămâni și a unui aport adecvat de sânge către creier pentru a evita accidentele vasculare cerebrale secundare. Tratamentul agresiv și precoce al hipoxiei, hipercapniei, hipotensiunii arteriale și creșterii presiunii intracraniene ajută la prevenirea complicațiilor secundare. Alte complicații de care trebuie să fiți conștienți și preveniți includ hipertermia, hiponatremia, hiperglicemia și dezechilibrul fluidelor.

Pentru a menține alimentarea normală cu sânge a creierului în caz de sângerare din cauza leziunilor (externe sau interne), acestea din urmă trebuie oprite rapid, volumul intravascular trebuie, de asemenea, refacet rapid cu soluții adecvate (soluție de clorură de sodiu 0,9%, uneori transfuzie de sânge). Introducerea soluțiilor hipotonice (în special soluție de glucoză 5%) este contraindicată din cauza excesului de apă liberă din acestea. De asemenea, trebuie corectată hipertermia.

Tratamentul traumatismelor cerebrale ușoare

Leziunile ușoare (GCS) sunt observate la 80% dintre pacienții cu traumatisme cranio-cerebrale internați la departamentul de urgență. Dacă pierderea conștienței a fost scurtă sau absentă, semnele vitale sunt stabile, tomografia computerizată este normală, iar statusul cognitiv și neurologic este normal, acești pacienți pot fi externați acasă, cu instrucțiuni pentru membrii familiei de a monitoriza starea pacientului acasă timp de 24 de ore. Membrii familiei sunt sfătuiți să returneze pacientul la spital dacă: stările de conștiență sunt afectate; simptome neurologice focale; agravarea durerilor de cap; vărsături sau agravarea funcției cognitive.

Pacienții cu modificări neurologice minime sau fără modificări, dar cu modificări minore la CT, trebuie spitalizați și monitorizați pentru observație și CT repetat.

Tratamentul traumatismelor cerebrale moderate până la severe

Leziunile de grad moderat apar la o medie de 10% dintre pacienții cu traumatisme cranio-cerebrale care se prezintă la departamentul de urgență. Adesea, aceștia nu necesită intubație și ventilație mecanică (în absența altor leziuni) sau monitorizare a presiunii intracraniene. Cu toate acestea, din cauza potențialului de deteriorare, acești pacienți ar trebui spitalizați și observați, chiar dacă tomografia computerizată este normală.

Leziuni severe se observă la 10% dintre pacienții cu traumatisme cranio-cerebrale internați la departamentul de urgență. Aceștia sunt internați în unitatea de terapie intensivă. Deoarece reflexele de protecție ale tractului respirator sunt de obicei deprimate, iar presiunea intracraniană este crescută, acești pacienți sunt intubați, în timp ce se iau măsuri pentru reducerea presiunii intracraniene. Sunt necesare observarea dinamică folosind GCS și determinarea răspunsului pupilar, tomografia computerizată repetată.

Presiune intracraniană crescută

Pacienții cu leziuni cerebrale traumatice care necesită gestionarea căilor respiratorii sau ventilație mecanică sunt intubați oral, deoarece intubația nazală este asociată cu un risc mai mare de creștere a presiunii intracraniene. Pentru a minimiza riscul de creștere a presiunii intracraniene în timpul intubării folosind această metodă, trebuie utilizate medicamente adecvate, de exemplu, unii experți recomandă lidocaină intravenoasă în doză de 1,5 mg/kg cu 1-2 minute înainte de administrarea relaxantelor musculare. Relaxantul muscular utilizat în mod obișnuit este clorura de suxametoniu în doză de 1 mg/kg intravenos. Etomidatul este considerat o alegere bună pentru inducerea anesteziei, deoarece efectul său asupra tensiunii arteriale este minim (doza pentru adulți este de 0,3 mg/kg sau 20 mg pentru un adult de dimensiuni medii; la copii - 0,2-0,3 mg/kg). Alternativ, dacă hipotensiunea arterială nu este prezentă și este puțin probabil să se dezvolte, este disponibil propofol și se utilizează în timpul intubării în doză de 0,2 până la 1,5 mg/kg.

Adecvarea oxigenării și ventilației se evaluează prin compoziția gazelor sanguine și pulsoximetrie (dacă este posibil, și concentrația de CO2 la sfârșitul expirației). Scopul este de a menține o p normală (38-42 mm Hg). În trecut, se recomanda hiperventilația profilactică (p de la 25 la 35 mm Hg). Cu toate acestea, în ciuda faptului că o p scăzută reduce presiunea intracraniană din cauza îngustării vaselor cerebrale, aceasta, la rândul său, reduce aportul de sânge intracranian și poate provoca ischemie. În acest sens, hiperventilația este utilizată doar în primele ore pentru a combate creșterea presiunii intracraniene, care nu poate fi corectată prin alte metode, doar până la o p de la 30 la 35 mm Hg și pentru o perioadă scurtă de timp.

La pacienții cu traumatisme craniene severe care nu respectă comenzi simple, în special cei cu anomalii ale scanărilor CT, se recomandă observarea dinamică și monitorizarea presiunii intracraniene și a diafragmei intracraniene (DIV). Scopul principal este de a menține presiunea intracraniană <20 mmHg și DIV până la 50-70 mmHg. Scurgerea venoasă din creier (scăzând astfel presiunea intracraniană) poate fi crescută prin ridicarea capului patului la 30° și poziționarea capului pacientului pe linia mediană. Dacă este montat un cateter ventricular, drenajul LCR va ajuta, de asemenea, la scăderea presiunii intracraniene.

Prevenirea agitației, a activității musculare excesive (de exemplu, în delir) și a durerii va ajuta, de asemenea, la prevenirea creșterii presiunii intracraniene. Propofolul este cel mai adesea utilizat pentru sedare la adulți datorită debutului și remisiunii rapide (0,3 mg/kg/oră intravenos continuu, titrată la 3 mg/kg/oră); administrarea în bolus de încărcare nu este necesară. Hipotensiunea arterială este un posibil efect secundar. Benzodiazepinele (de exemplu, midazolam, lorazepam) sunt, de asemenea, utilizate pentru sedare. Antipsihoticele întârzie trezirea și trebuie evitate, dacă este posibil. Haloperidolul poate fi utilizat timp de câteva zile în delir. Dacă delirul este prelungit, se poate utiliza trazodonă, gabapentină, valproat sau quetiapină, deși nu este clar de ce aceste medicamente sunt mai bune decât haloperidolul. Ocazional pot fi necesare relaxante musculare; În astfel de cazuri, trebuie asigurată o sedare adecvată, deoarece va fi imposibil să se evalueze clinic starea de trezire în aceste condiții. Analgezicele opioide sunt adesea necesare pentru o analgezie adecvată.

Volumul sanguin circulant și osmolaritatea normale trebuie menținute, deși o ușoară creștere a acesteia din urmă este acceptabilă (osmolaritatea plasmatică țintă este de 295 până la 320 mOsm/kg). Diureticele osmotice intravenoase (de exemplu, manitol) sunt administrate pentru a reduce presiunea intracraniană și a menține osmolaritatea plasmatică. Cu toate acestea, această măsură trebuie rezervată pacienților a căror stare se deteriorează și pacienților cu hematoame în perioada preoperatorie. Se administrează o soluție de manitol 20% în doză de 0,5-1,0 g/kg timp de 15-30 de minute, repetată în doză de 0,25-0,5 g/kg ori de câte ori este necesar în funcție de situația clinică (de obicei, de până la 6 ori pe parcursul a 8 ore). Aceasta reduce presiunea intracraniană timp de câteva ore. Manitolul trebuie utilizat cu mare precauție la pacienții cu boală coronariană severă, insuficiență cardiacă sau renală sau congestie venoasă pulmonară, deoarece manitolul poate extinde rapid volumul intravascular. Deoarece diureticele osmotice cresc excreția de lichide în raport cu ionii de Na ⁺, utilizarea prelungită a manitolului poate duce la epuizare hidrică și hipernatremie. Furosemidul 1 mg/kg administrat intravenos poate reduce, de asemenea, conținutul total de lichide din organism, în special dacă se dorește evitarea hipervolemiei tranzitorii asociate cu manitolul. Echilibrul fluidelor și electroliților trebuie monitorizat, în special atunci când se utilizează diuretice osmotice. Se studiază o soluție salină 3% ca alternativă pentru controlul presiunii intracraniene.

Hiperventilația (adică, CO2 _p 30 până la 35 mmHg) poate fi necesară pentru o perioadă foarte scurtă de timp atunci când _presiunea intracraniană crescută nu răspunde la tratamentul standard. Un tratament alternativ pentru leziunile cerebrale traumatice cu presiune intracraniană crescută, refractară la tratament, este craniotomia decompresivă. Această procedură implică îndepărtarea unei lambe osoase din bolta craniană (care este apoi înlocuită) și efectuarea unei plastii a durei mater, care permite umflăturii să se extindă dincolo de craniu.

O altă metodă de tratare a traumatismelor cerebrale este coma cu pentobarbital. Coma este indusă prin administrarea de pentobarbital în doză de 10 mg/kg timp de 30 de minute, apoi 5 mg/kg pe oră timp de până la 3 doze, apoi 1 mg/kg pe oră. Doza poate fi ajustată prin încetinirea creșterii activității EEG, care trebuie monitorizată constant. Hipotensiune arterială se dezvoltă frecvent; tratamentul constă în administrarea de fluide sau, dacă este necesar, de vasopresoare.

Eficacitatea hipotermiei sistemice terapeutice nu a fost dovedită. Glucocorticoizii pentru controlul presiunii intracraniene sunt inutili. Un studiu internațional recent a constatat rezultate mai slabe în cazul utilizării lor.

Tratamentul traumatismelor cranio-cerebrale și al sindromului convulsiv

Convulsiile prelungite, care pot agrava leziunile cerebrale și pot crește presiunea intracraniană, trebuie prevenite și tratate prompt dacă apar. La pacienții cu leziuni structurale semnificative (de exemplu, contuzii sau hematoame mari, leziuni cerebrale, fracturi craniene depresive) sau cu un scor Glasgow (GCS) <10, se pot administra anticonvulsivante profilactic. Când se utilizează fenitoină, se administrează intravenos o doză de încărcare de 20 mg (la o rată maximă de 50 mg/min pentru a evita efectele cardiovasculare adverse, cum ar fi hipotensiunea arterială și bradicardia). Doza inițială de întreținere pentru adulți este de 2-2,7 mg/kg de 3 ori pe zi; copiii necesită o doză mai mare: până la 5 mg/kg de două ori pe zi. Concentrațiile plasmatice ale medicamentului sunt măsurate pentru ajustarea dozei. Durata tratamentului variază și depinde de tipul de leziune și de rezultatele EEG. Dacă nu au existat convulsii timp de o săptămână, administrarea anticonvulsivantelor trebuie întreruptă, deoarece valoarea lor în prevenirea viitoarelor convulsii nu a fost stabilită. Cercetările privind noi medicamente anticonvulsivante sunt în curs de desfășurare.

Tratamentul traumatismelor craniene cu fractură de craniu

Fracturile craniene închise fără deplasare nu necesită tratament specific. În fracturile depresive, uneori este indicată intervenția chirurgicală pentru îndepărtarea fragmentelor osoase, ligaturarea vaselor deteriorate ale cortexului cerebral, restaurarea durei mater și tratarea țesutului cerebral. În fracturile deschise, este indicat tratamentul chirurgical. Utilizarea profilaxiei antibiotice este ambiguă din cauza numărului limitat de date privind eficacitatea acesteia și a problemei apariției tulpinilor de microorganisme rezistente la antibiotice.

Tratamentul chirurgical al traumatismelor cranio-cerebrale

În hematoamele intracraniene, sângele vărsat este evacuat chirurgical. Evacuarea rapidă a hematomului poate preveni sau elimina deplasarea și compresia creierului. Cu toate acestea, multe hematoame nu necesită intervenție chirurgicală, inclusiv hematoamele intracerebrale mici. Pacienții cu hematoame subdurale mici pot fi adesea tratați non-operator. Indicațiile pentru tratamentul chirurgical includ:

• deplasarea creierului față de linia mediană cu mai mult de 5 mm;
• compresia cisternelor bazale;
• progresia simptomelor neurologice.

Hematomul subdural cronic poate necesita drenaj chirurgical, dar urgența sa este mult mai mică decât în cazurile acute. Hematoamele mari sau arteriale se tratează chirurgical, în timp ce hematoamele epidurale venoase mici pot fi observate dinamic prin tomografie computerizată.