Cauzele și patogeneza hipotiroidismului

În marea majoritate a cazurilor (90-95%), hipotiroidismul este cauzat de un proces patologic în glanda tiroidă însăși, care reduce nivelul producției de hormoni (hipotiroidism primar). Întreruperea efectului reglator și stimulator al tireotropinei hipofizare sau al factorului de eliberare hipotalamic (tiroliberina) duce la hipotiroidism secundar, care este semnificativ mai puțin frecvent decât hipotiroidismul primar. Problema hipotiroidismului periferic, care apare fie din cauza perturbării metabolismului hormonilor tiroidieni la nivel periferic, în special din formarea de T3 inactiv, invers, din _{T4, fie ca urmare a sensibilității scăzute a receptorilornucleari} ai organelor și țesuturilor la hormonii tiroidieni, rămâne controversată. Problema degradării legate de vârstă a nivelului hormonilor tiroidieni activi, ca urmare a metabolismului periferic perturbat și a modificărilor glandei tiroide însăși în timpul îmbătrânirii, rămâne controversată. La screening-ul populațiilor de peste 60 de ani, în unele studii, hipotiroidismul manifest a fost detectat la 3,4%, hipotiroidismul preclinic la 5,2% dintre subiecți, în timp ce în altele rata de detectare a fost semnificativ mai mică.

Evaluarea funcției tiroidiene și a rolului acesteia în diverse sindroame și boli clinice poate fi complicată de modificări ale metabolismului periferic al hormonilor tiroidieni, ceea ce duce la o scădere a nivelului de T3 într-o serie de boli și afecțiuni, de exemplu, în sindromul nefrotic, în ciroza hepatică și uneori în timpul sarcinii.

Evident, importanța sindromului de insensibilitate la hormonii tiroidieni periferici în geneza hipotiroidismului este subestimată în practica clinică reală.

În prezent, hipotiroidismul primar, care apare pe baza tiroiditei autoimune cronice, este cel mai frecvent în rândul adulților. În acest sens, ideea așa-numitului hipotiroidism idiopatic ca principală variantă a insuficienței tiroidiene spontane a fost semnificativ schimbată. În tiroidita cronică, țesutul tiroidian, după ce a trecut de stadiul de infiltrare limfoidă, se atrofiază treptat și este înlocuit de țesut fibros. Glanda poate scădea în dimensiune și nu se poate modifica semnificativ, iar hipertrofia se datorează hiperstimulării compensatorii a TSH (gușa Hashimoto).

Hipotiroidismul primar în diverse combinații cu afectarea glandelor suprarenale, gonadelor, paratiroidei și pancreasului, iar la tineri și la copii cu boli fungice ale pielii, alopecie și vitiligo este cunoscut sub numele de sindrom de deficit poliendocrin primar, a cărui natură autoimună este incontestabilă. În același timp, pe lângă afectarea sistemului endocrin, pacienții pot avea și alte boli imune (astm bronșic, anemie pernicioasă, gastrită atrofică). Hipotiroidismul primar apare din mai multe motive.

1. Complicații ale tratamentului după:
   • tratamentul chirurgical al diferitelor afecțiuni tiroidiene;
   • tratamentul gușei toxice cu iod radioactiv;
   • radioterapie pentru boli maligne ale organelor situate la nivelul gâtului (limfom, carcinom laringian);
   • tratament slab controlat cu agenți tireotoxici (mercazolil, litiu);
   • utilizarea medicamentelor care conțin iod, inclusiv a agenților de contrast radiografici;
   • administrarea de glucocorticoizi, estrogeni, androgeni, medicamente sulfonamide.
2. Leziuni distructive ale glandei tiroide: tumori, infecții acute și cronice (tiroidită, abces, tuberculoză, actinomicoză și, foarte rar, amiloidoză, sarcoidoză, cistinoză).
3. Disgeneză (aplazie sau hipoplazie) a glandei tiroide din cauza unor defecte de dezvoltare intrauterină, de obicei la nou-născuți și copii cu vârsta cuprinsă între 1 și 2 ani, adesea combinată cu surditate și cretinism. Uneori, restul țesutului tiroidian este localizat în regiunea sublinguală-tiroidiană și la rădăcina limbii. Malformațiile tiroidiene pot fi cauzate de deficitul de iod din mediu, hipotiroidismul matern netratat sau predispoziția ereditară.

Hipotiroidismul secundar se dezvoltă prin leziuni inflamatorii, distructive sau traumatice ale glandei pituitare și/sau hipotalamusului (tumoare, hemoragie, necroză, hipofizectomie chirurgicală și radiologică) cu secreție insuficientă de TRH și TSH și scăderea ulterioară a activității funcționale a glandei tiroide. Tulburarea izolată a sintezei TSH se observă foarte rar. Mai des, hipotiroidismul secundar apare în cadrul patologiei hipofizare generale (în principal lobul anterior) și este combinat cu hipogonadism, hipocorticism, exces de hormon somatotrop.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Patogeneza hipotiroidismului

Patogeneza (în special primară) hipotiroidismului este determinată de scăderea nivelului hormonilor tiroidieni, care au un spectru larg de influență asupra funcțiilor fiziologice și proceselor metabolice din organism. Drept urmare, toate tipurile de metabolism sunt suprimate, utilizarea oxigenului de către țesuturi este inhibată, reacțiile oxidative sunt încetinite și activitatea diferitelor sisteme enzimatice, schimbul de gaze și metabolismul bazal sunt reduse. Încetinirea sintezei și catabolismului proteinelor și fracțiilor proteice, precum și procesul de eliminare a acestora din organism duce la o creștere semnificativă a produșilor de descompunere a proteinelor în spațiile extravasculare ale organelor și țesuturilor, în piele, în mușchii scheletici și netezi. În special, creatin fosfatul se acumulează în miocard și în alte grupe musculare. În același timp, conținutul de acizi nucleici (ADN, ARN) scade, spectrul proteic al sângelui se modifică spre o creștere a fracțiilor de globuline, iar o cantitate semnificativă de albumină este concentrată în interstițiu, structura hemoglobinei se modifică. Patogeneza creșterii permeabilității membranare și transcapilare pentru proteine, caracteristică hipotiroidismului, este în mare parte neexplorată. Se presupune posibila implicare a substanțelor vasoactive (de exemplu, histamina); o legătură mai probabilă este cu o încetinire a drenajului limfatic, care reduce revenirea proteinelor în patul vascular.

În inimă, plămâni, rinichi, cavitățile seroase și, mai ales, în toate straturile pielii, se depun excesiv glicozaminoglicanii acizi (GAG), în principal acidul glucuronic și, într-o măsură mai mică, acidul sulfuric condroitin. Nivelul glicozaminoglicanilor din fibroblastele sanguine, care se află sub influența directă a hormonilor tiroidieni, crește rar. În studiile efectuate de autori împreună cu A.N. Nazarov, s-a demonstrat că nivelul glicozaminoglicanilor crește odată cu durata bolii.

Excesul de glicozaminoglicani modifică structura coloidală a țesutului conjunctiv, îi cresc hidrofilicitatea și leagă sodiul, care, în condiții de drenaj limfatic dificil, formează mixedem.

Mecanismul de retenție a sodiului și a apei în țesuturi poate fi, de asemenea, afectat de excesul de vasopresină, a cărei producție este inhibată de hormonii tiroidieni, precum și de scăderea nivelului factorului natriuretic atrial. Odată cu tendința de creștere a nivelului de sodiu intracelular și interstițial, există o tendință la hiponatremie și o scădere a gradului de concentrație a potasiului intracelular. Saturația țesuturilor cu ioni de calciu liberi scade, de asemenea. Utilizarea și eliminarea produselor de lipoliză încetinesc, crește nivelul colesterolului, trigliceridelor și beta-lipoproteinelor.

Deficitul de hormon tiroidian inhibă dezvoltarea țesutului cerebral și suprimă activitatea nervoasă superioară, ceea ce este deosebit de vizibil în copilărie. Cu toate acestea, encefalopatia hipotiroidiană se dezvoltă și la adulți, caracterizată prin scăderea activității mentale și a inteligenței, slăbirea activității reflexe condiționate și necondiționate. Activitatea fiziologică a altor glande endocrine este limitată, în primul rând a cortexului suprarenal, care își reduce rapid funcția în condiții de hipotermie. Metabolismul periferic al corticosteroizilor și hormonilor sexuali este, de asemenea, afectat (acesta din urmă duce la anovulație). Cu toate acestea, nivelul catecolaminelor crește compensator, dar în absența hormonilor tiroidieni, efectele lor fiziologice nu sunt realizate din cauza sensibilității scăzute a receptorilor beta-adrenergici. O scădere a nivelului hormonilor tiroidieni din sânge prin mecanismul feedback-ului negativ crește secreția de hormon stimulator tiroidian și adesea de prolactină. TSH stimulează hiperplazia compensatorie a țesutului tiroidian, formarea de chisturi, adenoame etc.

Coma hipotiroidiană se bazează pe deprimarea centrului respirator și scăderea progresivă a debitului cardiac, creșterea hipoxiei cerebrale și hipotermiei ca urmare a hipometabolismului general ca urmare a scăderii ratei reacțiilor metabolice de bază și a utilizării oxigenului. Odată cu deprimarea centrului respirator, ventilația pulmonară este îngreunată de acumularea de secreții bronșice și de scăderea reflexului de tuse. Cea mai importantă verigă în patogeneză, care determină severitatea și prognosticul, este hipocorticismul. Pierderea conștienței este de obicei precedată de o perioadă precomatoasă, când principalele simptome ale hipotiroidismului sunt concentrate și agravate. În condiții de hipotermie severă (30 °C și chiar mai puțin), funcțiile tuturor organelor interne, în principal ale glandelor suprarenale, sunt reduse. Cu toate acestea, temperatura corpului în coma hipotiroidiană poate fi rareori normală. Diagnosticul și diagnosticul diferențial pot fi dificile în absența unui istoric de hipotiroidism sau terapie cu iod radioactiv. Acest tip de terapie duce la hipotiroidism tardiv, ale cărui principale simptome stimulează involuția legată de vârstă.

Anatomie patologică

Cauza scăderii funcției tiroidiene este cel mai adesea modificările sale atrofice, exprimate în grade diferite. În atrofia severă, glanda nu cântărește mai mult de 3-6 g și este reprezentată de o capsulă îngroșată cu straturi de țesut conjunctiv și vase bine dezvoltate, între care există câteva insulițe de țesut tiroidian din foliculi mici cu celule coloidale groase și foliculare plate sau celule Hürthle-Ashkenazi. În stromă există câteva infiltrate limfoide cu un amestec de macrofage și alte celule. Uneori se observă o infiltrație grasă pronunțată. Astfel de modificări apar de obicei în hipotiroidism cauzat de o încălcare a funcției tireotrope a hipotalamusului și/sau a glandei pituitare.

Dacă hipotiroidismul congenital este cauzat genetic și este însoțit de incapacitatea glandei tiroide de a produce hormoni, se observă formarea gușei. Glanda crește în dimensiune din cauza hiperplaziei și hipertrofiei epiteliului tiroidian, formând fire, clustere solide, structuri tubulare și, rareori, foliculare practic fără conținut. Epiteliul tiroidian este mare, adesea cu citoplasmă vacuolizată ușoară. Nucleii sunt deosebit de hipertrofiați. Pot fi gigantici și urâți. Un astfel de epiteliu proliferează intens, ceea ce duce la o creștere rapidă a gușei. Rezecția subtotală tiroidiană efectuată la acești pacienți se dovedește adesea a fi non-radicală. Gușa recidivează rapid. Solidificarea și modificările displazice ale epiteliului tiroidian devin și mai pronunțate. Adesea, aceste cazuri sunt interpretate ca cancer tiroidian. Cu toate acestea, absența angioinvaziei și a fenomenelor de creștere a capsulei glandei nu ne permite să considerăm această patologie ca neoplasme maligne. Recidivele și proliferarea crescută a epiteliului tiroidian în aceste cazuri sunt cauzate de hiperstimularea TSH-ului acestora. Numeroase adenoame de diferite structuri, în special de tip embrionar, se formează adesea în astfel de glande.

În mușchii scheletici, hipotiroidismul se caracterizează prin hipertrofia unor fibre musculare cu dispariția striațiilor transversale, ruptura miofibrilelor, perturbarea integrității sarcolemului, edemul fibrelor individuale și creșterea numărului de nuclei cu redistribuirea lor de-a lungul fibrei. Uneori se observă infiltrare limfoplasmocitară, ca în polimiozită. Toate aceste modificări sunt caracteristice mixedemului și sunt considerate miopatie mixedematoasă.

În inima pacienților cu mixedem, se găsește adesea edem pericardic, iar în arterele coronare - ateroame multiple. Membrana bazală a capilarelor miocardice este de obicei îngroșată brusc.

Glanda pituitară este adesea mărită și pot fi detectate diverse modificări la ea: o scădere bruscă a granulării acidofilelor, o creștere a numărului de bazofile slab granulate.

Cortexul suprarenal este atrofiat. Hipotiroidismul autoimun poate fi combinat cu leziuni autoimune ale cortexului suprarenal (sindromul Schmidt).

Polineuropatia hipotiroidiană este cauzată în principal de degenerarea neuroaxonală, care, la rândul său, agravează miopatia mixedemică.

Hipotiroidismul poate însoți diverse tipuri de gușă nodulară, în principal coloidă, precum și amiloidoza generalizată sau izolată a glandei tiroide, în care apare atrofia parenchimului acesteia din cauza depunerii masive de amiloid în membrana bazală a foliculilor și în stroma glandei.