Cauzele și patogeneza lipodistrofiei generalizate

Cauza sindromului de lipodistrofie generalizată este necunoscută. Dezvoltarea bolii poate fi declanșată de diverși factori nefavorabili (infecție, traumatisme craniocerebrale, intervenții chirurgicale, sarcină și naștere, diverse tipuri de situații stresante). În unele cazuri, cauza bolii nu poate fi determinată. Există cazuri cunoscute atât de sindrom de lipodistrofie generalizată congenitală, cât și de sindrom dobândit. Boala apare în principal la femei și se manifestă în majoritatea cazurilor înainte de vârsta de 40 de ani.

Majoritatea cercetătorilor aderă la teoria „centrală” a originii sindromului de lipodistrofie generalizată. Această teorie este susținută în mod convingător de rezultatele unei serii de studii științifice efectuate în perioada 1963-1972 de L.H. Louis și colab. Acești autori au izolat o substanță proteică din urina pacienților care sufereau de sindromul de lipodistrofie generalizată, care, administrată sistematic la animale de experiment, a provocat un tablou clinic al bolii, iar administrată o singură dată la oameni, a provocat hipertrigliceridemie, hiperglicemie și hiperinsulinemie. Potrivit autorilor, această substanță are un efect pronunțat de mobilizare a grăsimilor și este de origine hipofizară. Substanța izolată și purificată a fost studiată folosind focalizarea izoelectrică. S-a constatat că nu este identică cu niciunul dintre hormonii hipofizari cunoscuți, deși are proprietăți fizico-chimice similare cu acest grup de hormoni proteici. În anii următori, aceste studii au găsit aceeași substanță în urina unor pacienți cu diabet zaharat, în glanda pituitară la câini și oi și, în final, în adenohipofiza persoanelor sănătoase. Din păcate, determinarea cantitativă a peptidei descrise la persoane sănătoase, pacienți cu diabet zaharat și pacienți cu sindrom de lipodistrofie generalizată nu a fost efectuată, astfel încât în prezent nu se poate afirma că un conținut excesiv al acesteia în organism duce la dezvoltarea sindromului de lipodistrofie generalizată. Secvența de aminoacizi a acestei peptide rămâne, de asemenea, nestudiată. Studiile efectuate la institutul nostru în colaborare cu Yu. M. Keda au arătat că plasma pacienților cu sindrom de lipodistrofie generalizată are într-adevăr o activitate lipolitică crescută, ceea ce vorbește în favoarea prezenței unui factor cu proprietăți de mobilizare a grăsimilor în sângele acestor pacienți.

Se face o presupunere cu privire la creșterea secreției de hormon de creștere în sindromul de lipodistrofie generalizată. Cu toate acestea, majoritatea cercetătorilor au descoperit un conținut normal de hormon de creștere (HTS) în plasma pacienților. Un studiu al rezervelor hipofizare de hormon de creștere la pacienții cu sindromul de lipodistrofie generalizată, efectuat la Institutul de Endocrinologie Experimentală, nu a relevat nicio abatere de la normă la niciuna dintre femeile examinate. Prin urmare, considerăm că o încălcare cantitativă a secreției de HTS nu participă la patogeneza sindromului de lipodistrofie generalizată. În același timp, problema secreției de hormon de creștere cu proprietăți biologice alterate, precum și problema încălcării metabolismului HTS, rămân deschise. Se știe despre existența unui fragment din molecula de hormon de creștere uman, care are o activitate pronunțată de mobilizare a grăsimilor, dar este complet lipsit de un efect de stimulare a creșterii.

Merită atenție datele obținute recent, conform cărora principalele simptome ale lipodistrofiei generalizate pot fi cauzate de utilizarea inhibitorilor de α-protează în tratamentul clinic. Astfel, Sugg A. și colab. au arătat că, atunci când se utilizează aceste medicamente la pacienții cu SIDA, se dezvoltă lipodistrofie, hiperinsulinism și tulburări ale metabolismului carbohidraților, adică un tablou clinic tipic al lipodistrofiei generalizate. Mecanismele de dezvoltare a acestor simptome nu au fost încă clarificate.

O serie de cercetători preferă teoria „periferică” a genezei lipodistrofiei generalizate. Absența depunerii de grăsime subcutanată poate fi asociată, în opinia lor, cu un defect enzimatic - o absență congenitală a receptorilor trigliceridelor pe adipocite și, eventual, cu alte motive. Se pare că ambele teorii nu se exclud reciproc. Cel mai probabil, sindromul lipodistrofiei generalizate este eterogen, deoarece orice motiv care determină incapacitatea adipocitelor de a depune grăsimi neutre duce automat la dezvoltarea lipoatrofiei, hiperlipidemiei și hiperinsulinemiei endogene cronice compensatorii, cu dezvoltarea ulterioară a unei cascade de reacții hormonale și metabolice care formează tabloul clinic al bolii.

Patogeneza lipodistrofiei generalizate

În prezent, se cunosc puține lucruri despre patogeneza sindromului de lipodistrofie generalizată. Din motive necunoscute, organismul pierde capacitatea de a acumula grăsimi neutre în depozitele de grăsime, ceea ce duce la dezvoltarea lipoatrofiei generalizate și a hiperlipidemiei semnificative. În acest caz, lipidele aparent încetează să mai fie un substrat energetic, utilizarea lor încetinește semnificativ, iar ficatul și tractul gastrointestinal devin singura cale de eliminare. Apar premisele dezvoltării distrofiei steatohepatice. Hiperinsulinemia apare secundar pentru a restabili procesele de depunere neutră de grăsime în adipocite. Cu toate acestea, această reacție, ca reacție compensatorie, nu este capabilă să normalizeze activitatea funcțională a țesutului adipos. Drept urmare, semnele cardinale ale sindromului de lipodistrofie generalizată - lipodistrofia și hiperlipidemia - rămân, iar hiperinsulinemia însoțitoare se transformă dintr-un mecanism compensatoriu în opusul său, contribuind la accelerarea și creșterea sintezei lipidelor în ficat. Afecțiunea este agravată de adăugarea rezistenței la insulină cu dezvoltarea ulterioară a hiperglicemiei rezistente la insulină.

Hiperinsulinemia endogenă cronică în sindromul de lipodistrofie generalizată pare să aibă o origine complexă. După cum arată studiile efectuate la persoane cu intoleranță moderată la carbohidrați, hiperinsulinemia se dezvoltă nu numai ca urmare a producției excesive de insulină de către celulele beta pancreatice, ci și ca urmare a metabolismului afectat al acestui hormon. În mod normal, 50-70% din insulină este distrusă în ficat. Activitatea funcțională redusă a țesutului hepatic în sindromul de lipodistrofie generalizată, din cauza degenerării sale grase, duce la scăderea extracției de insulină de către hepatocite și la creșterea conținutului de insulină în sângele periferic. După cum se știe, o anumită parte a degradării insulinei este mediată de receptori, iar receptorii de insulină pot fi, aparent, un rezervor al hormonului conținut în plasmă. Prin urmare, o anumită scădere a numărului de receptori de insulină sau a afinității lor pentru insulină, care apare în sindromul de lipodistrofie generalizată, poate contribui, de asemenea, la o creștere a concentrației hormonului în sânge.

Observațiile noastre au permis explicarea parțială a dezvoltării unui număr de semne clinice în sindromul de lipodistrofie generalizată. Astfel, hipertrofia mușchilor scheletici, prognatismul moderat, visceromegalia, regenerarea creșterii la unii pacienți la vârsta adultă, dezvoltarea excesivă a grăsimii subcutanate unde aceasta se poate depune încă (în zona feței și gâtului la aproximativ jumătate dintre pacienții noștri), caracteristice acestei boli, pot fi explicate, așa cum s-a menționat mai sus, prin prezența hiperinsulinemiei endogene cronice. Insulina are o activitate anabolică pronunțată și o oarecare activitate de creștere. În plus, există presupuneri cu privire la posibilul efect al excesului de insulină care circulă în sânge asupra receptorilor tisulari specifici ai factorilor de creștere asemănători insulinei, care au o structură chimică similară cu insulina. Au fost obținute date experimentale privind interacțiunea încrucișată a insulinei și a factorilor de creștere asemănători insulinei cu receptorii specifici ai fiecăruia.

În acest sens, sunt de interes observațiile noastre privind relația dintre hiperinsulinemie și starea funcțională a ovarelor, precum și hiperinsulinemie și secreția de prolactină. Studiile clinice efectuate în străinătate au descoperit o relație directă între nivelul de testosteron și conținutul de insulină din sângele femeilor cu boală polichistică ovariană. În același timp, există date experimentale care indică capacitatea insulinei de a stimula secreția de androgeni de către stroma ovariană și țesutul tecal la om.

Lucrările lui EI Adashi și ale coautorilor au demonstrat rolul de modelare al insulinei în raport cu sensibilitatea glandei pituitare anterioare la hormonul de eliberare a gonadotropinei. Aceiași autori au stabilit un efect stimulator direct al insulinei asupra lactotrofelor și gonadotrofelor adenohipofizei. Există, de asemenea, date clinice privind relația dintre hipersecreția de prolactină și insulină. Astfel, la femeile cu hiperprolactinemie moderată, a fost detectată o creștere sigură a nivelului de insulină imunoreactivă după mese. Datele prezentate indică o geneză complexă a tulburărilor hipotalamo-hipofizo-ovariene în sindromul de lipodistrofie generalizată.

VG Baranov și colab. consideră sindromul lipodistrofiei generalizate un tip de sindrom al ovarelor polichistice. Observând legătura strânsă existentă între sindromul lipodistrofiei generalizate și starea funcțională a ovarelor, nu putem fi de acord cu acest punct de vedere. Sindromul ovarelor polichistice în sindromul lipodistrofiei generalizate este secundar și este aparent cauzat de hiperinsulinemie. Literatura de specialitate descrie o serie de sindroame de rezistență severă la insulină (care includ sindromul lipodistrofiei generalizate), adesea însoțite de boală polichistică ovariană. Faptul că disfuncția ovariană hiperandrogenică se dezvoltă doar la unele paciente cu sindrom de lipodistrofie generalizată indică independența sindromului lipodistrofiei generalizate ca entitate nozologică. Studiul morfologic al ovarelor pacientelor cu sindrom de lipodistrofie generalizată, operate pentru hiperandrogenism ovarian, efectuat de ME Bronstein, a relevat la aceste paciente o tecomatoză stromală pronunțată cu trăsături morfologice caracteristice care apar doar în sindromul lipodistrofiei generalizate. Prin urmare, în opinia noastră, ar fi corect să nu considerăm sindromul de lipodistrofie generalizată drept o variantă a sindromului Stein-Leventhal, ci, dimpotrivă, să considerăm disfuncția ovariană hiperandrogenică observată în sindromul de lipodistrofie generalizată drept o formă specifică de boală polichistică ovariană.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Anatomia patologică a lipodistrofiei generalizate

În timpul unui studiu morfologic al adipocitelor la pacienții cu sindrom de lipodistrofie generalizată, s-au descoperit celule adipoase imature în zonele de lipoatrofie. Când aceste celule au fost transplantate la persoane sănătoase, adipocitele transplantate s-au maturizat și au început să funcționeze normal, formând țesut adipos. În sindromul de lipodistrofie generalizată se observă hipertrofie și hiperplazie a glandelor endocrine și a organelor interne, hipertrofie reală a mușchilor scheletici, îngroșarea cartilajului articular, a capsulelor și a ligamentelor.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]