Cauzele și patogeneza sângerărilor nazale

În funcție de cauzele apariției, sângerările nazale se împart în posttraumatice (inclusiv traumatisme chirurgicale) și spontane. Sângerările nazale spontane sunt un simptom al diferitelor afecțiuni patologice și boli, care pot fi atât locale, cât și generale.

Factorii etiologici de natură generală care duc la apariția sângerărilor nazale pot fi împărțiți în patru grupe, luând în considerare posibilele perturbări ale trei componente structurale funcționale ale hemostazei care interacționează: vasculară, plachetară și coagulare.

• Modificări ale peretelui vascular al membranei mucoase a cavității nazale (hemostază vasculară afectată):
  • procese distrofice în membrana mucoasă a cavității nazale (rinită atrofică, rinită anterioară uscată, curbura septului nazal, ozenă, perforarea septului nazal);
  • inflamație cronică specifică (tuberculoză, sifilis);
  • tumori ale nasului și sinusurilor paranazale (benigne: polip angiomatos, hemangiom capilar, cavernos; maligne: cancer, sarcom; borderline: angiofibrom nazofaringe, papilom inversat nasal)
  • anomalii în dezvoltarea peretelui vascular (microangiomatoză, varice, telangiectazie hemoragică ereditară):
  • granulomatoza Wegener,
• Încălcarea hemostazei de coagulare:
  • coagulopatii ereditare (hemofilie, boala von Willebrand, deficit de factori IIV, VII, X, XIII, α/hipo- și disfibrinogenemia; deficit de proteină Z);
  • coagulopatii dobândite (deficit de factori de coagulare a sângelui dependenți de vitamina K din cauza bolilor mieloproliferative autoimune, patologiei hepatice, terapiei incorecte cu acenocumarol, acid acetilsalicilic, medicamente antiinflamatoare nesteroidiene, sulfonamide, antibiotice, barbiturice etc.; sindrom CID; sindrom von Willebrand dobândit pe fondul lupusului eritematos sistemic, sclerodermiei, bolilor mielo- și limfoproliferative, disglobulinemiei, tumorilor solide; deficiențe dobândite ale factorilor plasmatici care determină calea intrinsecă a coagulării sângelui, pe fondul bolilor infecțioase și autoimune; supradozaj de anticoagulante directe și indirecte; supradozaj de sulfat de protamină etc.).
• Încălcarea hemostazei plachetare:
  • trombocitopatie (congenitală, ereditară și dobândită);
  • trombocitopenie (congenitală, ereditară și dobândită).
• Încălcare combinată a diferitelor verigi ale hemostazei:
  • boli însoțite de creșterea tensiunii arteriale și afectarea endoteliului vascular (hipertensiune arterială, hipertensiune arterială tranzitorie și simptomatică, ateroscleroză);
  • boli hepatice (toxice, infecțioase, parazitare, autoimune, ciroză) și icter mecanic;
  • boli renale (nefrită acută, exacerbarea glomerulonefritei cronice, uremie);
  • boli ale sângelui (hemoblastoze acute și cronice, policitemie etc.)
  • boli infecțioase (rujeolă, scarlatină, malarie, rickettsioză, infecție cu adenovirus etc.).

Printre cauzele locale ale sângerărilor nazale, tumorile vasculare joacă un rol important. Hemangioamele (capilare și cavernoase) se observă în cavitatea nazală, pe sept (în principal în secțiunea cartilaginoasă), în cornetele inferioare și medii și mult mai rar în zona coanei și a sinusurilor paranazale. Majoritatea hemangioamelor sunt considerate „polipi sângerândi” ai septului nazal.

Telangiectazia hemoragică ereditară (boala Rendu-Osler) este una dintre cauzele sângerărilor nazale recurente, care sunt un fel de marker al acestei boli. Acestea încep cel mai adesea înainte de vârsta de 20 de ani, apar fără o cauză aparentă sau la suflarea nasului.

Substratul morfologic al bolii este displazia peretelui vascular cu o subțiere accentuată sau absența stratului muscular și a fibrelor elastice.

Odată cu vârsta, displazia mezenchimală crește, ceea ce contribuie la dezvoltarea progresivă a ectaziei vasculare. Astfel de modificări morfologice perturbă contractilitatea peretelui vascular și duc la apariția sângerărilor spontane recurente de tip angiomatos.

Telangiectaziile de pe piele și mucoase sunt unul dintre cele mai izbitoare simptome ale bolii Rendu-Osler. Macroscopic, acestea arată ca niște pete roșu închis de mărimea unui bob de mei sau a unui bob de mazăre, ușor proeminente deasupra suprafeței, dense la atingere. Telangiectaziile sunt localizate pe brațe și mâini (pe palme, în zona falangelor unghiilor), pe membrana mucoasă a cavității nazale, limbă, buze.

Destul de tipică este absența modificărilor sistemului de coagulare a sângelui, deși la un număr de pacienți se poate detecta fibrinoliză locală în zona telangiectaziei și semne de anemie hipocromă cronică.

Bolile caracterizate prin tulburări ereditare, congenitale sau dobândite ale hemostazei de natură sistemică constituie un grup de diateze hemoragice.

Printre coagulopatiile ereditare, 83-90% din cazuri se datorează diferitelor tipuri de deficit de factor VIII (hemofilia A - 68-78%, boala von Willebrand - 9-18%), iar 6-13% din cazuri se datorează deficitului de factor IX (hemofilia B). Astfel, deficitul a doi factori de coagulare (VIII și IX) reprezintă 94-96% din totalul coagulopatiile ereditare. Deficitul altor factori (XI, II, VII, X), hipo- și afibrinogenemia reprezintă doar 4-6% din observații, așa că sunt combinate în subgrupul „altele”.

În grupul coagulopatiilor dobândite, predomină formele secundare, care diferă de cele ereditare printr-o patogeneză mai complexă. O serie de boli și sindroame se caracterizează prin dezvoltarea a două, trei sau mai multe tulburări de hemostază independente sau legate patogenetic. Astfel de tulburări polisindromice sunt inerente bolilor hepatice, renale și leucemiei. Am identificat aceste boli ca un subgrup separat de tulburări combinate de hemostază. În același timp, în unele coagulopatii, manifestările hemoragice sunt cauzate de mecanisme foarte specifice. De exemplu, sângerările nazale în enteropatie și disbacterioză intestinală de geneză medicamentoasă sunt cauzate de formarea insuficientă a vitaminei K în intestin, ceea ce implică o încălcare a sintezei factorilor de coagulare VII, X, II, IX. Tulburări similare se observă cu deplasarea competitivă a vitaminei K din metabolism de către antagoniștii săi funcționali - acenocumarol, fenindionă și alte anticoagulante indirecte.

Deficitul complex de factori de coagulare dependenți de vitamina K apare în încă două variante patogenetice: cu icter mecanic (absorbție afectată a vitaminei K liposolubile din cauza absenței bilei în intestin) și cu afectarea parenchimului hepatic (sinteză afectată a factorilor VII, X, II și IX în hepatocite). Cu toate acestea, în aceste forme, în dezvoltarea sângerărilor nazale sunt implicate și alte mecanisme (sindromul CID, factorii V, IX, I și inhibitorii fibrinolizei afectați, apariția proteinelor patologice), astfel încât acestea aparțin subgrupului de tulburări combinate de hemostază.

Sindromul CID este una dintre cele mai frecvente și severe forme de patologie a hemostazei. Conform statisticilor sumare ale marilor centre clinice multidisciplinare, infecțiile generalizate (bacteriene și virale), inclusiv septicemia, care apare sub formă de șoc septic acut, ocupă primul loc printre cauzele sindromului CID. Pe lângă sepsis, sindromul CID, care are mulți factori declanșatori, poate complica evoluția insuficienței renale acute, a hemolizei intravasculare acute, a tumorilor maligne (cel mai adesea cancer pulmonar și de prostată), a patologiei sarcinii și nașterii, precum și a altor afecțiuni și boli patologice.

În clasificarea cauzelor sângerărilor nazale există patru subgrupuri de tulburări de hemostază induse de medicamente. Unii autori nu consideră posibilă combinarea lor, deoarece patogeneza coagulopatiilor cauzate de diferite medicamente prezintă diferențe fundamentale. Astfel, o supradoză de anticoagulant cu acțiune picantă (heparină sodică) blochează aproape toți factorii de coagulare aparținând proteinelor serice (XIIa, XIa, IXa, Ha): medicamentele cu proprietăți haptenice (chinidine, sulfonamide, acid aminosalicilic, digitoxină, rifampicină, hidroclorotiazidă, preparate de aur etc.) provoacă trombocitopenie imună: salicilații, derivații de pirazolonă și medicamentele similare induc dezvoltarea trombocitopatiei; anticoagulantele indirecte înlocuiesc competitiv vitamina K din metabolism. Este imposibil să ignorăm diferențele semnificative în patogeneza coagulopatiilor induse de medicamente, deoarece aceasta este determinată de necesitatea unui tratament patogenetic diferențiat.

În grupul tulburărilor de hemostază plachetară, prezintă un interes deosebit trombocitopatia, în care sângerările nazale sunt tipul dominant de sângerare și, în unele cazuri, singurul simptom al bolii. În acest ultim caz, diagnosticul bolii este deosebit de dificil din cauza lipsei de modificări ale analizelor de sânge tradiționale și a coagulogramei, iar majoritatea sângerărilor nazale de etiologie neclară sunt de fapt o manifestare a trombocitopatiei.

Trombocitopatiile sunt împărțite în congenitale, ereditare și dobândite. Formele ereditare sunt grupate după tipuri de disfuncție, tulburări morfologice și biochimice ale trombocitelor. Trombocitopatiile dobândite se observă în hipotiroidism, dezvoltându-se atât spontan, cât și după strumectomie, cu hipoestrogenism. Trombocitopatiile secundare pot fi cauzate de hemoblastoze, boli mieloproliferative, deficit de vitamina B12, insuficiență renală sau hepatică progresivă, hemoblastoze paraproteinemice, transfuzii masive de sânge, sindromul CID. În aceste cazuri, se observă o scădere în principal a funcției de agregare a trombocitelor, care la unii pacienți se manifestă prin hemoragii peteșiale la nivelul pielii și mucoaselor, sângerări nazale și gingivale,

Majoritatea formelor dobândite de patologie plachetară se caracterizează prin complexitatea genezei, heterogenitatea tulburărilor funcționale, combinarea cu alte tulburări de hemostază, motiv pentru care sunt incluse în grupul tulburărilor combinate. Astfel, tulburarea de hemostază „de fond” în leucemia acută este trombocitopenia hiporegenerativă, combinată cu inferioritatea calitativă a trombocitelor, dar în orice stadiu al dezvoltării acestor boli se poate alătura sindromului CID.

Sângerările nazale în uremie sunt cauzate de inferioritatea calitativă a trombocitelor, trombocitopenie și modificări distrofice ale membranei mucoase a cavității nazale, care apar ca urmare a eliberării produșilor metabolismului azotat. În sindromul nefritic, sângerările nazale sunt cauzate de sindromul CID, deficitul factorilor de coagulare IX, VII sau II, cauzat de pierderea lor mai mare în urină, precum și de hipertensiunea arterială renală, care implică disfuncție endotelială și o „fragilitate” crescută a vaselor mici.

Determinarea cauzei sângerărilor nazale creează baza pentru formarea unui diagnostic detaliat, care determină o abordare diferențiată a tratamentului acestei patologii.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Patogeneza sângerărilor nazale

Cea mai frecventă cauză a sângerărilor nazale este hipertensiunea arterială. Deși sângerările nazale la acest grup de pacienți sunt observate în principal în perioadele de creștere a tensiunii arteriale, cauza lor imediată nu este ruptura mecanică a vaselor de sânge, ci tulburările microcirculației și ale proprietăților de coagulare a sângelui, ceea ce duce la dezvoltarea coagulării intravasculare localizate. Sindromul CID subcompensat cronic și disfuncția endotelială sunt o parte integrantă a patogenezei hipertensiunii arteriale. Până la un anumit moment, sistemul de reglare a stării agregate a sângelui la acest grup de pacienți se află într-o stare de echilibru fragil, care poate fi perturbat de un stimul minim (pierdere de sânge, manipulare medicală, stres, activitate fizică, administrarea anumitor medicamente). Dacă sunt prezenți unul sau mai mulți factori locali „permițători” (deteriorarea endoteliului, dilatarea vaselor alterate patologic, încetinirea fluxului sanguin sau staza în patul microcirculator, deschiderea șunturilor arteriovenoase, creșterea vâscozității sângelui), se dezvoltă coagularea intravasculară localizată a sângelui cu necroza peretelui vascular și sindrom hemoragic, manifestat prin accident vascular cerebral hemoragic, infarct miocardic hemoragic sau sângerări nazale.

În trombocitopenie și trombocitopatie, apariția sângerărilor nazale se datorează tulburărilor de hemostază vasculo-plachetară. Funcția angiotrofică a trombocitelor asigură permeabilitatea și rezistența normală a pereților microvaselor. Deficitul de trombocite duce la distrofie endotelială, perturbarea atrombogenității acesteia, creșterea permeabilității peretelui vascular pentru plasmă și eritrocite, care se manifestă prin peteșii. În cazul trombocitopeniei severe, se dezvoltă sindromul hemoragic. Sângerarea cu tulburări de hemostază vasculo-plachetară tinde să reapară, deoarece deficitul cantitativ și calitativ de trombocite perturbă atât hemostaza primară (întreruperea aderenței și agregării plachetare, livrarea factorilor de coagulare plasmatică și a substanțelor biologic active la locul sângerării), cât și retracția cheagului de sânge, necesară pentru formarea unui tromb complet.

Astfel, în patogeneza sângerărilor nazale spontane, un loc important îl ocupă tulburările sistemice de coagulare și hemostază plachetară, perturbarea microcirculației în membrana mucoasă a cavității nazale, modificările atrombogenității endoteliului, scăderea proprietăților contractile ale vaselor de sânge și creșterea permeabilității vasculare.