Carcinomul hepatocelular - Diagnostic

Modificări biochimice

Modificările biochimice pot să nu difere de cele din ciroza hepatică. Activitatea fosfatazei alcaline și a transaminazelor serice sunt semnificativ crescute.

Electroforeza proteinelor serice arată o creștere a nivelului fracțiilor de y și alfa2 globulină. O constatare rară este macroglobulina serică de tip mielom.

Markeri serologici

A-Fetoproteină serică

Alfa-fetoproteina este o proteină care se găsește în mod normal în serul fetal. La zece săptămâni după naștere, concentrația sa nu depășește 20 ng/ml și rămâne la acest nivel la adulți pe tot parcursul vieții. Unii pacienți cu carcinom hepatocelular prezintă o creștere progresivă a concentrației de alfa-fetoproteină, deși în unele cazuri nivelul acesteia rămâne normal. Detectarea unui nivel crescut de alfa-fetoproteină în timpul primei examinări a unui pacient cu ciroză hepatică indică o probabilitate mare de a dezvolta carcinom hepatocelular în timpul observațiilor ulterioare. Un grup cu risc crescut de dezvoltare a carcinomului hepatocelular include pacienții cu ciroză hepatică cauzată de infecția cu VHB sau VHC, la care nivelul de alfa-fetoproteină din ser depășește 20 ng/ml sau crește tranzitoriu la 100 ng/ml sau mai mult. La pacienții cu creșteri repetate ale nivelurilor de alfa-fetoproteină la 100 ng/ml sau mai mult, incidența carcinomului hepatocelular pe o perioadă de observație de 5 ani este de 36%.

O ușoară creștere a nivelului de alfa-fetoproteină se întâlnește adesea în hepatita acută și cronică și în ciroza hepatică, ceea ce poate cauza dificultăți de diagnostic.

Nivelul alfa-fetoproteinei se corelează de obicei cu dimensiunea tumorii, dar sunt posibile și excepții. Cu toate acestea, există o legătură strânsă între intervalul de timp în care se observă o creștere de două ori a nivelului alfa-fetoproteinei și perioada de creștere de două ori a dimensiunii tumorii. După rezecție, precum și după transplantul hepatic, nivelul alfa-fetoproteinei scade. Menținerea unui nivel ușor crescut de alfa-fetoproteină indică îndepărtarea incompletă a tumorii, iar creșterea progresivă a acesteia indică o creștere rapidă. Pentru a evalua eficacitatea terapiei, este recomandabil să se determine nivelul alfa-fetoproteinei în dinamică.

Structura alfa-fetoproteinei circulante la pacienții cu carcinom hepatocelular diferă de cea din ciroza hepatică. Studiul fracțiilor de alfa-fetoproteină joacă un rol important în diagnosticul diferențial al carcinomului hepatocelular și al cirozei hepatice, precum și în prognosticul dezvoltării carcinomului hepatocelular.

În carcinomul fibrolamelar și colangiocelular, nivelul alfa-fetoproteinei este de obicei în limite normale. În hepatoblastom, acesta poate fi foarte ridicat.

Nivelul antigenului carcinoembrionarîn specialridicat în leziuni hepatice metastatice. Datorită nespecificității sale, acest indicator nu joacă un rol semnificativ în diagnosticul carcinomului hepatocelular. O creștere a concentrației serice a unei _1- antitripsine și a α-glicoproteine acide este, de asemenea, un semn nespecific.

Concentrație crescută de feritină sericăÎn carcinomul hepatocelular, este mai probabil ca aceasta să se datoreze producerii sale de către tumoră decât necrozei hepatice. Niveluri crescute de feritină se observă în orice leziune activă a celulelor hepatice și nu indică neapărat carcinom hepatocelular.

Des-y-carboxiprotrombina (des-y-CPT) este un precursor al protrombinei, dependent de vitamina K, sintetizat de hepatocitele normale, precum și de celulele carcinomului hepatocelular.

O creștere a nivelului acestui factor la 100 ng/ml sau mai mult indică un posibil carcinom hepatocelular. În hepatita cronică, ciroză și afectarea hepatică metastatică, nivelul des-y-CPT este normal. Specificitatea acestui indicator este mai mare decât cea a α-fetoproteinei, dar sensibilitatea sa este insuficientă pentru diagnosticarea tumorilor mici.

Nivelul seric al αL-fucozidazeiÎn carcinomul hepatocelular acesta este crescut, însă mecanismul acestei creșteri este neclar. Determinarea nivelului acestei enzime poate fi utilizată în diagnosticul precoce al carcinomului hepatocelular la pacienții cu ciroză hepatică.

Modificări hematologice

Numărul de leucocite depășește de obicei 10•10 ⁹ /l; 80% sunt neutrofile. Uneori se observă eozinofilie. Este posibilă o creștere a numărului de trombocite, ceea ce nu este tipic pentru ciroza hepatică necomplicată.

Numărul de globule roșii este de obicei normal, iar anemia este ușoară. Eritrocitoza se observă la 1% dintre pacienți, probabil din cauza producției crescute de eritropoietină de către tumoră. Concentrațiile serice de eritropoietină pot fi crescute chiar și cu valori normale ale hemoglobinei și hematocritului.

Poate exista o perturbare a sistemului de coagulare a sângelui. Activitatea fibrinolitică este redusă. Acest lucru se datorează eliberării de către tumoră a unui inhibitor al fibrinolizei în fluxul sanguin. Acest lucru ar putea explica creșterea nivelului de fibrinogen din ser.

Disfibrinogenemia reflectă o revenire la forma fetală a fibrinogenului. Celulele macinate din carcinomul hepatocelular pot conține și produce fibrinogen.

Markerii virusului hepatitei

Trebuie efectuat un studiu al markerilor VHB și VHC. Hepatita B și C sunt excluse.

Localizarea tumorii

Radiografia simplă poate evidenția calcificări.

Scanarea ficatului

Scanarea izotopică relevă tumori cu diametrul mai mare de 3 cm ca defect de umplere.

În timpul ecografiei, ecogenitatea ficatului poate fi fie crescută, fie scăzută. Tumora este hipoecogenă, cu contururi neclare și semnale ecogene eterogene. Diagnosticul poate fi confirmat prin biopsie țintită. Sensibilitatea și specificitatea metodei sunt destul de mari. Rezultatele fals pozitive ale studiului în ciroză se datorează ecogenității crescute a ganglionilor mari. Ecografia are o valoare deosebită în examinările de screening, permițând detectarea leziunilor cu un diametru mai mic de 2 cm.

La tomografia computerizată (CT), carcinomul hepatocelular apare ca o leziune cu densitate mică. CT adesea nu permite determinarea dimensiunii și numărului de tumori, în special în prezența cirozei. De asemenea, este important să se efectueze un studiu cu substanță de contrast. Imaginea în carcinomul hepatocelular este mozaic, sunt vizibile mai multe ganglioni cu grade diferite de atenuare a semnalului și partiții clar definite care separă masa tumorală. Tumora poate fi încapsulată. Se observă adesea degenerarea steatosis hepatică. Sunt posibile infiltrarea venei porte și prezența șunturilor arterioportale.

Iodolipolul injectat în artera hepatică este excretat din țesutul sănătos, dar rămâne aproape permanent în tumoră, datorită căruia chiar și focare tumorale mici, cu diametrul de până la 2-3 mm, pot fi detectate pe tomografiile computerizate obținute la 2 săptămâni după injectarea agentului de contrast. În hiperplazia modulară focală, iodolipolul este, de asemenea, reținut, dar spre deosebire de carcinomul hepatocelular, acesta este excretat din ganglionii hiperplazici în decurs de 3 săptămâni.

Imagistica prin rezonanță magnetică (IRM) oferă imagini ceva mai clare ale patologiei focale decât tomografia computerizată (CT). Această metodă este deosebit de valoroasă în prezența steatohepatitei concomitente. Pe imaginile ponderate T1, tumora apare ca o formațiune cu densitate normală, mărginită de o centură de intensitate scăzută. Imaginile ponderate T2 relevă clar diferența dintre densitatea țesutului hepatic normal și cea a tumorii, precum și invazia tumorală a vaselor și a focarelor satelit.

Administrarea intravenoasă a substanțelor de contrast care conțin iod (sare de gadoliniu) sau magneziu (Mnd PDP) crește eficiența detectării carcinomului hepatocelular. Administrarea oxidului de fier supermagnetic în examinarea în modul T2 este sigură și crește eficiența examinării.

Angiografia ficatului

Angiografia ajută la detectarea cancerului hepatic, la stabilirea localizării acestuia, a rezecabilității și la monitorizarea eficacității tratamentului. Tumora este alimentată cu sânge din artera hepatică, astfel încât poate fi detectată folosind arteriografia selectivă prin introducerea unui agent de contrast în trunchiul celiac sau artera mezenterică superioară. Angiografia superselectivă prin perfuzie este deosebit de valoroasă pentru detectarea tumorilor mici. Angiografia digitală selectivă prin substrcție cu administrare intraarterială a unui agent de contrast permite detectarea tumorilor cu un diametru de 2 cm sau mai puțin, care în timp se transformă din izovasculare în hipervasculare.

Arterioportografia computerizată evidențiază o scădere a fluxului sanguin portal în nodulul tumoral.

Diagnosticul diferențial al carcinomului hepatocelular și al ganglionilor regenerați în ciroza hepatică prezintă anumite dificultăți. Rezultatele angiografiei pot depinde de structura anatomică a tumorii. Modelul vascular al acesteia este bizar, se observă acumulări focale de substanță de contrast, întinderea și deplasarea vaselor, care pot fi sclerotice, fragmentate, au un lumen neuniform. Se întâlnesc adesea șunturi arteriovenoase, prin care vena portă poate fi contrastată retrograd. Când tumora crește, vena portă poate fi deformată.

Ecografia Doppler evidențiază răspândirea intravasculară a tumorii. Invazia venei porte este confirmată de prezența unui val arterial în fluxul sanguin portal, care se răspândește în direcția hepatofugă. Viteza maximă a fluxului sanguin în timpul sistolei este crescută, o creștere semnificativă fiind observată în prezența unui șunt arteriovenos sau a invaziei tumorale în vena portă. Ecografia Doppler permite diagnosticul diferențial cu hemangiomul.

Biopsie hepatică

Dacă prin ecografie sau tomografie computerizată se detectează leziuni focale mici, diagnosticul trebuie verificat histologic. Biopsia hepatică trebuie efectuată sub control vizual ori de câte ori este posibil. Există posibilitatea răspândirii tumorii de-a lungul acului, dar această complicație este rară.

Examinarea citologică a materialului obținut prin biopsie aspirativă cu ac fin N22 permite diagnosticarea tumorilor cu grad scăzut și moderat de diferențiere. Cu toate acestea, nu este ușor de detectat cancerul hepatic înalt diferențiat prin intermediul examenului citologic.

Examen de screening

Carcinomul hepatocelular mic asimptomatic la pacienții cu ciroză poate fi diagnosticat în timpul screening-ului grupurilor cu risc crescut sau descoperit întâmplător în timpul studiilor imagistice ale ficatului îndepărtat în timpul transplantului. Diagnosticul precoce al carcinomului hepatocelular este important deoarece crește probabilitatea unor rezultate favorabile după rezecția hepatică sau transplant. Rata de supraviețuire la 1 an a pacienților netratați cu ciroză compensată (criteriile Child A) și carcinom hepatocelular asimptomatic este de 90%, în timp ce o cifră similară pentru pacienții cu manifestări clinice ale bolii este de doar 40%. Succesul tratamentului depinde de rata de creștere a tumorii. Terapia este mai eficientă la japonezi, la care tumora crește mai lent decât la locuitorii țărilor sud-africane.

Screeningul este indicat la pacienții cu risc crescut de a dezvolta carcinom hepatocelular. Aceștia includ bărbații cu vârsta peste 40 de ani cu anticorpi HBsAg sau anti-NHCV în ser, precum și cei care suferă de boli hepatice cronice, în special ciroză cu ganglioni regenerativi mari. Ecografia este o metodă de examinare mai sensibilă decât CT. Acestea sunt de obicei urmate de o biopsie hepatică prin aspirație cu ac fin. De asemenea, trebuie obținute probe de țesut non-tumoral pentru a detecta ciroza concomitentă și a determina activitatea acesteia.

La fiecare 4-6 luni, se determină nivelul seric al alfa-fetoproteinei, în special dacă acesta a fost inițial crescut, precum și dacă se detectează ganglioni regenerativi mari. Un nivel seric normal al alfa-fetoproteinei nu exclude prezența carcinomului hepatocelular.

Valoarea unui astfel de screening variază în funcție de țara în care se efectuează. Astfel, în Japonia, unde carcinomul hepatocelular este mic datorită creșterii sale lente și este adesea încapsulat, valoarea screeningului este mare. În același timp, valoarea sa practică este minimă în țările din Africa de Sud, unde carcinomul hepatocelular este caracterizat prin creștere rapidă și malignitate ridicată. Țările europene ocupă o poziție intermediară în acest sens. Examinarea preventivă a populației depinde de nivelul de dezvoltare economică al țării. În Japonia, proceduri precum ecografia și determinarea nivelului de alfa-fetoproteină sunt disponibile pe scară largă și sunt efectuate gratuit. Cu toate acestea, în majoritatea celorlalte țări ale lumii, astfel de oportunități nu sunt disponibile. Prognosticul pentru carcinomul hepatocelular este atât de slab încât în locurile în care costul examinării este un factor semnificativ, se observă o atitudine rezervată față de screening, deoarece nu există o încredere fermă că acesta va ajuta la reducerea mortalității cauzate de această boală.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]