Carcinom hepatocelular - tratament

Este necesară determinarea locației exacte a tumorii, în special atunci când se planifică intervenția chirurgicală. Metoda de elecție este tomografia computerizată (CT), precum și combinarea acesteia cu angiografia. CT poate fi combinată cu contrastarea arterei hepatice cu iodolipol, ceea ce permite detectarea a 96% din tumori. Cu toate acestea, această metodă complică diagnosticul și nu este întotdeauna necesară.

Singura metodă radicală de tratare a carcinomului hepatocelular este intervenția chirurgicală, care implică rezecția sau transplantul hepatic.

Rezecție hepatică

După rezecția hepatică, sinteza ADN-ului în celulele hepatice crește, hepatocitele rămase cresc în dimensiune (hipertrofie ), iar mitozele devin mai frecvente (hiperplazie). O persoană poate supraviețui după îndepărtarea a 90% din ficatul intact.

Operabilitatea carcinomului hepatocelular este scăzută și variază de la 3 la 30%. Succesul rezecției depinde de dimensiunea tumorii (nu mai mult de 5 cm în diametru), localizarea acesteia, în special în raport cu vasele mari, prezența invaziei vasculare, prezența unei capsule, alți ganglioni tumorali și numărul acestora. În cazul ganglionilor tumorali multipli, se observă o rată mare de recurență și o supraviețuire scăzută.

Ciroza nu este o contraindicație absolută pentru rezecția hepatică, dar provoacă o mortalitate operatorie mai mare și o incidență mai mare a complicațiilor postoperatorii [45]. Mortalitatea chirurgicală în prezența cirozei ajunge la 23% (în absența cirozei este mai mică de 3%). Operația este contraindicată la pacienții cu grupa Child C și cu icter. Atunci când se iau în considerare indicațiile pentru rezecția hepatică, se iau în considerare și vârsta și starea generală a pacienților.

Pentru a căuta metastaze la distanță, se efectuează radiografie toracică, tomografie computerizată sau RMN a capului și scintigrafie osoasă cu izotopi.

Studiul structurii segmentare a ficatului a îmbunătățit rezultatele rezecției sale. Controlul ecografic în timpul operației a contribuit, de asemenea, la creșterea eficacității sale. Lobul stâng este relativ ușor de rezecat. Rezecția lobului drept este mai dificilă. În cazul tumorilor mici, segmentectomia poate fi suficientă, în timp ce tumorile mai mari necesită îndepărtarea a trei segmente sau a unui lob întreg. În aceste cazuri, este important ca funcția hepatică să fie adecvată. Prognosticul postoperator este mai bun dacă rezecția se efectuează în țesut hepatic sănătos, nu există trombi tumorali în vena hepatică sau portă și nu există metastaze intrahepatice vizibile.

Rezultatele rezecției hepatice pentru carcinomul hepatocelular

Ţară	Autor	Numărul de pacienți	Mortalitate chirurgicală sau spitalicească, %	Rata de supraviețuire la un an, %	Rezecabilitatea tumorii, %
Africa, Regatul Unit	Kew Dunk	46	-	-	5,0-6,5
Franţa	Bismut	270	15.0	66,0	12.9
STATELE UNITE ALE AMERICII*	Lim	86	36,0	22,7	22,0
Hong Kong	Lee	935	20.0	45,0	17.6
Japonia	Okuda	2411	27,5	33,5	11.9
China	Li	9	11.4	58,6	9
Taiwan	Drojdie	9	6	84,0	9

* Americani de origine chineză.

Factorii care determină succesul rezecției hepatice pentru carcinomul hepatocelular

• Dimensiune mai mică de 5 cm
• Înfrângerea unui lob
• Prezența unei capsule
• Fără invazie vasculară
• Stadiile inițiale ale cirozei
• Vârsta relativ fragedă și starea generală bună a pacienților.

Probabilitatea recurenței carcinomului hepatocelular în țesutul hepatic restant în decurs de 2 ani este de 57%. În Spania, supraviețuirea în cazul carcinomului hepatocelular a crescut de la 12,4 luni în grupul de control netratat la 27,1 luni după rezecția hepatică; în cazurile în care dimensiunea tumorii nu a depășit 5 cm, supraviețuirea a fost chiar mai lungă. Rezultatele studiilor recente indică faptul că supraviețuirea la 1 an după rezecția hepatică este de 55-80%, iar supraviețuirea la 5 ani este de 25-39%.

Transplant hepatic

Rezultatele transplantului hepatic sunt de obicei nesatisfăcătoare. Dacă pacientul supraviețuiește operației, se observă adesea recidive și metastaze, care sunt facilitate de terapia imunosupresoare administrată pentru a preveni respingerea grefei. Transplantul se efectuează în cazurile în care rezecția este imposibilă: în ciroza severă, ganglioni tumorali multipli și mari cu afectarea ambilor lobi ai ficatului și tumori situate central. Nu este surprinzător faptul că starea pacienților după transplantul hepatic este mai proastă decât după rezecția acestuia; transplantul hepatic nu trebuie efectuat după rezecție. Transplantul este eficient pentru tumorile mici (nu mai mult de 5 cm în diametru) inoperabile și prezența a cel mult trei ganglioni tumorali (nu mai mult de 3 cm în diametru). Rata generală de supraviețuire la 4 ani este de 75%, iar rata de supraviețuire a pacienților fără recidive este de 83%. Rezultatele transplantului sunt semnificativ mai proaste la pacienții HBsAg-pozitivi. În ciroza hepatică, prognosticul este slab.

Cele mai bune rezultate se obțin la pacienții la care carcinomul hepatocelular a fost detectat în timpul unui examen preventiv sau după transplantul efectuat pentru alte indicații. Din 1963, transplantul hepatic pentru carcinomul hepatocelular a fost efectuat la peste 300 de pacienți. Ratele de supraviețuire la 1 an și 5 ani au fost de 42-71%, respectiv 20-45%. Rata de recidivă este destul de mare și ajunge la 65%. Aceasta depinde de dimensiunea tumorii. Pentru tumorile cu diametrul mai mic de 5 cm, speranța de viață este de 55±8 luni, în timp ce pentru tumorile mai mari este de 24±6 luni.

Chimioterapie sistemică

Medicamentul de elecție este mitoxantrona, care se administrează intravenos la fiecare 3 săptămâni. Cu toate acestea, rezultate pozitive se observă doar la 27,3% dintre pacienți.

Embolizare arterială

Cateterizarea arterei hepatice prin artera femurală și trunchiul celiac permite embolizarea vaselor care alimentează tumora, iar introducerea medicamentelor chimioterapeutice prin cateter creează concentrații mari ale acestora în tumoră. Cu toate acestea, metoda de embolizare nu este suficient de eficientă din cauza dezvoltării colateralelor arteriale.

Embolizarea este utilizată pentru tumorile inoperabile, recidivele tumorale și, în unele cazuri, ca etapă preliminară înainte de efectuarea rezecției. Această metodă poate fi utilizată ca măsură de urgență pentru sângerările intraabdominale cauzate de ruptura tumorii.

Procedura de embolizare se efectuează sub anestezie locală sau generală și sub „acoperirea” terapiei antibacteriene. Vena portă trebuie să fie permeabilă. Ramura arterei hepatice care alimentează tumora este embolizată cu spumă de gelatină. Uneori se administrează medicamente suplimentare, cum ar fi doxorubicina, mitomicina sau cisplatina. Tumora suferă necroză completă sau parțială. Embolizarea cu cuburi de gelatină în combinație cu introducerea unei spirale de oțel îmbunătățește ușor ratele de supraviețuire, dar sunt necesare studii prospective controlate pentru o evaluare finală a metodei.

Efectele secundare ale embolizării arterei hepatice includ durere (care poate fi severă), febră, greață, encefalopatie, ascită și creșteri semnificative ale nivelurilor serice de transaminaze. Alte complicații includ formarea de abcese și embolizarea arterelor care vascularizează țesutul sănătos.

Introducerea microcapsulelor de mitomicină C în arterele tumorale permite obținerea unor rezultate pozitive în 43% din cazuri.

Microsferele de sticlă de ytriu-90 pot fi utilizate ca o sursă internă puternică de iradiere tumorală dacă nu are loc șuntarea venoasă extrahepatică a sângelui.

Carcinomul hepatocelular este insensibil la radioterapie.

Rezultatele embolizării sunt ambigue. La unii pacienți nu produce un efect semnificativ, în timp ce la alții prelungește viața. Prognosticul depinde de forma tumorii, dimensiunea acesteia, invazia în vena portă, prezența ascitei și a icterului. Tumorile care nu au capsulă sunt rezistente la embolizare. Această metodă de tratament este cea mai eficientă pentru tumorile hepatice carcinoide, unde este posibilă obținerea unei ameliorări clinice semnificative și o scădere a dimensiunii acestora.

Ulei iodat

Iodolipolul, care este ulei de mac iodat, rămâne în tumoră timp de 7 zile sau mai mult după introducerea sa în artera hepatică, dar nu persistă în țesutul sănătos. Iodolipolul este utilizat pentru diagnosticarea tumorilor foarte mici. Gradul de contrast tumoral și durata acestuia reprezintă un factor prognostic important. Iodolipolul este utilizat pentru administrarea selectivă a citostaticelor lipofile către tumoră - epirubicină, cisplatină sau ¹³¹ I-iodolipol. Aceste medicamente cresc speranța de viață a pacienților, fără a exista o diferență semnificativă în ceea ce privește eficacitatea între ele. Medicamentele pot fi readministrate după 3-6 luni. O astfel de terapie este eficientă pentru tumorile mici.

Embolizarea arterială cu iodolipol în combinație cu un medicament chimioterapeutic poate servi ca terapie adjuvantă după rezecția hepatică. În ciuda îmbunătățirii stării pacienților, metoda nu reduce frecvența recidivelor și nu prelungește viața pacienților.

Din păcate, celulele tumorale viabile rămân adesea în interiorul tumorii și în țesutul înconjurător, astfel încât o vindecare completă este imposibilă.

Injecție percutanată de alcool etilic

Ganglionii tumorali mici (cu diametrul de maximum 5 cm), dacă nu sunt mai mult de trei, pot fi tratați prin administrare percutanată de alcool nediluat sub control vizual cu ecografie sau tomografie computerizată. Un astfel de tratament poate fi efectuat în regim ambulatoriu. Medicamentul se administrează de 2 ori pe săptămână, câte 2-12 ml fiecare. Cursul tratamentului include 3 până la 15 proceduri. Pentru tumorile mari, este posibilă o singură administrare a 57 ml de alcool sub anestezie generală. Cu toate acestea, un astfel de tratament nu este recomandat pentru ciroza hepatică avansată. Alcoolul provoacă tromboza arterelor care alimentează tumora, ischemia acesteia și necroza de coagulare a țesutului tumoral. Metoda este utilizată numai pentru tumorile încapsulate. În cazuri rare, se observă necroza tumorală completă. Eficacitatea tratamentului este monitorizată prin RMN.

Etanolul poate fi administrat înainte de rezecția hepatică viitoare, iar în caz de recidivă tumorală, administrarea poate fi repetată. Alcoolizarea este utilizată în prezența mai multor focare tumorale, precum și pentru oprirea sângerării în caz de ruptură tumorală.

Injecții percutanate cu etanol în carcinomul hepatocelular

• Tumori cu un diametru de maximum 5 cm
• Nu mai mult de trei focare tumorale
• Anestezie locală
• Control vizual prin ecografie sau CT
• Introducerea a 2-12 ml de etanol nediluat

Efectele secundare sunt similare cu cele observate după embolizare. Supraviețuirea la trei ani la pacienții cu ciroză hepatică din grupul Child A este de 71%, la pacienții din grupul B - 41%.

Utilizarea anticorpilor marcați

Un radioizotop legat de anticorpi monoclonali împotriva antigenelor de pe suprafața unei celule tumorale este administrat intravenos sau în artera hepatică. Prin conjugarea acestor anticorpi, agenții antitumorali, cum ar fi ^131I -feritina, pot fi administrați selectiv în țesutul tumoral. În prezent, nu există dovezi convingătoare privind eficacitatea acestui tratament.

Imunoterapie

Creșterea tumorii se poate datora incapacității gazdei de a declanșa un răspuns imun suficient pentru a liza un număr semnificativ de celule tumorale. Stimularea răspunsului imun cu celule ucigașe activate de limfokine autologe în combinație cu interleukina-2 provoacă liza tumorii. Tratamentul este bine tolerat, dar eficacitatea sa nu a fost încă dovedită.

Utilizarea medicamentelor hormonale

Studiile experimentale au arătat că hormonii sexuali masculini și feminini afectează carcinoamele induse chimic. Pacienții cu carcinom hepatocelular au receptori de estrogen și androgeni pe suprafața celulelor tumorale. Există un raport care arată că tamoxifenul (10 mg de două ori pe zi) crește semnificativ supraviețuirea pacienților cu carcinom hepatocelular, dar studii ulterioare nu au confirmat acest lucru.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]