Cancerul de prostată local avansat - Tratament

Cancerul de prostată avansat local este un cancer (T3) care s-a răspândit dincolo de capsula prostatică cu invazia parezei, colului vezicii urinare, veziculelor seminale, dar fără afectarea ganglionilor limfatici sau metastaze la distanță.

Numeroase studii arată că rezultatele tratamentului pentru pacienții cu cancer de prostată local avansat sunt inferioare celor din grupul de pacienți cu risc localizat. Cu toate acestea, imperfecțiunea metodelor de stadializare a cancerului de prostată în această etapă de diagnostic duce rareori la o supraestimare a stadiului clinic al bolii și, mai des, la o subestimare.

Când vorbim despre pacienții cu cancer de prostată în stadiul T3, este important să ne amintim că aceștia reprezintă un grup destul de divers, cu criterii patohistologice diferite care afectează serios alegerea metodei de tratament și speranța de viață. Până în prezent, metoda optimă pentru această categorie de pacienți nu a fost încă determinată.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Cancer de prostată avansat local: operații

Conform ghidurilor Asociației Europene a Urologilor, rezecția prostatei la pacienții cu cancer de prostată local avansat este considerată posibilă (PSA mai mic de 20 ng/ml; stadiul T3a: G egal cu 8 sau mai puțin). În același timp, munca unui număr de specialiști a arătat că intervenția chirurgicală (ca mioterapie) este cea mai eficientă în grupul de pacienți cu stadiul T3a cu un nivel de PSA mai mic de 10 ng/ml. Astfel, 60% dintre pacienți nu au prezentat recidive ale bolii în decurs de 5 ani, iar rata generală de supraviețuire în decurs de 6-8 luni de observație a fost de 97,6%.

Efectuarea rezecției prostatei la pacienții cu PSA mai mic de 20 ng/ml și G egal cu 8 sau mai puțin poate fi benefică, dar probabilitatea utilizării tratamentului adjuvant (hormonal, radioterapie) este extrem de mare.

Tratamentul chirurgical al pacienților cu stadiul T3a include îndepărtarea prostatei cu disecție extinsă a ganglionilor limfatici, disecție apicală completă, îndepărtarea completă a veziculelor seminale, rezecția fasciculelor vasculo-nervoase și a gâtului vezicii urinare.

Incidența complicațiilor postoperatorii în rezecția prostatei la pacienții cu cancer de prostată T3, cum ar fi impotența și incontinența urinară, este mai mare decât în tratamentul chirurgical al formelor localizate.

Pentru pacienții cu tumori bine, moderat și slab diferențiate (pT3), supraviețuirea specifică cancerului timp de 10 ani este de 73%, 67% și, respectiv, 29%. Atitudinea față de utilizarea tratamentului neoadjuvant este ambiguă. În ciuda faptului că utilizarea acestuia reduce frecvența marginilor chirurgicale pozitive cu 50%, timpii de supraviețuire ai pacienților din acest grup nu diferă semnificativ de cei care au fost supuși doar tratamentului chirurgical. Sunt în curs de desfășurare studii privind eficacitatea unei combinații de medicamente chimioterapice ca tratament neoadjuvant, precum și privind creșterea duratei acestuia la 9-12 luni.

Utilizarea terapiei adjuvante (hormonale, chimioterapice sau radioterapice), în special la grupul de pacienți cu risc crescut (G egal cu 8 sau mai puțin), în stadiul T3a, poate îmbunătăți semnificativ rezultatele tratamentului. Conform studiilor recente, 56-78% dintre pacienții cu cancer de prostată în stadiul T3a necesită tratament adjuvant după rezecția prostatei; cu rate de supraviețuire specifice cancerului la 5 și 10 ani de 95-98%, respectiv 90-91%.

Indicații pentru tratamentul adjuvant:

• margine chirurgicală extinsă;
• metastaze identificate în ganglionii limfatici;
• grup cu risc ridicat (G egal cu 8 și mai puțin);
• invazia tumorală a veziculelor seminale.

În prezent, există studii în care rezecția prostatei în combinație cu terapia adjuvantă este considerată o alternativă la tratamentul multimodal non-invaziv (o combinație de radioterapie și terapie hormonală) la pacienții aflați în stadiul T3a.

Astfel, rezecția prostatei este o metodă eficientă de tratare a pacienților cu cancer de prostată local avansat. Cei mai buni candidați pentru rezecția prostatei sunt pacienții cu un stadiu crescut al procesului local, extensie extracapsulară neextinsă, tumori înalt sau moderat diferențiate. PSA mai mic de 10 ng/ml.

La pacienții tineri, o tumoră slab diferențiată sau invazia în veziculele seminale poate să nu fie o contraindicație pentru rezecția prostatei.

Cancer de prostată avansat local: alte tratamente

Radiologii preferă radioterapia ca metodă principală de tratare a pacienților cu cancer de prostată local avansat. În același timp, mulți specialiști oferă o abordare multimodală, adică o combinație de radiații și tratament hormonal.

Prin urmare, este necesară o abordare echilibrată pentru tratarea pacienților cu cancer de prostată în stadiul T3a. Medicul trebuie să compare criterii precum vârsta pacientului, datele examinației, indicațiile pentru alegerea unei anumite metode de tratament, posibilele complicații și abia apoi, ținând cont de dorințele și consimțământul informat al pacientului, să înceapă tratamentul.

Radioterapia pentru cancerul de prostată

Radioterapia cu fascicul extern pentru cancerul de prostată implică utilizarea razelor gamma (de obicei fotoni) direcționate către prostată și țesuturile înconjurătoare prin câmpuri multiple de fascicul. Radioterapia conformală tridimensională, în care câmpurile fasciculului sunt focalizate asupra prostatei, a fost dezvoltată pentru a minimiza deteriorarea radiațiilor la nivelul vezicii urinare și rectului. Cea mai eficientă formă de radioterapie conformală tridimensională este modularea intensității. Radioterapia cu intensitate modulată asigură localizarea radiațiilor în câmpuri geometric complexe. Modularea intensității radiațiilor este posibilă pe un accelerator liniar echipat cu un colimator modern cu mai multe lamele și un program special: mișcarea clapetelor colimatorului distribuie uniform doza în câmpul fasciculului, creând curbe concave de izodoză. Radioterapia cu particule grele, efectuată cu protoni sau neutroni de înaltă energie, este, de asemenea, utilizată pentru tratarea cancerului de prostată.

Indicații pentru radioterapie: cancer de prostată localizat și local avansat. Terapia paliativă este utilizată pentru metastaze osoase, compresia măduvei spinării și metastaze cerebrale. Terapia cu radionuclizi Str este utilizată pentru tratamentul paliativ al cancerului de prostată hormono-refractar.

Contraindicații pentru radioterapie: stare generală severă a pacientului, cașexie oncologică, cistită și pielonefrită severă, retenție urinară cronică, insuficiență renală cronică. Contraindicații relative pentru radioterapie: rezecție transurethralică a prostatei (RTU) anterioară, simptome obstructive severe, boală inflamatorie intestinală.

Există diferențe semnificative în abordările radioterapiei între autori, în ceea ce privește tehnica și metodele de iradiere, volumul expunerii la radiații și dozele focale totale.

Principalele efecte secundare grave ale radioterapiei sunt asociate cu afectarea microcirculației vezicii urinare, rectului și sfincterului acestuia, precum și a uretrei. Aproximativ o treime dintre pacienți prezintă simptome de proctită acută și cistită în timpul radioterapiei. 5-10% prezintă simptome persistente (sindromul de intestin iritabil, sângerări rectale periodice, simptome de iritație a vezicii urinare și macrohematurie periodică). Incidența complicațiilor tardive după radioterapie, conform Organizației Europene pentru Cercetarea și Tratamentul Cancerului: cistită - 5,3%, hematurie - 4,7%, stricturi uretrale - 7,1%, incontinență urinară - 5,3%, proctită - 8,2%, diaree cronică - 3,7%, obstrucție a intestinului subțire - 0,5%, limfostază a membrelor inferioare - 1,5%. Impotența apare la aproximativ jumătate dintre pacienți, care se dezvoltă de obicei la aproximativ 1 an de la finalizarea tratamentului. Aceasta se întâmplă din cauza afectării alimentării cu sânge a nervilor cavernoși și a corpurilor cavernoase ale penisului.

Cancer de prostată localizat: radioterapie

Pentru pacienții cu tumori Tl-2aN0M0, scor Gleason de 6 sau mai puțin și PSA mai mic de 10 ng/ml (grup cu risc scăzut), se recomandă radioterapia la o doză de 72 Gy. Supraviețuirea fără recidivă s-a dovedit a fi mai mare cu o doză de 72 Gy sau mai mare, comparativ cu o doză mai mică de 72 Gy.

Conform mai multor studii, în cazul unei tumori T2b sau a unui nivel al PSA de 10-20 ng/ml sau a unei scale Gleason de 7 (grup cu risc mediu), creșterea dozei la 76-81 Gy îmbunătățește semnificativ supraviețuirea fără recidivă la 5 ani, fără a provoca complicații severe. O doză de 78 Gy este utilizată în practica zilnică.

Pentru tumorile T2c sau PSA >20 ng/ml sau scor Gleason >7 (grup cu risc crescut), creșterea dozei de radiații crește supraviețuirea fără recurență, dar nu previne recurența în afara pelvisului. Un studiu randomizat din Franța a arătat un avantaj de 80 Gy comparativ cu 70 Gy.

Pentru radioterapia conformațională cu creșterea dozei, s-au obținut rezultate impresionante, indicând o creștere a supraviețuirii fără recidivă la 5 ani de la 43 la 62%, odată cu o creștere a dozei de radiații de la 70 la 78 Gy pentru pacienții cu cancer de prostată cu risc intermediar și ridicat. Cu o adâncime de invazie a tumorii primare de T1 sau T2, un scor Gleason de 7 sau mai puțin și un nivel PSA de 10 ng/ml sau mai puțin, supraviețuirea fără recidivă este de 75%.

Nu există studii randomizate finalizate care să demonstreze că adăugarea terapiei antiandrogenice la radioterapie este benefică la pacienții cu risc crescut și cancer de prostată localizat. Cu toate acestea, pe baza studiilor efectuate asupra cancerului de prostată avansat local, utilizarea terapiei hormonale cu radioterapie este susținută la pacienții cu risc crescut și cancer de prostată localizat.

Terapia antiandrogenică timp de 6 luni (2 luni înainte, 2 luni în timpul și 2 luni după radioterapie) îmbunătățește rezultatele tratamentului la pacienții cu cancer de prostată cu risc intermediar. Radioterapia pentru cancerul de prostată local avansat Terapia antiandrogenică timp de 3 ani, administrată împreună cu radioterapia, îmbunătățește supraviețuirea la pacienții cu cancer de prostată local avansat. O combinație de terapie antiandrogenică înainte, în timpul și după radioterapie timp de 28 de luni, comparativ cu 4 luni de terapie hormonală înainte și în timpul iradierii, are rate de eficacitate a tratamentului oncologic mai bune, cu excepția supraviețuirii generale. Beneficiul asupra supraviețuirii generale al terapiei hormonale pe termen lung în combinație cu radioterapia a fost demonstrat la pacienții cu cancer de prostată local avansat cu un scor Gleason de 8-10.

Evaluarea rezultatelor radioterapiei nu este o sarcină ușoară, deoarece celulele canceroase nu mor imediat după iradiere. ADN-ul lor este deteriorat letal, iar celulele nu mor până când nu încearcă să se dividă din nou. Astfel, nivelul PSA scade treptat pe parcursul a 2-3 ani de la finalizarea radioterapiei. În consecință, nivelul PSA este examinat la fiecare 6 luni până când atinge valoarea sa cea mai scăzută (nadir). La pacienții care urmează radioterapie, prostata nu este complet distrusă, iar epiteliul rămas continuă să producă PSA. În plus, inflamația prostatei poate provoca o creștere tranzitorie a PSA, numită „valve” PSA.

Pragul biochimic utilizat pentru a defini succesul tratamentului după radioterapia cu fascicul extern este controversat. În mod optim, un nivel al PSA mai mic de 0,5 ng/ml este considerat a fi predictor al unui rezultat favorabil după iradiere. Societatea Americană de Radiologie Terapeutică și Oncologie definește recidiva biochimică după radioterapie ca un nivel al PSA mai mare de 2 ng/ml, cu condiția ca acest nivel al PSA să fie mai mare decât nivelul minim (nadir). Nivelul PSA după radioterapie poate prezice natura recidivei. La pacienții cu recidivă locală, timpul de dublare a PSA este de 13 luni; la pacienții cu recidivă sistemică, este de 3 luni. Radioterapie după prostatectomie radicală Necesitatea radioterapiei adjuvante sau a observării vigilente cu radioterapie de salvare în cazul recidivei după prostatectomie radicală este în prezent în dezbatere. Nu există studii randomizate care să compare radioterapia adjuvantă cu radioterapia de salvare precoce după intervenția chirurgicală. Există doar dovezi care să susțină un avantaj în ceea ce privește supraviețuirea cu radioterapia adjuvantă comparativ cu observația la pacienții cu margini chirurgicale pozitive, extensie extracalsulară și invazie a veziculelor seminale. Radioterapia externă de salvare se utilizează în caz de recidivă până când nivelul PSA atinge 1-1,5 ng/ml.

La pacienții cu risc crescut și cancer de prostată localizat, brahiterapia poate fi combinată cu radioterapia cu fascicul extern. Brahiterapia este apoi efectuată mai întâi.

Recent, radioterapia externă cu particule grele (fotoni și neutroni de înaltă energie) a fost poziționată ca o metodă mai eficientă de iradiere conformală, dar nu există dovezi convingătoare ale unui avantaj față de iradierea standard cu fotoni. Mai mult, s-a observat o incidență mai mare a stricturilor uretrale după utilizarea particulelor grele.

Cercetările moderne explorează posibilitatea utilizării unor doze mai mari de radiații în focare mai active din punct de vedere metabolic, determinate prin spectroscopie de rezonanță magnetică.

Trebuie menționat că principalul punct de aplicare al radioterapiei pentru cancerul de prostată este o tumoră localizată. Apariția radioterapiei conformaționale tridimensionale și modularea intensității radiațiilor, ca una dintre formele sale perfecte, a făcut posibilă creșterea dozei de radiații, reducerea complicațiilor radioterapiei tradiționale și obținerea unor rezultate oncologice care concurează cu tratamentul chirurgical radical.