Cancer de prostată localizat (cancer de prostată) - Intervenții chirurgicale

Supravegherea activă a pacienților cu cancer de prostată localizat implică examinarea regulată și amănunțită și determinarea nivelului PSA (de exemplu, o dată la 3 luni) fără niciun tratament până la apariția simptomelor bolii sau valoarea PSA depășește un anumit nivel.

Tratamentul conservator al cancerului de prostată (cancer al glandei prostatei) este, în general, adecvat doar pentru pacienții cu vârsta peste 70 de ani, cu stadiu limitat (T1a) al bolii și o speranță de viață așteptată mai mică de 10 ani. Această formă a bolii este adesea detectată după rezecția transuretrală a prostatei (RTU) pentru adenom de prostată. În acest caz, cancerul de prostată va progresa doar la 10-25% dintre pacienți în decurs de 10 ani, rareori evoluând într-o formă generalizată în decurs de 5 ani. La pacienții cu cancer de prostată extrem de diferențiat, tumora, de regulă, crește și se răspândește destul de lent, iar pentru majoritatea bărbaților în vârstă nu este nevoie de tratament sub supraveghere activă.

Unele studii retrospective cu o perioadă de urmărire de 5-10 ani pun sub semnul întrebării necesitatea tratamentului radical al pacienților cu stadiul T1.

Cu toate acestea, multe argumente contravin utilizării vigilenței în cancerul de prostată în stadiu incipient. Aus și colab. au descoperit că, dintr-un grup de pacienți cu cancer de prostată non-metastatic care au supraviețuit mai mult de 10 ani, 63% au decedat în cele din urmă din cauza bolii. Nu există nicio îndoială că pacienții cu cancer de prostată în stadiul clinic T2 care sunt tratați conservator prezintă un risc ridicat de a dezvolta metastaze și de a deceda din cauza bolii.

Datele prezentate confirmă opiniile multor specialiști cu privire la oportunitatea tacticii de observare activă a pacienților din grupul de pacienți cu o speranță de viață mai mică de 10 ani. În prezent, nu există nicio îndoială că pacienții cu cancer de prostată în stadiul clinic T2 care sunt observați sau primesc tratament conservator prezintă un risc ridicat de a dezvolta metastaze și deces din cauza acestei boli.

Astfel, politica de supraveghere activă este controversată și adesea respinsă de medici.

În prezent, cele mai realiste alternative la tacticile de supraveghere activă pentru formele localizate de cancer de prostată sunt prostatectomia radicală și radioterapia.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Prostatectomie radicală

Prostatectomia radicală (PR) este principala metodă de tratare a pacienților cu forme localizate de cancer de prostată. Indicații pentru implementarea acesteia:

• forme localizate de cancer (T1-2);
• speranța de viață peste 10 ani;
• nicio contraindicație pentru anestezie.

Există două tipuri de abordări chirurgicale utilizate pentru efectuarea prostatectomiei radicale: retropubiană și perineală. Ambele tehnici chirurgicale sunt similare în ceea ce privește radicalitatea, supraviețuirea ulterioară și frecvența marginilor chirurgicale pozitive. Unii autori raportează o frecvență ușor mai mare a marginilor chirurgicale apicale pozitive cu abordul retropubian, spre deosebire de o margine chirurgicală anterioară pozitivă mai frecventă cu abordul perineal; cu toate acestea, nu este clar ce semnificație clinică are acest fapt.

Avantajele și dezavantajele fiecăreia dintre abordările descrise au fost discutate de multe ori. Unul dintre principalele avantaje ale abordării perineale este absența contactului cu cavitatea abdominală, ceea ce reduce riscul de obstrucție intestinală postoperatorie, reduce durerea postoperatorie și durata spitalizării; principalele dezavantaje sunt posibilitatea deteriorării rectului, dificultatea vizualizării fasciculelor vasculo-nervoase și, uneori, dificultăți în disecția veziculelor seminale. Avantajele abordării retropubiene sunt posibilitatea limfadenectomiei pelvine bilaterale, precum și conservarea tuturor fasciculelor vasculo-nervoase și a potenței. Principalul dezavantaj este necesitatea unei incizii abdominale, ceea ce crește durata spitalizării. Alegerea finală este individuală, depinzând și de preferințele urologului (pe baza experienței sale).

Una dintre cele mai frecvente complicații ale prostatectomiei radicale, care apare în 30-100% din cazuri, este disfuncția erectilă, care depinde de vârsta pacientului și de tehnica chirurgicală (cu conservarea nervilor sau nu). O altă complicație frecventă este incontinența urinară, care apare la 2-18% dintre pacienți după intervenția chirurgicală (la 27,5% în formă ușoară). Problema impotenței și a incontinenței urinare este parțial rezolvată prin unele tehnici chirurgicale: conservarea capătului distal mai lung al uretrei, a colului vezicii urinare și a fasciculelor vasculo-nervoase. Utilizarea administrării intrauretrale și intracorporale a prostaglandinelor, precum și a inhibitorilor fosfodiesterazei-5, sunt metode destul de eficiente pentru tratarea impotenței după prostatectomia radicală.

Așa cum am menționat anterior, este destul de frecvent ca stadiul patologic să fie superior stadiului clinic după prostatectomia radicală, apărând la 30-40% dintre pacienți. La acești pacienți, tumora progresează de obicei mult mai rapid. Mai mult, într-un studiu efectuat pe 7.500 de pacienți, incidența marginilor chirurgicale pozitive a fost de 14 până la 41%. La pacienții cu margini chirurgicale pozitive și niveluri PSA nedetectabile, tratamentul adjuvant ulterior este probabil necesar.

În concluzie, prostatectomia radicală este, fără îndoială, un tratament eficient pentru pacienții cu cancer de prostată localizat, în ciuda faptului că este însoțită de o oarecare pierdere a calității vieții.

Prostatectomia radicală endoscopică

Prostatectomia radicală laparoscopică a fost efectuată pentru prima dată de W.W. Schuessler în 1990. Urologii francezi au prezentat o tehnică chirurgicală îmbunătățită. Raboe a dezvoltat în 1997 prostatectomia radicală endoscopică extraperitoneală, iar Bollens R. (2001) și Stolzenburg JU (2002) au modificat-o și îmbunătățit-o. Avantajele prostatectomiei endoscopice sunt invazivitatea redusă, precizia, pierderea mai mică de sânge, perioada scurtă de spitalizare și reabilitare. Dezavantajele acestei tehnici includ necesitatea unor echipamente și instrumente specializate și o perioadă lungă de pregătire pentru urologi.

Indicațiile pentru prostatectomia radicală endoscopică sunt aceleași ca și pentru prostatectomia retropubiană, și anume cancerul de prostată local avansat la pacienții cu o speranță de viață așteptată de cel puțin 10 ani. Contraindicațiile pentru aceasta, ca și pentru alte operații laparoscopice, sunt tulburările sistemului de coagulare a sângelui și modificările pronunțate ale funcției respirației externe și a activității cardiace, bolile infecțioase generale, procesele purulente-inflamatorii pe peretele abdominal anterior. Contraindicațiile relative includ excesul de greutate corporală, volumul mic și mare al prostatei (mai puțin de 20 cm² ^și mai mult de 80 cm³ ⁾, tratamentul neoadjuvant, intervențiile chirurgicale anterioare la nivelul prostatei (RETU, adenomectomie transvezicală sau retropubiană). Acești factori complică izolarea prostatei și contribuie la apariția complicațiilor intraoperatorii.

În prezent, nu există rezultate oncologice pe termen lung ale prostatectomiei laparoscopice și endoscopice. Cu toate acestea, rezultatele preliminare indică o eficacitate oncologică egală a prostatectomiei deschise și laparoscopice. Marginile chirurgicale pozitive sunt detectate în funcție de stadiul bolii în proporție de 11-50%. Supraviețuirea generală și ajustată la 5 ani este de 98,6% și 99,1%, iar cea fără recidivă la 3 ani - 90,5%.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Tratament alternativ pentru cancerul de prostată

Căutarea unor metode eficiente și sigure de tratare a cancerului de prostată a rămas una dintre cele mai presante probleme din urologie în ultimul deceniu. Cele mai frecvente metode moderne minim invazive de tratare a cancerului de prostată localizat sunt brahiterapia, crioablația și ultrasunetele focalizate de înaltă frecvență.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Crioablație

Crioablația este distrugerea țesutului prostatic prin congelare. Aceasta se realizează prin distrugerea membranelor celulare cu cristale de gheață, deshidratarea țesuturilor și perturbarea microcirculației din cauza hipotermiei. În sistemele existente, acest lucru este asigurat prin circulația argonului în ace introduse în țesutul glandular. În același timp, este necesară încălzirea uretrei pentru a preveni necroza acesteia folosind un cateter special. Procesul este controlat de mai mulți senzori. Temperatura din țesutul glandular scade la -40 °C. Crioablația este aplicabilă pacienților cu forme localizate de cancer de prostată, limita volumului prostatic fiind de 40 cm3 ^, cu un volum glandular mai mare, aceasta poate fi acoperită de oasele pelvine, ca și în cazul brahiterapiei perineale. Tratamentul hormonal preliminar este posibil pentru a reduce volumul prostatei. La începutul primei generații de sisteme pentru crioterapia cancerului de prostată, entuziasmul a fost stârnit de simplitatea metodei, absența necesității iradierii țesuturilor, traumatismele reduse și tolerabilitatea bună. Cu toate acestea, pe măsură ce experiența s-a acumulat, au fost descoperite aspecte negative ale metodei - un risc ridicat de deteriorare a peretelui rectal cu formarea de fistule, impotență, dificultăți în controlul marginii zonei „bilei de gheață” din jurul sondei, incontinență urinară. Mari speranțe sunt asociate cu așa-numita a treia generație de unități de criochirurgie, care utilizează argon pentru răcirea țesuturilor și heliu pentru încălzirea acestora. Acestea au un sistem complex de control al temperaturii țesuturilor, cu mai mulți senzori de temperatură în colul vezicii urinare și zona sfincterului extern și vizualizare prin ecografie rectală în timp real.

Indicația pentru crioablație este cancerul de prostată localizat, în special la pacienții care nu sunt interesați de menținerea potenței sau care nu o prezintă în momentul inițierii tratamentului. Crioablația poate fi efectuată la pacienții cu tumori mici care invadează capsula dacă există șansa ca partea extraprostatică a tumorii să ajungă în zona de congelare. Un volum al glandei mai mare de 50 cm3 ^poate complica procedura din cauza problemei congelării adecvate într-o singură etapă a unui volum mare de țesut și a interferenței din partea simfizei pubiene. În astfel de cazuri, este posibil un tratament hormonal preliminar pentru reducerea volumului prostatei.
Evaluarea eficacității depinde de criteriile de succes utilizate și de grupul de risc al pacientului. Cu un prag PSA de 0,5 ng/ml și 1 ng/ml, perioada de 5 ani fără recidivă în grupul cu risc scăzut (PSA mai mic de 10, suma Gleason mai mică de 6, stadiul mai mic de T2a) ajunge la 60 și, respectiv, 76%.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Ultrasunete puternic focalizate

Ecografia puternic focalizată are, de asemenea, un rol în tratamentul cancerului de prostată localizat.

Pe lângă tratamentul primar al cancerului, ultrasunetele puternic focalizate sunt utilizate ca terapie de salvare pentru recidivele locale după radioterapia cu fascicul extern. Metoda implică acțiunea undelor ultrasonice asupra țesuturilor, creșterea temperaturii acestora ducând la deteriorarea letală a acestora, apariția unui focar necrotic. Efectul final este obținut datorită perturbării membranelor lipidice și denaturării proteinelor, precum și perturbării mecanice a structurii normale a țesuturilor în timpul formării bulelor de gaz și cavitației. Ultimele două puncte creează o problemă tehnică de dozare foarte precisă a energiei, deoarece fac dificilă prezicerea clară a limitelor focarului necrotic. Volumul său este mic, așa că este necesară repetarea procedurii de mai multe ori pentru a trata suprafețe mari de țesut. În dispozitivele existente, ultrasunetele sunt utilizate atât pentru distrugerea țesuturilor, cât și pentru vizualizare; capul rectal combină două cristale cu frecvențe diferite sau un cristal cu o frecvență variabilă. În timpul procedurii, este important să se monitorizeze constant poziția peretelui rectal pentru a evita deteriorarea. Utilizarea tratamentului hormonal neoadjuvant sau a resecției transuretrale a prostatei înainte de procedură este posibilă pentru a reduce volumul acesteia. Dimensiunea este limitată la 60 cm2 ^. De asemenea, este posibilă efectuarea a două ședințe consecutive, deoarece după prima dimensiunea prostatei scade. Ecografia puternic focalizată este o procedură minim invazivă și sigură, care nu necesită spitalizare pe termen lung. De regulă, un cateter uretral este lăsat timp de câteva zile după procedură.

Complicațiile posibile, deși rare, includ fistula uretro-rectală (1%), retenția urinară postoperatorie este frecventă la pacienții care nu au suferit anterior o resecție transuretrală a prostatei, putând fi necesară cateterizarea sau epicistostomia. Impotența apare la fiecare al doilea pacient. Incontinența urinară poate fi o consecință a deteriorării termice a sfincterului extern și apare în grade diferite la 12% dintre pacienți.

Criteriile de succes sunt biopsia de control negativă, scăderea nivelului PSA până la valoarea prag de 0,6 ng/ml (atinsă la 3 luni după procedură) și absența unei dinamici a creșterii acestuia în timpul observațiilor ulterioare. În prezent, nu există date suficiente pentru a evalua rezultatele la distanță. Cu toate acestea, pentru pacienții cu risc scăzut, conform datelor biopsiei de control la 6 luni după tratament, un rezultat negativ apare în 87% din observații. În general, tehnica este deja utilizată pe scară largă în multe țări europene și, pe măsură ce se acumulează experiență, își găsește locul în tratamentul cancerului de prostată.

Tratament adjuvant al cancerului de prostată (cancer de prostată)

Tratamentul adjuvant al cancerului de prostată (cancer de prostată) a avut un efect semnificativ asupra ratei de recurență și a mortalității la pacientele cu cancer de sân localizat. Extrapolarea acestor rezultate la pacientele cu cancer de prostată este importantă la pacientele cu margini chirurgicale pozitive sau niveluri de PSA sub nadir. De asemenea, se sugerează că tratamentul adjuvant este eficient la pacientele cu boală limitată, margini chirurgicale pozitive, niveluri de PSA preoperatorii peste 10 ng/ml și un scor Gleason de 7 sau mai mult. Opțiunile posibile includ monoterapia antiandrogenică, analogii hormonului de eliberare a hormonului luteinizant (LHRH) și, eventual, finasteridă. Tratamentul adjuvant cu orhiectomie și radioterapie la pacientele cu boală în stadiul T3N0M0 care au suferit prostatectomie radicală a dus la progresia locală și sistemică a procesului, fără modificări semnificative ale supraviețuirii. Un studiu amplu, controlat cu placebo, efectuat pe 8.000 de pacienți, este în prezent aproape de finalizare, evaluând utilizarea bicalutamidei (150 mg/zi) ca monoterapie după prostatectomie radicală sau radioterapie la pacienții cu cancer de prostată limitat. Criteriile de evaluare principale ale studiului clinic sunt supraviețuirea, timpul până la progresie și costul pe an de viață câștigat.

În prezent, există rezultate ale studiilor privind tratamentul adjuvant la pacienții cu boală local avansată după radioterapie. Un studiu recent realizat de Organizația Europeană pentru Cercetarea și Tratamentul Cancerului de Vezică Vezică, care a implicat 415 pacienți cu cancer local avansat, a arătat că utilizarea goserelinei depot imediat înainte și timp de 3 ani după radioterapie îmbunătățește semnificativ controlul local și supraviețuirea după 45 de luni de urmărire. Ratele de supraviețuire la cinci ani estimate de Kaplan Meier sunt de 79% și, respectiv, 62% pentru brațul adjuvant al studiului și brațul pacienților care au primit doar radioterapie (perioadă de urmărire de 5 ani). Tratamentul adjuvant este eficient și pentru tumorile mari după radioterapie (studiu realizat de RTOG utilizând goserelină depot).

Astfel, terapia hormonală adjuvantă este o metodă de tratament promițătoare, aflată în prezent în curs de testare detaliată. Ratele de supraviețuire sunt obiectiv mai bune după radioterapie, utilizarea după prostatectomia radicală necesitând studii suplimentare. Principalele criterii pentru utilizarea tratamentului hormonal adjuvant sunt eficacitatea, tolerabilitatea bună, menținerea calității vieții la un nivel suficient (în special a funcției sexuale), administrarea convenabilă și regimul de dozare.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Concluzii

Stadiul procesului tumoral, vârsta pacientului și statusul somatic sunt de mare importanță în determinarea tacticii de tratament a cancerului de prostată localizat. La pacienții cu cancer de prostată localizat, speranța de viață după tratament nu diferă de cea a populației. Astfel de rezultate pozitive sunt rezultatul mai multor factori:

• evoluție latentă favorabilă a cancerului (în special diagnosticat cu
• identificarea și tratamentul eficient al formelor agresive ale bolii;
• utilizarea rațională a tratamentului hormonal pentru prevenirea recidivelor.

Odată cu apariția screeningului populațional cu testare PSA, trebuie să se răspundă la întrebarea dacă diagnosticăm într-adevăr cancer de prostată semnificativ clinic și dacă ar trebui să efectuăm prostatectomie radicală la toți acești pacienți - informațiile disponibile sugerează că majoritatea malignităților diagnosticate sunt semnificative clinic. Cu toate acestea, screeningul este controversat; ghidurile Societății Americane de Cancer recomandă screeningul PSA la bărbații cu vârsta peste 50 de ani, informând în același timp despre riscurile și beneficiile sale potențiale. În Statele Unite, o reducere a incidenței cancerului de prostată și a mortalității poate fi asociată cu screeningul (PSA + tușeu rectal). Prin urmare, există o nevoie urgentă de studii clinice randomizate controlate suplimentare pe această temă.

În prezent, au fost efectuate numeroase studii privind eficacitatea tratamentelor alternative pentru pacienții cu cancer de prostată (prostatectomie radicală, radioterapie cu fascicul extern, supraveghere activă cu terapie hormonală amânată).

Pentru unii pacienți, beneficiul potențial al terapiei este mic. Prin urmare, alternativele de tratament depind în mare măsură de alegerea pacientului. Analize ulterioare arată că, pentru un anumit grup de pacienți (pacienți mai tineri și cei cu cancer de prostată înalt diferențiat), prostatectomia radicală sau radioterapia reprezintă tratamentul de elecție. Supravegherea activă este o alternativă adecvată pentru majoritatea persoanelor, în special pentru cele cu status somatic precar. Cu toate acestea, acuratețea alegerii tratamentului depinde și de impactul asupra calității vieții pacientului, fiind necesare cercetări suplimentare în acest domeniu.

Calculul cost-eficiență este, de asemenea, important și trebuie făcut în termeni de ani de viață „câștigați”. Prostatectomia radicală, atât de populară în multe țări, este o alternativă de tratament relativ costisitoare. În SUA, costul său este de două ori mai mare decât radioterapia (18.140 USD față de 9.800 USD). Potrivit companiilor de asigurări, anual se efectuează aproximativ 60.000-70.000 de prostatectomii radicale, iar costul acestora este ridicat. Se ia în considerare și tratamentul complicațiilor.

În general, nimeni nu poate prezice tendința de progresie a tumorii, așa că majoritatea medicilor tind să efectueze tratament chirurgical activ, în special la pacienții cu vârsta sub 75 de ani și cu o speranță de viață așteptată de peste 10 ani. Timpul va demonstra dacă acest lucru este justificat sau nu.

Pe de altă parte, la pacienții cu o speranță de viață mai mică de 10 ani, terapia hormonală și supravegherea atentă ar trebui luate în considerare ca alternativă. Antiandrogenii joacă un rol din ce în ce mai important în tratamentul stadiilor incipiente ale bolii, iar studiile în curs vor confirma sau infirma această poziție. În cazul tratamentului cu antiandrogeni, urologul trebuie să acorde atenție unor condiții precum tolerabilitatea și regimul de dozare pentru a obține respectarea tratamentului. Tratamentul neoadjuvant înainte de radioterapie este, de asemenea, justificat, dar înainte de intervenția chirurgicală, utilizarea sa de rutină este limitată de lipsa informațiilor adecvate. Metode precum radioablația interstițială de înaltă frecvență a tumorii și ultrasunetele focalizate de înaltă intensitate sunt, de asemenea, în curs de studii preliminare. Crioterapia, tratamentul cu laser îmbunătățit fotodinamic și brahiterapia prezintă interes. Cu toate acestea, sunt necesare studii suplimentare ale acestor alternative.

Cercetări ulterioare în acest domeniu abordează rolul factorilor de creștere, oncogenelor, genelor supresoare tumorale și inductorilor apoptozei.

[ 32 ], [ 33 ]