Complicații ale bronhoscopiei și măsuri pentru prevenirea acestora

Conform majorității autorilor, bronhoscopia prezintă un risc minim pentru pacient. Cele mai ample statistici sumare, care însumează 24.521 de bronhoscopii, indică un număr mic de complicații. Autorii au împărțit toate complicațiile în trei grupe: ușoare - 68 de cazuri (0,2%), severe - 22 de cazuri (0,08%), care au necesitat resuscitare și fatale - 3 cazuri (0,01%).

Conform lui G.I. Lukomsky și colab. (1982), în cadrul a 1146 de proceduri de bronhofibroscopie au fost observate 82 de complicații (5,41%), însă s-a observat un număr minim de complicații severe (3 cazuri) și nu au existat rezultate fatale.

S. Kitamura (1990) a prezentat rezultatele unui sondaj realizat în rândul specialiștilor de renume din 495 de spitale mari japoneze. Pe parcursul unui an, au fost efectuate 47.744 de proceduri de bronhofibroscopie. Complicațiile au fost observate la 1.381 de pacienți (0,49%). Principalul grup de complicații a fost format din complicații asociate cu biopsia tumorii intrabronșice și biopsia pulmonară transbronșică (32%). Natura complicațiilor severe a fost următoarea: 611 cazuri de pneumotorax (0,219%), 169 cazuri de intoxicație cu lidocaină (0,061%), 137 cazuri de sângerare (peste 300 ml) după biopsie (0,049%), 125 cazuri de febră (0,045%), 57 cazuri de insuficiență respiratorie (0,020%), 53 cazuri de extrasistolă (0,019%), 41 cazuri de șoc cauzat de lidocaină (0,015%), 39 cazuri de scădere a tensiunii arteriale (0,014%), 20 cazuri de pneumonie (0,007%), 16 cazuri de insuficiență cardiacă (0,006%), 12 cazuri de laringospasm, 7 cazuri de infarct miocardic (0,003%) și 34 decese (0,012%).

Cauzele decesului au fost: sângerări după recoltarea unei biopsii tumorale (13 cazuri), pneumotorax după biopsie pulmonară transbronșică (9 cazuri), după intervenție chirurgicală endoscopică cu laser (4 cazuri), șoc la lidocaină (2 cazuri), intubație cu bronhoscop (1 caz), insuficiență respiratorie asociată cu efectuarea bronhoscopiei de sanare (3 cazuri), cauză necunoscută (2 cazuri).

Dintre cei 34 de pacienți, 20 au decedat imediat după bronhoscopie, 5 persoane au decedat la 24 de ore după examinare, iar 4 persoane au decedat la o săptămână după bronhoscopie.

Complicațiile care apar în timpul bronhoscopiei pot fi împărțite în două grupe:

1. Complicații datorate premedicației și anesteziei locale.
2. Complicații asociate cu bronhoscopia și manipulările endobronșice. O creștere ușoară a ritmului cardiac și o creștere moderată a tensiunii arteriale sunt reacții frecvente la premedicație și anestezie locală în timpul bronhofibroscopiei.

Complicații datorate premedicației și anesteziei locale

• Efectele toxice ale anestezicelor locale (în caz de supradozaj).

În caz de supradozaj cu lidocaină, simptomele clinice sunt cauzate de efectul toxic al anestezicului asupra centrului vasomotor. Apare un spasm al vaselor cerebrale, care se manifestă prin slăbiciune, greață, amețeli, paloarea pielii, transpirații reci și un puls rapid cu umplere slabă.

Dacă apare iritația cortexului cerebral din cauza efectului toxic al anestezicului, pacientul prezintă agitație, convulsii și pierderea conștienței.

La cel mai mic semn de supradozaj cu anestezice locale, este necesară oprirea imediată a anesteziei și a examinării, spălarea membranelor mucoase cu o soluție de bicarbonat de sodiu sau o soluție izotonică de clorură de sodiu, injectarea subcutanată a 2 ml de soluție 10% de benzoat de cafeină sodică, așezarea pacientului cu membrele inferioare ridicate și administrarea de oxigen umidificat. Alte măsuri se efectuează în funcție de tabloul intoxicației.

Pentru stimularea centrilor vasomotori și respiratori, este indicată administrarea intravenoasă de analeptice respiratorii: cordiamină - 2 ml, bemegridă 0,5% - 2 ml.

În cazul unei scăderi bruște a tensiunii arteriale, este necesară administrarea intravenoasă lentă a 0,1-0,3 ml de adrenalină diluată în 10 ml de soluție izotonică de clorură de sodiu sau a 1 ml de soluție de efedrină 5% (de preferință diluată în 10 ml de soluție izotonică de clorură de sodiu). Se administrează intravenos prin jet stream 400 ml de poliglucină cu adaos de 30-125 mg de prednisolon.

În caz de stop cardiac, se efectuează masaj închis, se administrează intracardiac 1 ml de adrenalină cu 10 ml de clorură de calciu și hormoni, pacientul este intubat și transferat în ventilație artificială.

În cazul simptomelor de iritație a cortexului cerebral, se administrează intravenos barbiturice, 90 mg prednisolon și 10-20 mg relanium, simultan. În cazurile severe, dacă măsurile de mai sus sunt ineficiente, pacientul este intubat și transferat la ventilație artificială.

• O reacție alergică datorată creșterii sensibilității (intoleranței) la substanțele anestezice locale este șocul anafilactic.

Este necesar să se oprească imediat examinarea, să se culce pacientul și să se inhaleze oxigen umidificat. Se administrează intravenos 400 ml de poliglucină prin jet stream, se adaugă 1 ml de soluție de adrenalină 0,1%, antihistaminice (suprastină 2 ml soluție 2% sau difenhidramină 2 ml soluție 1% sau tavegil 2 ml soluție 0,1%). Este necesar să se utilizeze corticosteroizi - 90 mg prednisolon sau 120 mg acetat de hidrocortizon.

În caz de bronhospasm, se administrează intravenos 10 ml de soluție de eufilină 2,4% la 10 ml de soluție de glucoză 40%, preparate de calciu (10 ml de clorură de calciu sau gluconat de calciu), hormoni, antihistaminice și adrenalină.

În caz de stridor sever (edem laringian), prin masca de anestezie se inhalează un amestec de protoxid de azot cu fluorotan și oxigen, efectuând tot ce se face pentru bronhospasm. Dacă aceste măsuri sunt ineficiente, este necesară administrarea de relaxante și intubarea pacientului cu continuarea întregii terapii indicate. Este necesară monitorizarea constantă a pulsului, tensiunii arteriale, frecvenței respiratorii și a ECG-ului.

• Reacții vagale spastice cu anestezie insuficientă a mucoasei tractului respirator - laringospasm, bronhospasm, aritmie cardiacă.

La efectuarea bronhoscopiei pe fondul anesteziei insuficiente a mucoasei tractului respirator, se dezvoltă reacții vagale spastice ca urmare a iritării terminațiilor periferice ale nervului vag, în special în zona reflexogenă (carenă, pintenii bronhiilor lobare și segmentare), cu dezvoltarea laringo- și bronhospasmului, precum și a aritmiei cardiace.

Laringospasmul se dezvoltă de obicei atunci când un bronhofibroscop este introdus prin glotă.

Cauzele laringospasmului:

• introducerea anestezicelor reci;
• anestezie insuficientă a pliurilor vocale;
• introducerea bruscă și forțată a unui endoscop prin glotă;
• efectele toxice ale anestezicelor locale (în caz de supradozaj).

Manifestări clinice ale laringospasmului:

• dispnee inspiratorie;
• cianoză;
• excitaţie.

În acest caz, este necesar să se scoată bronhoscopul din laringe, să se reinstaleze capătul distal deasupra glotei și să se injecteze o cantitate suplimentară de anestezic în corzile vocale (dacă anestezia este insuficientă). De regulă, laringospasmul este ameliorat rapid. Cu toate acestea, dacă dificultățile de respirație cresc și hipoxia crește după 1-2 minute, examinarea este oprită și bronhoscopul este îndepărtat. Bronhospasmul se dezvoltă atunci când:

• anestezie inadecvată a zonelor reflexogene;
• supradozaj de anestezice (efect toxic al anestezicelor locale);
• intoleranță la anestezicele locale;
• introducerea de soluții reci. Manifestări clinice ale bronhospasmului:
• dispnee expiratorie (expirație prelungită);
• respirație șuierătoare;
• cianoză;
• excitaţie;
• tahicardie;
• hipertensiune arterială.

Dacă apare bronhospasm, este necesar:

1. Opriți examinarea, așezați pacientul în pat și inhalați oxigen umidificat.
2. Administrați pacientului două doze de bronhodilatator beta-stimulant, pe care să le inhalați (simpatomimetice: berotek, astmopent, alupent, salbutamol, berodual).
3. Se administrează intravenos 10 ml soluție de eufilină 2,4% în 10 ml soluție izotonică de clorură de sodiu și 60 mg prednisolon.

Dacă apare status astmatic, este necesară intubarea pacientului, transferul acestuia în ventilație artificială și efectuarea măsurilor de resuscitare.

Aritmia cardiacă se caracterizează prin apariția extrasistolelor de grup, bradicardiei și a altor aritmii (de origine ventriculară). În aceste cazuri, este necesară oprirea examinării, întinderea pacientului, efectuarea unui ECG și apelarea la un cardiolog. În același timp, pacientului i se administrează intravenos glucoză împreună cu medicamente antiaritmice (izoptină 5-10 ml, glicozide cardiace - strofantină sau corgliconă 1 ml).

Pentru a preveni complicațiile care apar pe fondul reacțiilor spastice vagale, este necesar:

1. Este esențial să se includă în premedicație atropina, care are efect vagolitic.
2. Folosiți soluții încălzite.
3. Efectuați cu atenție anestezia mucoasei, în special a zonelor reflexogene, ținând cont de momentul optim de debut al anesteziei (expunere 1-2 minute).
4. La pacienții cu tendință la bronhospasm, includeți în premedicație administrarea intravenoasă a 10 ml de soluție de eufilină 2,4% în 10 ml de soluție izotonică de clorură de sodiu și, imediat înainte de începerea studiului, administrați 1-2 doze din orice aerosol pe care pacientul îl folosește pentru inhalare.

Pentru a preveni complicațiile cauzate de premedicație și anestezie locală, trebuie respectate următoarele reguli:

• verificați sensibilitatea individuală la medicamentele anestezice: date anamnestice, test sublingual;
• măsurați doza de anestezic în avans: doza de lidocaină nu trebuie să depășească 300 mg;
• Dacă există antecedente de intoleranță la lidocaină, bronhoscopia trebuie efectuată sub anestezie generală;
• pentru a reduce absorbția anestezicului, este mai bine să se utilizeze metoda de aplicare (sau instalare) a anestezicului decât metoda prin aerosoli (inhalare, în special cu ultrasunete), deoarece absorbția substanțelor anestezice locale crește în direcția distală;
• Premedicația adecvată, starea de calm a pacientului și tehnica corectă de anestezie ajută la reducerea dozei de anestezic;
• Pentru a preveni apariția complicațiilor severe, este necesară monitorizarea atentă a stării pacientului în timpul anesteziei și bronhoscopiei și oprirea imediată a examinării la primele semne ale unei reacții sistemice.

Complicații cauzate de manipulări bronhofibroscopice și endobronșice

Complicațiile cauzate de efectuarea directă a bronhoscopiei și a manipulărilor endobronșice includ:

1. Complicații hipoxice cauzate de obstrucția mecanică a căilor respiratorii ca urmare a inserării unui bronhoscop și a ventilației inadecvate rezultate.
2. Sângerare.
3. Pneumotorax.
4. Perforarea peretelui bronșic.
5. Stare febrilă și exacerbarea procesului inflamator în bronhii după bronhofibroscopie.
6. Bacteriemie.

Ca urmare a obstrucției mecanice a căilor respiratorii în timpul introducerii unui bronhoscop, presiunea oxigenului scade cu 10-20 mm Hg, ceea ce duce la tulburări hipoxice, care la pacienții cu hipoxemie inițială (presiune a oxigenului de 70 mm Hg) pot reduce presiunea parțială a oxigenului din sânge la o valoare critică și pot provoca hipoxie miocardică cu sensibilitate crescută la catecolaminele circulante.

Tulburările hipoxice sunt deosebit de periculoase atunci când se dezvoltă în combinație cu complicații precum laringospasmul și bronhospasmul, cu o supradoză de anestezice locale sau pe fondul reacțiilor vagale spastice.

Hipoxia miocardică este extrem de periculoasă pentru pacienții cu boli coronariene, bronșită obstructivă cronică și astm bronșic.

Dacă un pacient dezvoltă laringospasm și bronhospasm, se ia o serie de măsuri descrise mai sus.

Dacă pacientul are convulsii, este necesară administrarea lentă de barbiturice intravenos prin picurare (tiopental sodic sau hexenal - până la 2 g de medicament într-o soluție izotonică de clorură de sodiu) pe parcursul a câteva ore; efectuarea constantă a inhalării de oxigen și a diurezei forțate (administrarea prin picurare a unei soluții de sodiu 4-5% 200-400 ml și eufilină pentru creșterea diurezei); prescrierea de medicamente hormonale pentru combaterea edemului cerebral pe fondul hipoxiei.

Pentru a preveni tulburările hipoxice, este necesar să respectați următoarele reguli:

• Reduceți, dacă este posibil, timpul de examinare la pacienții cu hipoxie inițială (presiune a oxigenului mai mică de 70 mm Hg).
• Efectuați o anestezie completă.
• Asigurați insuflație continuă de oxigen umidificat.

Sângerările nazale apar atunci când un bronhoscop este introdus transnazal. Sângerarea complică anestezia, dar examinarea nu este oprită. De regulă, nu trebuie luate măsuri speciale pentru oprirea sângerării. Bronhoscopul introdus obstrucționează lumenul pasajului nazal, ceea ce ajută la oprirea sângerării. Dacă sângerarea continuă după scoaterea bronhoscopului la sfârșitul examinării, aceasta se oprește cu peroxid de hidrogen.

Pentru a preveni sângerările nazale, este necesar să introduceți cu grijă bronhoscopul prin pasajul nazal inferior, fără a deteriora membrana mucoasă a pasajului nazal. Dacă acesta din urmă este îngust, nu forțați dispozitivul, ci încercați să introduceți endoscopul printr-un alt pasaj nazal. Dacă nici această încercare nu reușește, bronhoscopul se introduce pe gură.

Sângerarea după efectuarea unei biopsii apare în 1,3% din cazuri. Sângerarea este o eliberare unică a mai mult de 50 ml de sânge în lumenul arborelui bronșic. Cea mai severă sângerare apare la efectuarea unei biopsii dintr-un adenom bronșic.

Tactica endoscopistului depinde de sursa sângerării și de intensitatea acesteia. Dacă apare o sângerare minoră după prelevarea unei biopsii dintr-o tumoare bronșică, este necesar să se aspire cu atenție sângele prin endoscop, să se spele bronhia cu o soluție izotonică „gheață” de clorură de sodiu. Ca medicamente hemostatice, se poate utiliza o soluție 5% de acid aminocaproic, administrare locală de adroxonă, dicinonă.

Adroxon (soluție 0,025%) este eficient în hemoragiile capilare, caracterizate prin creșterea permeabilității pereților capilari. Adroxon nu are efect în hemoragiile masive, în special arteriale. Medicamentul nu provoacă o creștere a tensiunii arteriale, nu afectează activitatea cardiacă și coagularea sângelui.

Adroxon trebuie administrat printr-un cateter introdus prin canalul de biopsie al endoscopului direct la locul sângerării, după diluarea prealabilă în 1-2 ml de soluție izotonică de clorură de sodiu „rece ca gheața”.

Dicinona (soluție 12,5%) este eficientă în oprirea sângerărilor capilare. Medicamentul normalizează permeabilitatea peretelui vascular, îmbunătățește microcirculația și are efect hemostatic. Efectul hemostatic este asociat cu un efect de activare asupra formării tromboplastinei. Medicamentul nu afectează timpul de protrombină, nu are proprietăți de hipercoagulare și nu promovează formarea cheagurilor de sânge.

Dacă apare o sângerare masivă, endoscopista trebuie să ia următoarele măsuri:

• este necesar să se scoată bronhoscopul și să se plaseze pacientul pe partea plămânului care sângerează;
• dacă pacientul prezintă detresă respiratorie, intubația și aspirarea conținutului traheei și bronhiilor printr-un cateter larg sunt indicate pe fondul ventilației artificiale a plămânilor;
• poate fi necesară efectuarea bronhoscopiei rigide și tamponarea locului de sângerare sub control vizual;
• Dacă sângerarea continuă, este indicată intervenția chirurgicală.

Principala complicație a biopsiei pulmonare transbronșice, ca și în cazul biopsiei directe, este sângerarea. Dacă apare sângerare după biopsia pulmonară transbronșică, se iau următoarele măsuri:

• efectuați o aspirație de sânge amănunțită;
• bronhia se spală cu o soluție izotonică „rece ca gheața” de clorură de sodiu, o soluție 5% de acid aminocaproic;
• Adroxona și lidicinona se administrează local;
• Se utilizează metoda de „blocare” a capătului distal al bronhoscopului la gura bronhiei din care curge sângele.

Sângerarea poate apărea și în timpul unei biopsii prin puncție. Dacă acul în timpul puncției ganglionilor limfatici de bifurcație nu este strict sagital, poate pătrunde în artera pulmonară, vena, atriul stâng și poate provoca, pe lângă sângerare, o embolie gazoasă. Sângerarea pe termen scurt de la locul puncției poate fi ușor oprită.

Pentru a evita sângerarea în timpul unei biopsii, trebuie respectate următoarele reguli:

• Nu faceți niciodată o biopsie de la o leziune care sângerează.
• Nu deplasați trombii cu pensele de biopsie sau cu capătul unui endoscop.
• Nu prelevați biopsii din tumori vasculare.
• Când se efectuează o biopsie dintr-un adenom, este necesar să se selecteze zone avasculare.
• O biopsie nu poate fi efectuată dacă există tulburări ale sistemului de coagulare a sângelui.
• Se recomandă prudență la efectuarea biopsiei pulmonare transbronșice la pacienții care primesc corticosteroizi și imunosupresoare pe termen lung.
• Riscul de sângerare în timpul unei biopsii prin puncție este redus semnificativ dacă se utilizează ace cu diametru mic.

Biopsia pulmonară transbronșică poate fi complicată de pneumotorax. Pneumotoraxul este cauzat de deteriorarea pleurei viscerale atunci când pensele de biopsie sunt introduse prea adânc. Când apar complicații, pacientul prezintă dureri în piept, dificultăți de respirație, dificultăți de respirație și tuse.

În caz de pneumotorax parietal limitat (colaps pulmonar cu mai puțin de 1/3), se indică repaus și repaus strict la pat timp de 3-4 zile. În acest timp, aerul este absorbit. Dacă există o cantitate semnificativă de aer în cavitatea pleurală, se efectuează o puncție a cavității pleurale și aspirarea aerului. În prezența pneumotoraxului valvular și a insuficienței respiratorii, este necesar drenajul obligatoriu al cavității pleurale.

Pentru a preveni pneumotoraxul este necesar:

1. Respectarea strictă a caracteristicilor metodologice la efectuarea biopsiei pulmonare transbronșice.
2. Control obligatoriu cu două proiecții al poziției forcepsului de biopsie, control radiografic după efectuarea unei biopsii.
3. Biopsia pulmonară transbronșică nu trebuie efectuată la pacienții cu emfizem pulmonar sau boală pulmonară polichistică.
4. Biopsia pulmonară transbronșică nu trebuie efectuată pe ambele părți.

Perforația peretelui bronșic este o complicație rară și poate apărea la extragerea unor corpuri străine ascuțite, cum ar fi cuie, ace, sârmă.

Este necesară studierea prealabilă a radiografiilor, care trebuie efectuate în proiecții directe și laterale. Dacă în timpul îndepărtării corpului străin apare perforarea peretelui bronșic, este indicat tratamentul chirurgical.

Pentru a preveni această complicație, la îndepărtarea corpurilor străine ascuțite, este necesar să se protejeze peretele bronșic de capătul ascuțit al corpului străin. Pentru a face acest lucru, apăsați capătul distal al bronhoscopului pe peretele bronșic, îndepărtându-l de capătul ascuțit al corpului străin. Puteți roti capătul bont al corpului străin astfel încât capătul ascuțit să iasă din membrana mucoasă.

După efectuarea unei bronhoscopii, temperatura poate crește, starea generală se poate agrava, adică se poate dezvolta „febra resorbtivă” ca răspuns la manipulările endobronșice și absorbția produselor de descompunere sau o reacție alergică la soluțiile utilizate în salubrizarea bronșică (antiseptice, mucolitice, antibiotice).

Simptome clinice: deteriorarea stării generale, creșterea cantității de spută.

Examinarea cu raze X relevă infiltrarea focală sau confluentă a țesutului pulmonar.

Terapia de detoxifiere și utilizarea medicamentelor antibacteriene sunt necesare.

Bacteriemia este o complicație severă care apare ca urmare a deteriorării mucoasei bronșice în timpul manipulărilor endobronșice în tractul respirator infectat (în special în prezența microorganismelor gram-negative și a Pseudomonas aeruginosa). Se produce invazia microflorei din tractul respirator în sânge.

Tabloul clinic este caracterizat printr-o stare septică. Tratamentul este același ca în cazul sepsisului.

Pentru a preveni bacteriemia, bronhoscopul și instrumentele auxiliare trebuie dezinfectate și sterilizate temeinic, iar arborele bronșic trebuie manipulat atraumatic.

Pe lângă toate măsurile de mai sus, trebuie luate măsuri de precauție suplimentare pentru a evita complicațiile, în special atunci când se efectuează bronhoscopia în regim ambulatoriu.

La stabilirea indicațiilor pentru bronhoscopie, trebuie ținut cont de volumul informațiilor diagnostice așteptate și de riscul studiului, care nu trebuie să depășească pericolul bolii în sine.

Riscul examinării este mai mare cu cât pacientul este mai în vârstă. Este deosebit de necesar să se țină cont de factorul vârstă atunci când se efectuează examinarea în regim ambulatoriu, când medicul nu are posibilitatea de a examina multe funcții ale organismului, ceea ce ar permite o evaluare obiectivă a stării pacientului și a gradului de risc al bronhoscopiei.

Înainte de examinare, medicul trebuie să explice pacientului cum să se comporte în timpul bronhoscopiei. Scopul principal al conversației este de a stabili contactul cu pacientul, de a-i ameliora senzația de tensiune. Este necesar să se reducă timpul de așteptare pentru examinarea următoare.

În prezența pacientului, orice conversații inutile sunt excluse, în special informațiile de natură negativă. Atât în timpul, cât și după bronhoscopie, endoscopistul nu trebuie să manifeste emoții.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]