
Tot conținutul iLive este revizuit din punct de vedere medical sau verificat pentru a vă asigura cât mai multă precizie de fapt.
Avem linii directoare de aprovizionare stricte și legătura numai cu site-uri cu reputație media, instituții de cercetare academică și, ori de câte ori este posibil, studii medicale revizuite de experți. Rețineți că numerele din paranteze ([1], [2], etc.) sunt link-uri clickabile la aceste studii.
Dacă considerați că oricare dintre conținuturile noastre este inexactă, depășită sau îndoielnică, selectați-o și apăsați pe Ctrl + Enter.
Boli septicemice supurative postpartum - Diagnostic
Expert medical al articolului
Ultima examinare: 04.07.2025
Datele de laborator arată leucocitoză pronunțată, deplasare la stânga a formulei, anemie și VSH crescută. Se observă modificări ale funcției hepatice de formare a proteinelor (scăderea proteinelor totale, disproteinemie cu deficit de albumină, o scădere bruscă a coeficientului albumină-globulină - până la 0,6). Nivelul moleculelor medii este de 3-4 ori mai mare decât în mod normal.
Cursul prelungit al procesului purulent afectează funcția renală - aproape toți pacienții au proteinurie (până la 1%), leucociturie (până la 20 în câmpul vizual), hematurie și cilindrurie.
Una dintre cele mai informative metode de diagnostic pentru complicațiile după cezariană este ecografia. Analiza ecogramelor la pacientele cu complicații tardive ale cezarienei ne-a permis să identificăm o serie de semne caracteristice comune la toate pacientele, indicând prezența endometritei și perturbarea proceselor de reparare în zona suturii sau cicatricei de pe uter:
- subinvoluția uterului;
- mărirea și expansiunea cavității uterine;
- prezența incluziunilor de dimensiuni și ecogenitate variabile în cavitatea uterină (lichid seros intracavitar, puroi); prezența structurilor liniare eco-pozitive pe pereții uterului (sub forma unui contur intermitent sau continuu), reflectând depunerea de fibrină;
- heterogenitatea miometrului (în zona cicatricei, pereții anteriori și posteriori ai uterului);
- modificări locale ale structurii miometrului în zona suturilor sub formă de zone cu ecogenitate redusă în formă de fluture sau con (zonă de infiltrare);
- tulburare circulatorie locală în zona cicatricilor, exprimată printr-o scădere a fluxului sanguin volumetric și o creștere a indicilor de rezistență vasculară.
Principalul indicator al examinării ecografice, tipic doar pacientelor cu sutură uterină incompetentă, a fost deformarea cavității în zona cicatricei (atât contururile externe, cât și cele interne), s-a determinat retracția locală și s-a vizualizat o „nișă” în zona cicatricei postoperatorii.
La pacienții cu complicații purulente ale cezarienei, următorul complex de diagnostic are un prognostic favorabil:
- mărirea și expansiunea cavității uterine de la 0,5 la 1,0 cm;
- deformarea cavității în zona cicatricei (prezența unei retracții locale de cel mult 0,5 cm adâncime);
- prezența incluziunilor de dimensiuni și ecogenitate variabile în cavitatea uterină (lichid seros intracavitar, puroi); prezența structurilor liniare eco-pozitive pe pereții uterului (sub forma unui contur intermitent sau continuu) cu o grosime de 0,2-0,3 cm, reflectând depunerea de fibrină;
- modificări locale ale structurii miometrului sub formă de zone cu ecogenitate redusă în zona suturilor (zona de infiltrare) cu o dimensiune de maximum 1,5) 4,5 cm;
- tulburare circulatorie locală în zona cicatricială, manifestată prin scăderea fluxului sanguin volumetric și creșterea indicilor de rezistență vasculară la S/D 3,5-4,0, IR 0,7-0,85 (semne de ischemie locală) cu indici S/D de 2,2-2,8, IR 0,34-0,44 în zona jumătății superioare a peretelui anterior și a peretelui posterior al uterului.
Următoarele două seturi de date ecografice la pacientele cu complicații ale cezarienei sunt prognostic nefavorabile, indicând prezența panmetritei locale sau totale și necesitatea tratamentului chirurgical.
Panmetrita locală se caracterizează prin:
- subinvoluția uterului;
- mărirea și expansiunea cavității uterine de la 1,0 la 1,5 cm;
- deformarea cavității în zona cicatricei, prezența unei „nișe” cu o adâncime de 0,5 până la 1,0 cm (defect parțial de țesut);
- prezența multiplelor incluziuni eco-pozitive eterogene (conținut purulent) în cavitatea uterină, prezența unor structuri ecografice liniare cu grosimea de 0,4-0,5 cm pe pereții cavității uterine; modificări locale ale structurii miometrului în zona cicatricei într-o zonă de 2,5X0,5 cm sub formă de incluziuni multiple cu densitate ecografică redusă și contururi neclare;
- tulburare circulatorie locală în zona cicatricei - absența componentei diastolice a fluxului sanguin, ceea ce indică o întrerupere bruscă a alimentării cu sânge a țesutului, ducând la necroza sa focală.
Următorul complex diagnostic ecografic indică panmetrita totală:
- subinvoluția uterului;
- expansiunea cavității uterine pe toată lungimea sa cu mai mult de 1,5 cm;
- deformare bruscă a cavității în zona cicatricei: se determină o „nișă” în formă de con, al cărei vârf atinge conturul exterior al peretelui anterior al uterului (divergență completă a suturilor);
- În cavitatea uterină, pe pereții cavității uterine se determină multiple structuri eco-pozitive eterogene - structuri eco-pozitive cu o grosime mai mare de 0,5 cm;
- există o modificare difuză a structurii miometrului peretelui anterior al uterului sub forma unor incluziuni multiple cu ecogenitate redusă, cu contururi neclare (zone de microabcese);
- în zona cicatricei dintre peretele anterior al uterului și vezica urinară, se poate determina o formațiune eterogenă cu o capsulă densă (hematom sau abces);
- se observă o scădere bruscă a aportului de sânge la nivelul peretelui anterior al uterului (nu este posibilă vizualizarea curbelor vitezei fluxului sanguin) cu o creștere a fluxului sanguin în zona peretelui posterior S/D mai mică de 2,2 și IR mai mare de 0,5;
- Se pot determina semne ecografice de hematoame, abcese sau infiltrate în parametriu, pelvis și cavitatea abdominală.
Metoda de contrastare suplimentară a cavității uterine în timpul ecografiei permite completarea imaginii ecografice.
Pentru efectuarea examinării, se introduce în cavitatea uterină un cateter cu un balon de cauciuc din latex la capăt. Pentru a îndrepta cavitatea uterină, în funcție de volumul acesteia, se injectează în balon prin cateter 5-50 ml din orice soluție sterilă sub control ecografic. Metoda se compară favorabil cu cele cunoscute anterior (histeroscopie, histerosalitingografie) prin simplitate, accesibilitate și siguranță, deoarece lichidul steril din cavitatea uterină se află într-un spațiu închis (în balon). Dacă există un defect în sutura postoperatorie, se exclude refluxul lichidului dincolo de cavitatea infectată, adică se previne posibilitatea generalizării infecției.
În prezența unei rupturi a suturii pe uter, se determină un defect al peretelui uterin în zona segmentului inferior, cu dimensiuni de la 1,5x1,0 cm până la divergența totală a suturilor pe uter, din cauza balonului care iese din cavitatea uterină spre vezica urinară. Trebuie menționat că ecogramele au întotdeauna o calitate mai bună, deoarece „zona de interes” - peretele anterior al uterului - este situată între două medii apoase - o vezică umplut cu lichid și un balon cu lichid în cavitatea uterină, în timp ce chiar și ligaturile individuale din zona suturii pe uter sunt vizualizate. Metoda permite determinarea în mod fiabil a indicațiilor pentru intervenția chirurgicală.
Histeroscopie
Dacă după nașterea spontană și în special după operație se detectează semne clinice sau ecografice de endometrită, tuturor pacientelor li se recomandă să se supună histeroscopiei. Informativitatea histeroscopiei în diagnosticul endometritei postpartum și postoperatorii este de 91,4% și este cea mai mare dintre toate metodele de cercetare, excluzând cele patomorfologice (100%).
A fost dezvoltată o tehnică de histeroscopie care poate fi efectuată încă din a doua zi a perioadei postpartum, indiferent de metoda de naștere. Examinarea se efectuează folosind un dispozitiv serial folosind medii sterile lichide (soluție de glucoză 5%, soluție fiziologică).
Caracteristici ale efectuării histeroscopiei la pacientele obstetricale:
- Pentru o mai bună vizualizare a peretelui anterior al uterului, este recomandabil să se așeze pacienta pe un scaun ginecologic cu capătul pelvin ridicat la 40 de grade.
- Pentru a examina la maximum sutura postoperatorie a uterului, este necesară utilizarea unui histeroscop cu optică teșită la 70 de grade.
- După tratamentul organelor genitale externe sub anestezie intravenoasă, cervixul este fixat cu forceps cu glonț, apoi canalul cervical (dacă este necesar) este extins cu dilatatoare Hegar (până la nr. 9). Examinarea și manipulările se efectuează sub un flux continuu de lichid în cantitate de 800-1200 ml. Este de dorit, iar dacă se detectează semne de inflamație, este obligatoriu să se adauge un antiseptic - soluție de dioxidină 1% în cantitate de 10 ml pentru fiecare 500 ml de soluție.
Avantajele histeroscopiei: în timpul histeroscopiei, se clarifică diagnosticul de endometrită și forma acesteia, se evaluează starea suturilor de pe uter, se efectuează îndepărtarea chirurgicală atentă (de preferință aspirație în vid sau biopsie țintită) a țesutului necrotic, a materialului de sutură tăiat, a cheagurilor de sânge, a resturilor de țesut placentar, se igienizează cavitatea uterină cu soluții antiseptice (clorhexidină, dioxidină).
Experiența clinicilor autohtone de top, unde sunt concentrate pacientele cu complicații purulente-septice severe ale cezarienei, a arătat că, prin chiuretajul total al pereților cavității uterine, se încalcă bariera protectoare - creasta de granulație din membrana bazală - și se deschide calea către generalizarea infecției. Cea mai blândă metodă în prezent ar trebui recunoscută ca fiind îndepărtarea țintită a țesutului necrotic distructiv, a rămășițelor ovulului sub controlul histeroscopiei.
Riscul refluxului de lichid din cavitatea uterină prin trompele uterine în cavitatea abdominală este practic inexistent. Acest lucru se datorează faptului că refluxul de lichid în cavitatea abdominală are loc sub o presiune în cavitatea uterină care depășește 150 mm H2O. Este imposibil să se creeze o astfel de presiune în timpul unei examinări histeroscopice, deoarece fluxul de lichid din canalul cervical depășește semnificativ fluxul de lichid care intră prin histeroscop.
Tabloul histeroscopic al endometritei se caracterizează prin următoarele semne generale:
- dilatarea cavității uterine;
- o creștere a lungimii cavității uterine care nu corespunde perioadei normale de involuție postpartum;
- prezența apei de spălare tulburi;
- prezența depozitelor fibrinoase nu numai în zona placentei, ci și în alte zone ale uterului, inclusiv în zona cicatricei;
- formarea de aderențe în cavitatea uterină.
Există semne histeroscopice caracteristice pentru diferite tipuri de endometrită postpartum (endometrită, endometrită cu necroză a țesutului decidual, endometrită cauzată de resturi de țesut placentar).
Astfel, în cazul endometritei fibrinoase, imaginea histeroscopică se caracterizează prin prezența unui strat albicios pe pereții uterului, cel mai pronunțat în zona placentei și a zonei de sutură, precum și a fulgilor de fibrină în apele de spălare (imaginea „furtună de zăpadă”).
În endometrita purulentă, cavitatea uterină conține puroi, endometrul este lax, de culoare palidă și seamănă cu un fagure de miere din care se scurge puroi; apa de lavaj este tulbure și are un miros neplăcut.
Endometrita cu necroză a țesutului decidual se caracterizează prin prezența unei cantități mici de lichid hemoragic „ichoros” în cavitatea uterină; zonele endometriale sunt de culoare închisă sau neagră, contrastând puternic cu restul suprafeței endometriale.
Endometrita cu retenție de țesut placentar diferă de cele descrise mai sus prin prezența în zona locului placentar a unei formațiuni volumetrice de culoare albăstruie, aspect spongios, care atârnă în cavitatea uterină.
Următoarele semne indică prezența unei rupturi a suturii pe uter pe fondul endometritei:
- prezența semnelor generale de endometrită (dilatarea cavității uterine, placă fibrinoasă pe pereții acesteia, formarea de aderențe, natura tulbure sau purulentă a apei de lavaj) sau semne specifice (vezi mai sus) de endometrită;
- umflarea cicatricei, îndoirea uterului de-a lungul cicatricei și, ca urmare, lohio sau piometru;
- atașarea unei bule de gaz în zona defectului de sudură;
- ligaturi lăsate, noduri agățate în cavitatea uterină, prezența liberă a firelor în cavitatea uterină și ape de spălare;
- detectarea zonelor întunecate sau negre ale endometrului în zona suturii, contrastând puternic cu restul suprafeței endometriale, ceea ce reprezintă un semn prognostic slab, indicând modificări purulent-necrotice ireversibile în segmentul inferior, asociate atât cu o încălcare a tehnicii chirurgicale (o incizie foarte joasă fără menținerea nutriției părții inferioare a colului uterin, hemostază nesistematică - aplicarea de suturi masive sau frecvente, „tragerea” nodurilor la potrivirea marginilor plăgii, ligatura arterei uterine), cât și ca rezultat al inflamației necrobiotice (floră anaerobă sau putrefactivă);
- vizualizarea defectului suturii postoperatorii, care seamănă cu o „nișă” sau „nișe”, adică o „retracție” în formă de pâlnie de dimensiuni și adâncimi variabile; de regulă, zona defectului este întotdeauna „acoperită”, adică delimitată de cavitatea abdominală liberă de peretele posterior al vezicii urinare și de pliul vezico-uterin, prin urmare, la introducerea unui histeroscop în „nișă”, se poate vizualiza peretele posterior al vezicii urinare sau pliul vezico-uterin;
- uneori se determină un tract fistulos format (în cazul fistulelor utero-vezicale), în acest caz, când se introduce albastru de metilen în vezică, acesta din urmă se determină în cavitatea uterină (și invers); efectuarea unei cistoscopii specifică locația și dimensiunea deschiderii fistulei în vezică (de regulă, peretele posterior este lezat) și relația acesteia cu orificiile ureterelor.