Boli septicemice supurative postpartum - Tratament

Singura metodă radicală de tratare a complicațiilor tardive ale cezarienei este chirurgicală. Tactica de gestionare a pacientei trebuie să fie individuală, natura componentei chirurgicale trebuie determinată de forma infecției purulent-septice și, mai ales, de prezența sau absența generalizării acesteia. Recunoașterea precoce a eșecului secundar al suturilor de pe uter și utilizarea tacticilor active ne permit să ne bazăm pe un rezultat favorabil pentru pacientă.

În absența unei infecții generalizate, sunt aplicabile două opțiuni de tratament chirurgical:

• Opțiunea I - tratament chirurgical conservator, în care componenta chirurgicală este histeroscopia;
• Opțiunea II - tratament chirurgical cu prezervarea organelor - aplicarea de suturi secundare la nivelul uterului.

Primele două tipuri de tratament chirurgical se efectuează în absența unor semne clinice, ecografice și histeroscopice nefavorabile care să indice răspândirea și generalizarea infecției (ruperea completă a suturilor pe uter, panmetrită, formarea de abcese); în acest caz, prima opțiune, adică histeroscopia, se utilizează la toate pacientele, inclusiv înainte de aplicarea suturilor secundare pe uter, ca pregătire preoperatorie adecvată.

• Opțiunea III - tratamentul chirurgical radical se efectuează la pacienții în cazurile de internare tardivă cu infecție deja generalizată, precum și în absența efectului tratamentului chirurgical conservator și detectarea semnelor clinice, ecografice și histeroscopice nefavorabile care indică progresia infecției.

Tratamentul chirurgical conservator include histeroscopia (componenta chirurgicală a tratamentului) și tratamentul medicamentos.

Histeroscopia trebuie să înceapă neapărat cu „spălarea” substratului patologic (fibrină, puroi) din cavitatea uterină până când apele sunt limpezi cu un jet de lichid antiseptic rece, să includă îndepărtarea țintită a țesutului necrotic, a materialului de sutură, a resturilor de țesut placentar și să se încheie cu introducerea unui tub de silicon cu lumen dublu în cavitatea uterină pentru aspirarea activă ulterioară a cavității uterine pe parcursul a 1-2 zile folosind aparatul OP-1.

Metodologie

Pentru a crea cele mai favorabile condiții pentru vindecarea suturilor de pe uter, se introduce în cavitatea uterină și se aduce la fundul acesteia un tub de cauciuc siliconic cu lumen dublu, cu diametrul de 11 mm și un capăt perforat. DPA se efectuează cu o presiune negativă de 50-70 cm H2O și prin introducerea unei soluții de furacilină (1:5000) prin lumenul îngust al tubului, cu o rată de 20 picături/min. DPA continuă timp de 24-48 de ore, în funcție de severitatea procesului. Singura contraindicație pentru această metodă este prezența rupturii suturilor de pe uter după o cezariană cu semne de peritonită difuză, când, în mod firesc, este necesară o intervenție chirurgicală de urgență. Această metodă de tratament local este patogenetică, oferind în principal:

• spălare activă și îndepărtare mecanică a conținutului infectat și toxic al cavității uterine (fibrină, țesut necrotic), ceea ce duce la o reducere semnificativă a intoxicației;
• oprirea creșterii ulterioare a invaziei microbiene (efectul hipotermic al furacilinei răcite);
• creșterea motilității uterine;
• reducerea umflăturilor în organul afectat și în țesuturile înconjurătoare;
• prevenind pătrunderea toxinelor și microorganismelor în sistemul sanguin și limfatic. Asigurarea drenajului fiabil al lichidului de lavaj și al lohiilor elimină posibilitatea creșterii presiunii intrauterine și a pătrunderii conținutului uterin în cavitatea abdominală.

Astfel, în cazul dezvoltării endometritei postoperatorii după cezariană, histeroscopia terapeutică și diagnostică trebuie efectuată în ziua 5-7. Diagnosticul precoce și tacticile active (inclusiv histeroscopia cu îndepărtarea substratului patologic, ligaturi, lavajul cavității uterine cu soluții antiseptice, aspirația activă și drenajul cavității uterine) cresc probabilitatea de recuperare sau de efectuare a intervenției chirurgicale reconstructive în cazul unei suturi incompetente pe uter după cezariană și ajută la prevenirea generalizării infecției.

Împreună cu histeroscopie și drenajul ulterior prin aspirație-spălare al cavității uterine, se efectuează tratamentul medicamentos. Componentele sale sunt:

1. Terapia antibacteriană.

Pentru tratamentul endometritei postpartum, literatura de specialitate recomandă utilizarea următoarelor medicamente care acționează asupra celor mai probabili agenți cauzatori ai procesului inflamator.

Se utilizează următoarele medicamente sau combinații ale acestora, care acționează asupra principalilor agenți patogeni. Acestea trebuie administrate intraoperator, adică în timpul histeroscopiei (administrare intravenoasă în doză unică maximă) și terapia antibacteriană trebuie continuată în perioada postoperatorie timp de 5 zile:

• combinații de peniciline cu inhibitori de beta-lactamază, cum ar fi amoxicilină/acid clavulanic (Augmentin). O singură doză de Augmentin este de 1,2 g intravenos, doza zilnică este de 4,8 g, doza de tratament este de 24 g, doza utilizată în timpul histeroscopiei este de 1,2 g de medicament administrat intravenos;
• cefalosporine de a doua generație în combinație cu nitroimidazode și aminoglicozide, de exemplu, cefuroximă + metronidazol + gentamicină:
  • cefuroximă într-o singură doză de 0,75 g, doză zilnică de 2,25 g, doză de tratament de 11,25 g;
  • metrogil într-o singură doză de 0,5 g, doză zilnică de 1,5 g, doză de curs de 4,5 g;
  • gentamicină într-o singură doză de 0,08 g, doză zilnică de 0,24 g, doză de curs de 1,2 g;
  • În timpul intervenției chirurgicale se administrează intravenos 1,5 g de cefuroximă și 0,5 g de metrogil;
• cefalosporine de primă generație în combinație cu nitroimidazoli și aminoglicozide, de exemplu, cefazolin + metrogil + gentamicină:
  • cefazolină în doză unică de 1 g, doză zilnică de 3 g, doză de tratament de 15 g;
  • metrogil într-o singură doză de 0,5 g, doză zilnică de 1,5 g, doză de curs de 4,5 g;
  • gentamicină într-o singură doză de 0,08 g, doză zilnică de 0,24 g, doză de curs de 1,2 g;
  • Se administrează intravenos 2,0 g de cefazolină și 0,5 g de metrogil intraoperator.

După finalizarea terapiei antibacteriene, toți pacienții trebuie să fie supuși corectării biocenozei cu doze terapeutice de probiotice: lactobacterină sau acilact (10 doze de 3 ori) în combinație cu stimulente ale creșterii microflorei intestinale normale (de exemplu, hilak forte 40-60 picături de 3 ori pe zi) și enzime (festal, mezim forte 1-2 comprimate cu fiecare masă).

2. Terapie perfuzabilă: volumul transfuziei adecvat este de 1000-1500 ml pe zi, durata terapiei este individuală (în medie 3-5 zile). Aceasta include:
   • cristaloizi (soluții de glucoză 5 și 10% și înlocuitori), care ajută la refacerea resurselor energetice, precum și corectori ai echilibrului electrolitic (soluție izotonică de clorură de sodiu, soluție Ringer-Locke, lactasol, ionosteril);
   • coloizi substituenți de plasmă (reopoliglucină, hemodez, gelatinol, soluții sterile HAES 6 și 10%);
   • preparate proteice (plasmă proaspătă congelată; soluții de albumină 5, 10 și 20%);
   • Utilizarea dezagreganților (trental, curantil), care se adaugă în mediul de perfuzie în concentrații de 10 sau respectiv 4 ml, ajută la îmbunătățirea proprietăților reologice ale sângelui.
3. Este necesar să se utilizeze agenți care promovează contracția uterină în combinație cu antispastice (oxitocină 1 ml și no-shpa 2.0 intramuscular de 2 ori pe zi).
4. Utilizarea antihistaminicelor în combinație cu sedativele este justificată.
5. Se recomandă utilizarea imunomodulatorilor - timalină sau T-activină, 10 mg zilnic timp de 10 zile (100 mg pe cură).
6. Utilizarea medicamentelor antiinflamatoare nesteroidiene, care au și efect analgezic și antiagregant, este justificată patogenetic. Medicamentele sunt prescrise după întreruperea administrării antibioticelor. Se recomandă utilizarea diclofenacului (Voltaren) 3 ml intramuscular zilnic sau o dată la două zile (o cură de 5 injecții).
7. Este recomandabil să se prescrie medicamente care accelerează procesele reparatorii - actovegin 5-10 ml intravenos sau solcoseril 4-6 ml intravenos prin perfuzie, apoi 4 ml intramuscular zilnic.

Rezultatele tratamentului sunt evaluate în funcție de natura modificărilor reacției termice, parametrii sanguini, momentul involuției uterine, natura lohiilor, datele ecografice și histeroscopia de control.

Dacă tratamentul chirurgical conservator este eficient, parametrii clinici și de laborator (temperatura, numărul de leucocite, proteinele totale, nivelul moleculelor medii) se normalizează în decurs de 7-10 zile, apare involuția uterină, iar dinamica pozitivă este relevată prin ecografie.

Conform datelor noastre, la majoritatea femeilor aflate în travaliu, atunci când s-a utilizat o tactică chirurgicală conservatoare complexă (histeroscopie și terapie medicamentoasă adecvată), cicatricea uterină s-a vindecat prin intenție secundară. În timpul histeroscopiei de control după 3 luni, la 21,4% dintre paciente s-a detectat țesut galben pal (țesut de granulație) în zona istmului din spatele orificiului intern, de-a lungul întregii cicatrici, care a fost îndepărtat cu forcepsul de biopsie. La restul pacientelor, endometrul a corespuns fazei secretorii, zona cicatricei nefiind vizualizată. Funcția menstruală la paciente a fost reluată după 3-5 luni.

În timpul studiilor de control (ecografie Doppler) efectuate după 6, 12 și 24 de luni, nu s-au detectat modificări patologice.

La un număr de paciente, de obicei cu antecedente obstetricale nefavorabile (pierderea sau traumatismele copiilor în timpul nașterii), cu procesul izolat și dinamică pozitivă în procesul de tratament chirurgical conservator, cu toate acestea, în timpul studiilor de control (date ecografice și histeroscopice), a persistat un defect semnificativ al peretelui uterin, care, chiar și în cazul vindecării prelungite prin intenție secundară și absența activării procesului (menstruație etc.) și generalizarea acestuia, amenința o ruptură a uterului în timpul unei sarcini ulterioare. În acest contingent de femei în travaliu, am utilizat metoda de aplicare a suturilor secundare la nivelul uterului.

Indicații pentru utilizarea tehnicii: ameliorarea procesului inflamator acut și prezența unei zone locale de necroză în segmentul inferior în absența generalizării infecției, evidențiată de următoarele:

• după tratamentul chirurgical conservator, odată cu dinamica pozitivă a parametrilor clinici și de laborator (scăderea temperaturii la valori normale sau subfebrile, ameliorarea parametrilor sanguini), apare subinvoluția persistentă a uterului, a cărei dimensiune depășește cu 4-6 cm valoarea corespunzătoare perioadei de involuție normală;
• în timpul ecografiei, cavitatea uterină rămâne dilatată, se relevă semne de panmetrită locală;
• În timpul histeroscopiei de control, se evidențiază semne de endometrită oprită sau fenomene reziduale ale acesteia, în timp ce defectul cicatricii de pe uter rămâne.

Tehnica intervenției chirurgicale

Cavitatea abdominală este deschisă printr-o incizie repetată de-a lungul vechii cicatrici. Aderențele din cavitatea abdominală și cavitatea pelviană sunt separate brusc, peretele posterior al vezicii urinare și pliul vezico-uterin sunt separate de peretele anterior al uterului. Pentru a crea o accesibilitate maximă a istmului, vezica urinară este separată larg. Tabloul intraoperator arată de obicei astfel: corpul uterului este mărit în perioada 7-12 de sarcină, în unele cazuri fuzionat cu peretele abdominal anterior, culoare normală, învelișul seros este roz, consistența uterului este moale. De regulă, sutura postoperatorie de pe uter este acoperită de peretele posterior al vezicii urinare sau de pliul vezico-uterin.

După separarea acută a vezicii urinare, se constată o sutură cu un defect, a cărei dimensiune este destul de variabilă - de la 1 la 3 cm. Marginile defectului sunt infiltrate, băloase, cu multe ligaturi și detritusuri de catgut sau sintetice. Miometrul de-a lungul liniei de sutură este necrotic. Nu se observă modificări ale miometrului și ale învelișului seros în zona fundului uterin și a peretelui posterior.

Caracteristicile tehnicii de aplicare a suturilor secundare la nivelul uterului sunt:

• Mobilizarea atentă a peretelui anterior al uterului și a peretelui posterior al vezicii urinare.
• Excizia bruscă a tuturor țesuturilor necrotice și distructive ale segmentului inferior (până la zonele neschimbate ale miometrului), îndepărtarea completă a resturilor materialului de sutură vechi.
• Aplicarea suturilor secundare la nivelul uterului pe un rând, adică se aplică doar suturi miomusculare întrerupte. Închiderea plăgii în acest mod este mai fiabilă - țesuturile sunt potrivite fără deplasare; dacă un fir se rupe, celelalte continuă să țină marginile potrivite ale plăgii. Cantitatea de material de sutură în această metodă este minimă. Răspândirea microorganismelor de-a lungul liniei suturilor întrerupte este, de asemenea, mai puțin probabilă decât de-a lungul unei suturi continue.
• Pentru a fixa țesuturile potrivite, se utilizează în principal suturi verticale. Aceleași zone sunt captate pe ambele părți ale plăgii: acul este introdus, retrăgându-se 1-1,5 cm de marginea plăgii, distanța optimă dintre suturi fiind de 1-1,5 cm.
• Închiderea ulterioară a zonei suturilor secundare se efectuează folosind peretele posterior al vezicii urinare sau pliul vezico-uterin, care sunt fixate de stratul seros al uterului deasupra liniei de sutură de pe uter cu suturi separate.
• Ca material de sutură se folosesc doar fire sintetice absorbabile (vicryl, monocryl, polysorb).
• Pentru a preveni șocul toxic bacterian și complicațiile ulterioare în timpul intervenției chirurgicale, tuturor pacienților li se prescriu următoarele antibiotice în același timp:
  • ticarcilină/acid clavulanic (timentină) 3,1 g,

Sau

• • Cefotaximă (Claforan) 2 g sau ceftazidimă (Fortum) 2 g în combinație cu metronidazol (Metrogyl) la o doză de 0,5 g

Sau

• • meropenem (meronem) în doză de 1 g.
• Operația se încheie cu igienizarea cavității pelvine cu soluții antiseptice (dioxidină, clorhexidină) și drenarea cavității uterine (în aceasta se introduce un tub de silicon cu lumen dublu în scopul aspirării active a conținutului și creării condițiilor pentru vindecarea plăgii „uscate”).

În perioada postoperatorie, drenajul activ al cavității uterine continuă până la două zile. Timp de 10-14 zile, se efectuează un tratament antiinflamator complex, menit să prevină progresia endometritei și să îmbunătățească procesele reparatorii.

Terapia antibacteriană include următoarele medicamente.

• combinații de antibiotice beta-lactamice cu inhibitori de beta-lactamază - ticarcilină/acid clavulanic (timetin) într-o singură doză de 3,1 g, zilnic - 12,4 g și în cură de tratament - 62 g;
• combinații de lincosamine și aminoglicozide, de exemplu, lincomicină + gentamicină sau clindamicină + gentamicină:
  • lincomicină într-o singură doză de 0,6 g, doză zilnică de 2,4 g, doză de curs de 12 g;
  • clindamicină într-o singură doză de 0,15 g, doză zilnică de 0,6 g, doză de curs de 3 g;
  • gentamicină într-o singură doză de 0,08 g, doză zilnică de 0,24 g, doză de curs de 1,2 g;
• cefalosporine de generația a treia sau combinațiile acestora cu nitroimidazoli, de exemplu, cefotaximă (claforan) + metronidazol sau ceftazidimă (Fortum) + metronidazol: cefotaximă (claforan) într-o singură doză de 1 g, doză zilnică de 3 g, doză de tratament de 15 g;
  • ceftazidimă (Fortum) în doză unică de 1 g, doză zilnică de 3 g, doză de tratament de 15 g;
  • metronidazol (Metrogil) într-o singură doză de 0,5 g, o doză zilnică de 1,5 g, o doză de curs de 4,5 g;
• monoterapie cu meropeneme, de exemplu;
  • meronem într-o singură doză de 1 g, doză zilnică de 3 g, doză de curs de 15 g.

Tratamentul clasic pentru endomiometrita după cezariană este utilizarea clindamicinei în combinație cu aminoglicozide (gentamicină sau tobramicină). Acest tratament este îndreptat atât împotriva aerobelor, cât și împotriva anaerobelor. Se crede că cefalosporinele antianaerobe (cefoxitină, cefotetan), precum și penicilinele semisintetice (ticarcilina, piperacilină, mezlocilină) pot fi utilizate ca monoterapie pentru infecția postpartum.

Terapia perfuzabilă într-un volum de 1200-1500 ml se efectuează pentru a corecta tulburările metabolice și a îmbunătăți condițiile de reparare. Se recomandă administrarea de preparate proteice, în principal plasmă proaspătă congelată, în cantitate de 250-300 ml zilnic sau o dată la două zile, coloizi (400 ml) și cristaloizi într-un volum de 600-800 ml. Se recomandă utilizarea amidonului etilat HAES-6 sau HAES-10 ca parte a terapiei perfuzabile. Pentru a normaliza microcirculația, se recomandă adăugarea în mediul de perfuzie a unor dezagregante (trental, curantil) și medicamente care accelerează procesele reparatorii - actovegin în cantitate de 5-10 ml intravenos sau solcoseril în cantitate de 4-6 ml intravenos prin perfuzare, apoi 4 ml intramuscular zilnic.

Stimularea intestinală se realizează prin metode „ușoare”, fiziologice, prin utilizarea blocajului epidural, corectarea hipokaliemiei și utilizarea preparatelor de metoclopramidă (cerucal, reglan). În absența unui efect suficient, este indicată utilizarea proserinei, kaliminei, ubretidei.

Heparina, care ajută la potențarea acțiunii antibioticelor, la îmbunătățirea proprietăților de agregare a sângelui și a proceselor reparatoare, se administrează într-o doză zilnică medie de 10 mii de unități (2,5 mii de unități subcutanate în regiunea ombilicală a abdomenului).

Se recomandă utilizarea agenților uterotonici în combinație cu antispastice (oxitocină 1 ml în combinație cu no-shpa 2.0 intramuscular de 2 ori pe zi).

Se recomandă utilizarea imunomodulatorilor (timalină sau T-activină, 10 mg zilnic timp de 10 zile, 100 mg per cură).

După întreruperea tratamentului cu antibiotice și heparină, se recomandă utilizarea de medicamente antiinflamatoare nesteroidiene. Se recomandă utilizarea diclofenacului (voltaren) 3 ml intramuscular zilnic sau o dată la două zile (pentru o cură de 5 injecții). În același timp, toți pacienții sunt supuși corecției biocenozei, continuă administrarea intramusculară de actovegin (solcoseril) și finalizează tratamentul cu imunomodulatoare.

Dacă operația a fost efectuată conform indicațiilor stricte și tehnica de aplicare a suturilor secundare la nivelul uterului a fost respectată cu strictețe, nu au existat complicații (chiar și infecții ale plăgii) după operația repetată. Pacientele au fost externate în ziua 14-16. În timpul observațiilor ulterioare după 6, 12 și 24 de luni, nu s-au observat disfuncții menstruale.

Examinarea morfologică a țesuturilor excizate ale suturii postoperatorii a relevat semne de inflamație locală combinate cu necroză limitată. Inflamația a fost caracterizată prin prezența unei infiltrații limfoide pronunțate cu un amestec de leucocite polimorfonucleare și plasmocite, zone de țesut de granulație și focare de necroză. Leucocitele au fost localizate în stromă difuz și sub formă de clustere de diferite dimensiuni perivascular și periglandarul. Modificările peretelui vascular au fost deosebit de pronunțate în capilare. Celulele epiteliale ale criptelor s-au umflat, au devenit mai mari, ca și cum ar fi fost rotunjite și au arătat mai deschise la culoare la colorare. Glandele stromale au fost comprimate din cauza edemului și infiltrației. Modificări distrofice pronunțate au fost observate atât în epiteliul tegumentar, cât și în cel glandular. În stratul muscular, s-au detectat infiltrații inflamatorii de-a lungul vaselor și tromboză a acestora.

Pacienții au fost externați în ziua 14-16 după operația repetată. În niciun caz nu s-au observat complicații.

Examinări repetate cu ultrasunete și control histeroscopic au fost efectuate după 3,6, 12 luni și după 2 ani. După 3 și 6 luni, examinarea cu ultrasunete a vizualizat clar cicatricea fără semne de deformare a acesteia și nu s-au observat modificări ale cavității uterine sau miometrului.

În timpul controlului histeroscopic după 6 și 12 luni, cicatricea a apărut ca o îngroșare în formă de creastă (până la 0,2-0,3 cm) în zona istmului, cu contururi netede. După 2 ani, cicatricea nu a mai fost vizualizată nici prin ecografie, nici prin histeroscopie. Nu s-au detectat disfuncții menstruale.

Sarcina ulterioară la astfel de femei este nedorită, însă în practica noastră a existat un caz în care una dintre pacientele cu defect contraceptiv a rămas însărcinată la 3 luni după operație. Aceasta a decurs fără complicații, semne clinice și ecografice de cedare a cicatricilor. Nașterea a avut loc la ora obișnuită prin cezariană. Perioada postpartum a decurs fără complicații, femeia fiind externată în a 9-a zi.

Tratamentul chirurgical al pacienților cu forme generalizate de boli purulente postpartum se efectuează conform principiilor îndepărtării radicale a focarului purulent și drenajului adecvat al acestuia. Este recomandabil să se efectueze operația în condiții de remisie a inflamației purulente.

Pregătirea preoperatorie în astfel de cazuri trebuie să vizeze corectarea tulburărilor metabolismului proteinelor și hidroelectrolitic, a stării imune, stoparea manifestărilor exudative și infiltrative ale inflamației, îmbunătățirea microcirculației și prevenirea șocului bacterian. Terapia antibacteriană în această perioadă este inadecvată, deoarece natura procesului purulent în astfel de cazuri este deja cronică, focarul inflamației purulente este încapsulat (limitat), prin urmare terapia antibacteriană nu atinge scopul propus, în plus, pacienții primesc până în acest moment, conform datelor noastre, 2-3 cure de antibiotice. Durata pregătirii preoperatorii este de 3-5 zile, dacă nu există indicații pentru intervenție chirurgicală de urgență (peritonită purulentă difuză, șoc septic, risc de perforare a abceselor pelvine în vezica urinară). Conform datelor cercetărilor, ca urmare a unei astfel de pregătiri, 71,4% dintre pacienți au avut o temperatură normalizată, 28,6% au avut o temperatură subfebrilă, 60,7% dintre pacienți au avut un număr scăzut de leucocite și un nivel mediu de molecule. Indicatori mai stabili care reflectă prezența și severitatea procesului distructiv au fost modificarea formulei leucocitare și a nivelului de hemoglobină. Astfel, 53,6% dintre pacienți au prezentat deplasare la stânga a formulei leucocitare; 82,1% dintre pacienți au avut anemie moderată și severă.

Mai mulți autori descriu posibilitatea efectuării amputării supravaginale a uterului în cazul unei suturi incompetente pe uter cu dezvoltarea peritonitei după cezariană. Considerăm că efectuarea amputării supravaginale a uterului în condițiile unui proces purulent extins este inadecvată, deoarece modificările purulent-necrotice ale istmului uterin, ischemia tisulară și tromboza septică persistentă a vaselor din colul uterin sub nivelul amputării continuă să fie principala sursă de activare a procesului purulent și un risc ridicat de dezvoltare a abceselor bontului și cavității pelvine, peritonitei și sepsisului. Acest lucru a fost confirmat în cursul studiilor, când nu a fost identificat niciun caz de relaparotomie după extirparea uterului.

Particularitățile intervenției chirurgicale la acest subgrup de pacienți sunt asociate cu un proces adeziv pronunțat în cavitatea abdominală și cavitatea pelviană, prezența abceselor multiple, modificări distructive pronunțate în uter și organele adiacente, țesutul pelvin, parametrial, retrovezical, peretele vezicii urinare și intestinul.

Tabloul morfologic al studiului la pacientele care au suferit histerectomie a fost caracterizat prin prezența necrozei extinse a suturilor combinate cu focare de supurație. Focarele necrotice au fost localizate atât în endometru, cât și în miometru. Endometrul se afla în stadiul de dezvoltare inversă, regenerându-se, în unele cazuri s-au determinat zone de țesut decidual cu necroză, depozite de fibrină, infiltrație inflamatorie mixtă difuză. Aceasta din urmă, de-a lungul straturilor de țesut conjunctiv intermuscular și perivascular, s-a extins pe aproape toată grosimea miometrului, scăzând spre membrana seroasă. La colorarea conform lui Mallory, s-a constatat impregnare hemoragică în zona suturilor, vene care nu s-au contractat în zona de necroză, focare mici de fibroză și numeroase arteriole și trombi trombozați în venulele care au suferit autoliză.

La marginea suturii a existat o zonă necrotică. Cicatrizarea suturii a avut loc mai lent decât dezvoltarea zonei necrotice. Masele necrotice au fost poziționate în focare, ceea ce a împiedicat resorbția maselor necrotice și cicatrizarea. Zonele necrotice ale miometrului au fost înconjurate de vase hiperemice, trombozate în diferite locuri.

Operațiile radicale au fost efectuate la 85,8% dintre pacienți, iar cele cu prezervarea organelor - la 14,2% din cazuri (în proporții egale pentru fistulele vezico-uterine și cele abdominal-perete-uterine). Particularitățile tehnicii chirurgicale sunt descrise în capitolul dedicat fistulelor genitale. Tuturor pacienților li s-au administrat antibiotice intraoperator.

În perioada postoperatorie, în toate cazurile, se utilizează drenajul prin aspirație-spălare al cavității pelvine și al zonelor de distrugere utilizând metoda transvaginală de introducere a drenajului prin cupola vaginală deschisă în timpul extirpării uterului sau a plăgii de colpotomie atunci când aceasta este conservată. Metoda transvaginală permite drenajul pe termen lung fără teama formării de fistule, a dezvoltării abceselor și a flegmonului peretelui abdominal anterior.

În cazul abceselor situate în spațiile subhepatice și subdiafragmatice, se introduce drenaj suplimentar prin contra-deschideri în regiunile mezo- și epigastrică.

În perioada postoperatorie, terapia intensivă se efectuează conform schemei descrise mai sus (cu excepția medicamentelor uterotonice).

Eficacitatea tehnicii chirurgicale dezvoltate a fost confirmată de rezultatele tratamentului multor pacienți. Astfel, în niciun caz perioada postoperatorie nu a fost complicată de generalizarea infecției purulente (peritonită, sepsis), nu au existat procese supurative în cavitatea abdominală și în plaga postoperatorie, complicații tromboembolice sau rezultate fatale.

Trebuie menționat că pacientele cu complicații tardive ale cezarienei care au fost supuse reintervenției au prezentat un risc ridicat de a dezvolta afecțiuni ale sistemului urinar ca urmare a fluxului urinar afectat din cauza compresiei orificiilor ureterale de către infiltratele parametriului și țesutului paravezical, necrozei țesutului retrovezical și distrugerii peretelui vezicii urinare.