Boala Schoenlein-Genoch - Cauze și patogeneză

Cauzele purpurei Henoch-Schonlein sunt asociate cu infecții, alergii alimentare, intoleranță la medicamente și consum de alcool. În majoritatea cazurilor, boala este precedată de o infecție nazofaringiană sau intestinală. Dezvoltarea vasculitei hemoragice este asociată cu o serie de bacterii și virusuri. Cea mai clară legătură a bolii este cu o infecție cauzată de streptococi și stafilococi, citomegalovirus, parvovirus B19 și virusul imunodeficienței umane. Mai rar, se observă o asociere cu bacterii intestinale, yersinia și micoplasma.

Dezvoltarea purpurei Henoch-Schonlein a fost descrisă după utilizarea anumitor medicamente, inclusiv vaccinuri și seruri, antibiotice (penicilină), diuretice tiazidice și chinidină.

Patogeneza purpurei Henoch-Schonlein nu a fost pe deplin studiată. În prezent, un rol patogenetic important este atribuit IgA, polimerilor săi macromoleculari și complexelor imune care conțin IgA. S-a stabilit că 40-50% dintre pacienți prezintă o concentrație crescută de IgA în sânge, în principal din cauza creșterii formelor polimerice ale izotipului IgA _r. În unele cazuri, aceste IgA prezintă proprietățile factorului reumatoid, anticorpi împotriva citoplasmei neutrofilelor și formează complexe cu fibronectina. Cauza creșterii IgA este atât o creștere a sintezei sale, cât și o scădere a clearance-ului, posibil ca urmare a unei structuri biochimice defectuoase a IgA, ceea ce contribuie la o prelungire a perioadei de circulație a polimerilor IgA și a complexelor imune care conțin IgA în fluxul sanguin sistemic.

Dezvoltarea glomerulonefritei în vasculita hemoragică este asociată cu depunerea complexelor imune care conțin IgA în mezangiul glomerular, cu activarea ulterioară a complementului prin calea alternativă. Se discută și posibilitatea formării complexelor imune in situ. Ultimul mecanism este susținut de prezența depozitelor mezangiale de IgA la pacienții cu niveluri normale de IgA în sânge și de absența complexelor imune care conțin IgA în glomerulii majorității persoanelor infectate cu HIV cu niveluri ridicate de IgA polimerică în plasma sanguină. Pe baza acestor fapte, a fost formulată o ipoteză despre existența unui mecanism care facilitează depunerea de IgA în glomeruli. Defectul constatat în prezent în glicozilarea moleculelor de IgA în purpura Henoch-Schonlein este considerat un astfel de mecanism. Drept urmare, structura IgA se poate modifica, ceea ce, la rândul său, perturbă interacțiunea sa cu proteinele matricei mezangiale, receptorii de pe suprafața celulelor mezangiale, complementul (IgA alterată, formată ca urmare a glicozilării anormale, activează complementul mai eficient decât în mod normal), provocând depunerea de complexe imune cu deteriorarea ulterioară a glomerulului.

Modificările concentrației de IgA în sânge, prezența formelor sale polimerice și a depozitelor care conțin IgA în glomerulii renali, precum și caracteristicile clinice și morfologice ale glomerulonefritei în purpura Henoch-Schonlein nu diferă de cele din nefropatia cu IgA. În acest sens, discuțiile continuă și în prezent cu privire la posibilitatea de a considera boala Berger ca o formă renală locală a purpurei Henoch-Schonlein. Recent, s-a discutat despre posibilul rol al inflamației cronice a peretelui intestinal în patogeneza purpurei Henoch-Schonlein, aparent cauzată de o disfuncție a sistemului imunitar local. Această presupunere se bazează pe creșterea permeabilității intestinale pentru macromolecule în timpul unei exacerbări a bolii, stabilită în studii recente, și pe descoperirea unei relații între permeabilitatea mucoasei intestinale și severitatea infiltrării limfocitare a acesteia din urmă.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Patomorfologia bolii Henoch-Schonlein

Modificările morfologice ale rinichilor în purpura Henoch-Schonlein sunt variate.

Cea mai frecventă imagine observată este glomerulonefrita mesangioproliferativă focală sau difuză.

Mai puțin frecventă este glomerulonefrita endocapilară proliferativă difuză, care se caracterizează printr-o combinație de proliferare mezangială intensă cu o creștere a matricei mezangiale, prezența leucocitelor în lumenul capilarelor glomerulare și focare de dublare a membranei bazale glomerulare.

La o proporție mică de pacienți se detectează glomerulonefrită proliferativă difuză cu proliferare endocapilară și extracapilară, în care, în funcție de severitatea leziunii, alături de modificări proliferative difuze, se observă formarea de semilune în mai puțin sau mai mult de 50% din glomeruli și glomerulonefrită mezangiocapilară.

Modificările tubulo-interstițiale sunt exprimate minim în stadiile incipiente ale bolii, iar în stadiile ulterioare sunt reprezentate de atrofie tubulară și scleroză interstițială, ceea ce se corelează cu severitatea patologiei glomerulare. La pacienții adulți, spre deosebire de copii, se detectează adesea arterioscleroza și hialinoza arteriolă.

Microscopia cu imunofluorescență a pacienților cu purpură Henoch-Schonlein relevă depozite granulare difuze care conțin predominant IgA în mezangiu. Aceste depozite pot penetra apoi peretele capilar, fiind localizate subendotelial. Localizarea subepitelială a depozitelor este extrem de rară. În unele cazuri, depozitele de IgG sunt detectate în combinație cu IgA. Aproape toți pacienții cu nefrită IgA în purpura Henoch-Schonlein au depozite de C3, iar în peste 80% din cazuri, depozite de fibrinogen în mezangiu, ceea ce indică o coagulare intravasculară locală în glomerulii renali.