Boala Addison

Boala Addison (insuficiența adrenocorticală primară sau cronică) este o insuficiență a cortexului suprarenal, de obicei progresivă, cu dezvoltare treptată. Se caracterizează prin diverse simptome, care includ hipotensiune arterială, hiperpigmentare și poate duce la criză adrenală cu colaps cardiovascular. Diagnosticul se bazează pe detectarea nivelului plasmatic crescut de ACTH și a nivelului plasmatic scăzut de cortizol. Tratamentul depinde de cauză, dar, în general, implică administrarea de hidrocortizon și uneori alți hormoni.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologie

Boala Addison afectează 4 persoane la 100.000 pe an. Apare la toate grupele de vârstă, cu frecvență egală la bărbați și femei și se manifestă cel mai adesea clinic prin stres metabolic sau traume. Apariția simptomelor severe (criza suprarenală) poate fi precedată de o infecție acută (o cauză frecventă, în special în septicemie). Alte cauze includ traumatismele, intervențiile chirurgicale și pierderea de Na din cauza transpirației crescute.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Cauze Boala Addison

Aproximativ 70% din cazurile din Statele Unite se datorează atrofiei suprarenale idiopatice, probabil cauzată de procese autoimune. Restul cazurilor rezultă din distrugerea glandei suprarenale de către granuloame (de exemplu, tuberculoză), tumori, amiloidoză, hemoragii sau necroză inflamatorie. Hipoadrenocorticismul poate fi cauzat și de administrarea de medicamente care blochează sinteza glucocorticoizilor (de exemplu, ketoconazol, etomidat anestezic). Boala Addison poate fi asociată cu diabetul zaharat sau hipotiroidismul în sindromul de deficit poliglandular.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Patogeneza

Se observă deficit de mineralocorticoizi și glucocorticoizi.

Deficitul de mineralocorticoizi duce la creșterea excreției de Na și la scăderea excreției de K, în principal prin urină, dar și prin transpirație, salivă și tractul gastrointestinal. Rezultatul este un nivel scăzut de Na plasmatic și un nivel ridicat de K plasmatic. Incapacitatea de a concentra urina, combinată cu dezechilibrul electrolitic, duce la deshidratare severă, hipertonicitate plasmatică, acidoză, scăderea volumului sanguin circulant, hipotensiune arterială și, în cele din urmă, la colaps circulator. Cu toate acestea, în insuficiența suprarenală cauzată de producția afectată de ACTH, nivelurile de electroliți sunt adesea normale sau doar moderat alterate.

Deficitul de glucocorticoizi contribuie la hipotensiune arterială și provoacă modificări ale sensibilității la insulină și perturbări ale metabolismului carbohidraților, grăsimilor și proteinelor. În absența cortizolului, carbohidrații necesari sunt sintetizați din proteine; acest lucru duce la hipoglicemie și scăderea rezervelor de glicogen hepatic. Se dezvoltă slăbiciune, parțial din cauza insuficienței neuromusculare. Rezistența la infecții, leziuni și alte tipuri de stres este, de asemenea, redusă.

Slăbiciunea miocardică și deshidratarea reduc debitul cardiac, putând apărea insuficiență circulatorie. O scădere a nivelului plasmatic de cortizol duce la creșterea producției de ACTH și la o creștere a nivelului de beta-lipotropină din sânge, care are activitate de stimulare a melanocitelor și, împreună cu ACTH, provoacă hiperpigmentarea pielii și a mucoaselor, caracteristică bolii Addison. În consecință, insuficiența suprarenală secundară, care se dezvoltă ca urmare a hipofuncției hipofizei, nu provoacă hiperpigmentare.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Simptome Boala Addison

Simptomele și semnele precoce includ slăbiciune, oboseală și hipotensiune ortostatică. Hiperpigmentarea este caracterizată prin înnegrirea difuză a părților corpului expuse și, într-o măsură mai mică, a celor neexpuse, în special a punctelor de presiune (proeminențe osoase), a pliurilor pielii, a cicatricilor și a suprafețelor extensoare. Pete pigmentare negre sunt adesea observate pe frunte, față, gât și umeri.

Apar zone de vitiligo, precum și o decolorare albăstruie-neagră a mamelonurilor, mucoaselor buzelor, gurii, rectului și vaginului. Anorexia, greața, vărsăturile și diareea sunt frecvente. Se pot observa toleranță scăzută la frig și procese metabolice diminuate. Sunt posibile amețeli și sincope. Apariția treptată și nespecificitatea simptomelor precoce duc adesea la un diagnostic incorect de nevroză. Pierderea în greutate, deshidratarea și hipotensiunea arterială sunt caracteristice stadiilor ulterioare ale bolii Addison.

Criza adrenală este caracterizată prin astenie profundă; dureri abdominale, lombare, picioare; insuficiență vasculară periferică și, în final, insuficiență renală și azotemie.

Temperatura corporală poate fi scăzută, deși febra mare este frecventă, mai ales dacă criza a fost precedată de o infecție acută. La un număr semnificativ de pacienți cu pierdere parțială a funcției suprarenale (rezervă adrenocorticală limitată), criza suprarenală apare în condiții de stres fiziologic (de exemplu, intervenție chirurgicală, infecție, arsuri, boli grave). Șocul și febra pot fi singurele semne.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Diagnostice Boala Addison

Insuficiența adrenală poate fi suspectată pe baza simptomelor și semnelor clinice. Uneori, diagnosticul este suspectat doar atunci când se constată anomalii electrolitice caracteristice, inclusiv nivel scăzut de Na (< 135 mEq/L), nivel ridicat de K (> 5 mEq/L), nivel scăzut de HCO3 ₍ 15-20 mEq/L) și nivel ridicat de uree în sânge.

Rezultatele testelor care sugerează boala Addison

Test biochimic de sânge	Na scăzut (< 135 mEq/L). K ridicat (> 5 mEq/L). Raport plasmatic Na:K 30:1. Glicemie à jeun scăzută [< 50 mg/dl (< 2,78 mmol/l)] HCO3 scăzut ( < 20 mEq/l) Uree sanguină crescută [> 20 mg/dl (> 7,1 mmol/l)]
Hemoleucogramă completă	Hematocrit ridicat. Leucopenie. Limfocitoză relativă. Eozinofilie
Vizualizare	Semne: calcificări ale glandelor suprarenale, tuberculoză renală, tuberculoză pulmonară

Cercetare

Studiile de laborator, începând cu măsurătorile plasmatice ale cortizolului și ACTH-ului, confirmă insuficiența suprarenală. Nivelurile crescute de ACTH (>50 pg/ml) cu nivelurile scăzute de cortizol [<5 mcg/dl (<138 nmol/l)] sunt diagnostice, în special la pacienții aflați în stres sever sau șoc. Nivelurile scăzute de ACTH (<5 pg/ml) și cortizol sugerează o insuficiență suprarenală secundară; este important de reținut că nivelurile normale de ACTH pot să nu corespundă unor niveluri foarte scăzute de cortizol.

Dacă nivelurile de ACTH și cortizol sunt la limita normalului, iar observațiile clinice sugerează insuficiență suprarenală, în special la pacienții supuși unei intervenții chirurgicale, trebuie efectuat un test provocator. Dacă timpul este esențial (de exemplu, intervenție chirurgicală de urgență), hidrocortizonul trebuie administrat empiric (de exemplu, 100 mg intravenos sau intramuscular) și ulterior trebuie efectuat un test provocator.

Boala Addison este diagnosticată în absența unei creșteri a nivelului de cortizol ca răspuns la introducerea ACTH-ului exogen. Insuficiența adrenală secundară este diagnosticată folosind un test de stimulare cu ACTH prelungit, un test de toleranță la insulină și un test cu glucagon.

Testul de stimulare cu ACTH implică administrarea unui analog sintetic de ACTH în doză de 250 mcg intravenos sau intramuscular. (Conform unor autori, dacă se suspectează insuficiența adrenală secundară, studiul trebuie efectuat cu o doză mică de 1 mcg intravenos în loc de 250 mcg, deoarece la acești pacienți se dezvoltă un răspuns normal atunci când se administrează doze mai mari.) Pacienții care iau glucocorticoizi sau spironolactonă ar trebui să sară peste o doză în ziua studiului. Nivelurile plasmatice normale de cortizol înainte de injectare variază între 5 și 25 mcg/dl (138-690 mmol/l), iar în decurs de 30-90 de minute se dublează, ajungând la cel puțin 20 mcg/dl (552 mmol/l). Pacienții cu boala Addison au niveluri scăzute sau normale scăzute care nu depășesc 20 mcg/dl în decurs de 30 de minute. Un răspuns normal la analogul sintetic de ACTH poate fi observat în insuficiența adrenală secundară. Totuși, deoarece insuficiența hipofizară poate provoca atrofie adrenală, poate fi necesară administrarea pacientului intramusculară a 1 mg de ACTH cu acțiune prelungită, o dată pe zi, timp de 3 zile înainte de testare, dacă se suspectează o boală hipofizară.

Testul de stimulare prelungită cu ACTH este utilizat pentru diagnosticarea insuficienței suprarenale secundare (sau terțiare - hipotalamice). Se administrează intramuscular un analog sintetic al ACTH în doză de 1 mg, nivelul de cortizol fiind determinat timp de 24 de ore la intervale regulate. Rezultatele din prima oră sunt similare cu rezultatele testului scurt (determinare în prima oră), dar în boala Addison nu există nicio creștere suplimentară după 60 de minute. În insuficiența suprarenală secundară și terțiară, nivelurile de cortizol continuă să crească timp de 24 de ore sau mai mult. Numai în cazurile de atrofie suprarenală prelungită este necesară administrarea de ACTH cu acțiune prelungită pentru stimularea glandelor suprarenale. De obicei, se efectuează mai întâi un test scurt, iar dacă există un răspuns normal, se ia în considerare testarea suplimentară.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Diagnostic diferentiat

Diagnosticul diferențial al bolii Addison

Hiperpigmentarea poate fi observată în carcinomul bronhogen, intoxicația cu săruri de metale grele (de exemplu, fier, argint), dermatoze cronice, hemocromatoză. Sindromul Peutz-Jeghers este caracterizat prin pigmentarea membranelor mucoase ale obrajilor și rectului. Se observă adesea o combinație de hiperpigmentare și vitiligo, ceea ce poate indica boala Addison, deși apare și în alte boli.

Slăbiciunea care se dezvoltă în boala Addison este ameliorată prin odihnă, spre deosebire de slăbiciunea neuropsihiatrică, care este mai accentuată dimineața în comparație cu efortul fizic. Majoritatea miopatiilor pot fi diferențiate prin distribuția lor, lipsa pigmentării și semnele de laborator caracteristice.

La pacienții cu insuficiență suprarenală, hipoglicemia à jeun se dezvoltă din cauza scăderii gluconeogenezei. În schimb, pacienții cu hipoglicemie cauzată de hipersecreția de insulină pot avea atacuri în orice moment, prezintă adesea o creștere a apetitului cu creștere în greutate și au o funcție suprarenală normală. Este necesar să se diferențieze nivelurile scăzute de Na la pacienții cu boala Addison de cele la pacienții cu boli cardiace și hepatice (în special cei care iau diuretice), hiponatremie în sindromul de secreție inadecvată de ADH și nefrită cu pierdere de sare. Acești pacienți nu sunt predispuși la hiperpigmentare, hiperkaliemie cu niveluri crescute de uree din sânge.

[ 26 ], [ 27 ]

Tratament Boala Addison

În mod normal, excreția maximă de cortizol are loc dimineața devreme, cea minimă - noaptea. Prin urmare, hidrocortizonul (analog al cortizolului) este prescris într-o doză de 10 mg dimineața, jumătate din această doză la prânz și aceeași doză seara. Doza zilnică este de obicei de 15-30 mg. Administrarea nocturnă trebuie evitată, deoarece poate provoca insomnie. În plus, se recomandă administrarea a 0,1-0,2 mg de fludrocortizonă o dată pe zi pentru a înlocui aldosteronul. Cea mai ușoară modalitate de a selecta în mod adecvat doza este atingerea unui nivel normal de renină.

Hidratarea normală și absența hipotensiunii ortostatice indică o terapie de substituție adecvată. La unii pacienți, fludrocortizonul provoacă hipertensiune arterială, care se corectează prin reducerea dozei sau prin prescrierea de medicamente antihipertensive nediuretice. Unii medici prescriu o doză prea mică de fludrocortizon în încercarea de a evita prescrierea de medicamente antihipertensive.

Bolile concomitente (de exemplu, infecțiile) sunt potențial periculoase și trebuie tratate cu mare importanță; în timpul bolii, doza de hidrocortizon trebuie dublată. Dacă apar greață și vărsături în timpul administrării orale de hidrocortizon, este necesară trecerea la administrare parenterală. Pacienții trebuie învățați când să ia prednisolon suplimentar și cum să administreze hidrocortizon parenteral în caz de urgență. Pacientul trebuie să aibă o seringă preumplută cu 100 mg de hidrocortizon. În criza suprarenală, o brățară sau un card care să indice diagnosticul și doza de glucocorticoizi poate fi util. Dacă pierderea de sare este severă, ca în climatele calde, poate fi necesară creșterea dozei de fludrocortizon.

În caz de diabet zaharat concomitent, doza de hidrocortizon nu trebuie să depășească 30 mg/zi, altfel crește necesarul de insulină.

Îngrijiri de urgență pentru criza suprarenală

Trebuie oferit ajutor urgent.

ATENȚIE: În criza suprarenală, întârzierea terapiei cu glucocorticoizi, în special în prezența hipoglicemiei și a hipotensiunii arteriale, poate fi fatală.

Dacă pacientul este în stare gravă, confirmarea cu un test de stimulare cu ACTH trebuie amânată până la ameliorarea stării pacientului.

Hidrocortizonul 100 mg se administrează intravenos prin jet stream timp de 30 de secunde, urmat de perfuzie cu 1 litru de dextroză 5% în soluție salină 0,9% conținând 100 mg de hidrocortizon, timp de 2 ore. În plus, se administrează intravenos soluție salină 0,9% până la corectarea hipotensiunii arteriale, deshidratării și hiponatremiei. În timpul rehidratării, nivelul seric de K poate scădea, ceea ce necesită terapie de substituție. Hidrocortizonul se administrează continuu la 10 mg/oră timp de 24 de ore. Când se administrează doze mari de hidrocortizon, nu sunt necesari mineralocorticoizi. Dacă afecțiunea este mai puțin acută, hidrocortizonul poate fi administrat intramuscular la 50 sau 100 mg. Tensiunea arterială trebuie restabilită, iar starea generală trebuie să se amelioreze în decurs de 1 oră de la prima doză de hidrocortizon. Pot fi necesari agenți inotropi până la obținerea efectului glucocorticoizilor.

În a doua perioadă de 24 de ore, se administrează de obicei o doză totală de 150 mg hidrocortizon dacă starea pacientului s-a ameliorat semnificativ și 75 mg în a treia zi. Dozele de întreținere de hidrocortizon oral (15-30 mg) și fludrocortizon (0,1 mg) se administrează zilnic ulterior, așa cum este descris mai sus. Recuperarea depinde de tratamentul cauzei subiacente (de exemplu, traumă, infecție, stres metabolic) și de terapia hormonală adecvată.

Pentru pacienții cu funcție suprarenală parțială care dezvoltă o criză în prezența unui factor de stres, este necesară aceeași terapie hormonală, dar necesarul de lichide poate fi mult mai mic.

[ 28 ]

Tratamentul complicațiilor bolii Addison

Uneori, deshidratarea este însoțită de febră peste 40,6°C. Antipireticele (de exemplu, aspirină 650 mg) pot fi administrate oral cu precauție, în special în cazurile de scădere a tensiunii arteriale. Complicațiile terapiei cu glucocorticoizi pot include reacții psihotice. Dacă apar reacții psihotice după primele 12 ore de terapie, doza de hidrocortizon trebuie redusă la nivelul minim care menține tensiunea arterială și o bună funcție cardiovasculară. Antipsihoticele pot fi necesare temporar, dar utilizarea lor nu trebuie prelungită.

Cu tratament, boala Addison nu reduce de obicei speranța de viață.