Boala de reflux gastroesofagian (GERD) - Simptome

Când se analizează tabloul clinic al refluxului gastroesofagian (BRGE), trebuie să se țină cont de variabilitatea sa extremă. D.O. Castell consideră, figurativ, această boală un fel de „iceberg”. Majoritatea (70-80%) pacienților prezintă simptome ușoare și care apar doar sporadic, pentru care nu solicită ajutor medical, se automedicează cu medicamente fără prescripție medicală (de obicei antiacide) și apelează pe scară largă la sfaturile prietenilor („reflux telefonic”). Aceasta este partea subacvatică a „icebergului”. Partea din mijloc, deasupra apei, este formată din pacienții cu esofagită de reflux cu simptome mai pronunțate sau constante, dar fără complicații, care necesită tratament regulat - „reflux ambulatoriu” (20-25%). Vârful „icebergului” este un grup mic de pacienți (2-5%) care au dezvoltat complicații (ulcere peptice, sângerări, stricturi) - „reflux spitalicesc”.

Intensitatea manifestărilor clinice ale refluxului gastroesofagian depinde de concentrația acidului clorhidric din reflux, de frecvența și durata contactului acestuia cu mucoasa esofagiană și de prezența hipersensibilității esofagiene.

Simptomele care apar în cazul refluxului gastroesofagian pot fi împărțite în două grupe: simptome esofagiene și extraesofagiene.

Simptomele esofagiene includ:

• arsuri la stomac;
• râgâială;
• regurgitare;
• disfagie;
• odinofagie (o senzație de durere la trecerea alimentelor prin esofag, care apare de obicei cu leziuni severe ale mucoasei esofagiene);
• durere în epigastru și esofag;
• sughiț;
• vomă;
• o senzație de nodul în spatele sternului.

Simptomele extraesofagiene se dezvoltă de obicei ca urmare fie a acțiunii extraesofagiene directe, fie a inițierii reflexelor esofago-bronșice, esofagocardice.

Acestea includ:

• sindrom pulmonar;
• sindrom otorinolaringologic;
• sindrom dentar;
• sindromul anemic;
• sindrom cardiac.

Varietatea simptomelor și sindroamelor duce în practică la numeroase erori de diagnostic, atunci când BRGE este confundat cu angina pectorală, pneumonia, anemia. Tabloul clinic al acestei boli cronice este polimorf, cu multe „măști”. Harrington a numit tabloul clinic al unei hernii a deschiderii esofagiene a diafragmei „o mascarada a abdomenului superior”. Această definiție figurativă poate fi aplicată și manifestărilor clinice ale BRGE.

Printre principalele simptome, locul central este ocupat de arsurile la stomac - o senzație de arsură retrosternală, care se răspândește în sus de la procesul xifoid.

Arsurile la stomac în reflux gastroesofagian (BRGE) au câteva caracteristici: pot fi aproape constante pe parcursul zilei, dar simptomul patognomonic pentru BRGE este dependența sa clară de poziția corpului și apar fie la aplecare, fie noaptea în poziție culcat. Arsurile la stomac pot fi provocate de consumul anumitor alimente (produse de panificație proaspăt coapte, mâncăruri dulci, acre, picante), de supraalimentare sau pot apărea după fumat sau consum de alcool. Este fundamental important să se facă distincția între arsurile la stomac și senzația de căldură în spatele sternului în insuficiența coronariană. Dispariția treptată a arsurilor la stomac și apariția disfagiei, care indică dezvoltarea stricturii peptice ca urmare a esofagitei de reflux sau a cancerului esofagian, sunt prognostic nefavorabile. Senzația unei cantități crescute de lichid în gură apare simultan cu arsurile la stomac și se datorează reflexului esofagosalivar.

Eructațiile și regurgitarea sunt ejecții involuntare ascuțite de aer sau un amestec de aer și conținut gastric din esofag sau stomac în gură. Eructațiile pot fi acide atunci când acidul este aruncat în sus și amare, cauzate de regurgitarea conținutului duodenal. Eructațiile reprezintă eructațiile de alimente și aer. Aceste simptome au un mecanism comun de dezvoltare - insuficiența sfincterului esofagian inferior.

Disfagia este o tulburare a trecerii alimentelor prin esofag. Cauzele disfagiei la pacienții cu reflux gastroesofagian (GERD) sunt dismotilitatea esofagiană și obstrucția mecanică (cu strictură esofagiană). În cazul esofagitei, disfagia apare cel mai adesea la consumul de alimente. Durerea în epigastru și esofag este adesea observată la pacienții cu GERD, poate fi sau nu asociată cu ingestia de alimente, apare cel mai adesea în timpul meselor, durerea este de obicei asociată cu înghițirea și, ocazional, durerea poate iradia până la vârful inimii. Sughițul este adesea un simptom pronunțat al bolii, cauzat de excitația nervului frenic, iritația și contracția diafragmei și poate fi uneori destul de dureros; existând cazuri de vărsături incontrolabile.

Manifestările pulmonare reprezintă principala mască a bolii de reflux gastroesofagian. Un număr de pacienți de orice vârstă dezvoltă pneumonie de aspirație și astm bronșic, în timp ce refluxul gastroesofagian patologic este un factor declanșator al atacurilor de astm, în principal noaptea, provocând bronhospasm. Osier, în 1892, a fost primul care a asociat un atac de sufocare cu aspirarea conținutului gastric în căile respiratorii. În prezent, a fost introdus termenul de „astm indus de reflux”. Conform datelor literare, 80% dintre pacienții cu astm bronșic prezintă manifestări de BRGE. În acest caz, se formează un cerc vicios: BRGE, datorită acțiunii directe și inițierii reflexului esofago-bronșic, induce dezvoltarea bronhospasmului și inflamației, la rândul lor, medicamentele utilizate în astmul bronșic induc dezvoltarea BRGE.

Conform lui BD Starostin (1998), aproximativ 75% dintre pacienții cu bronșită cronică au o tuse seacă deranjantă, pe termen lung, asociată cu GERD.

Sindromul Mendelson este cunoscut pe scară largă - pneumonii repetate care apar din aspirația conținutului gastric, care pot fi complicate de atelectazie, abces pulmonar. 80% dintre pacienții cu pneumofibroză idiopatică prezintă simptome de reflux gastroesofagian (BRGE).

În cazul refluxului crescut, refluxatul se poate scurge în laringe, iar „masca otorinolaringologică” a BRGE, manifestată printr-o tuse aspră, lătrătoare, dureri în gât și răgușeală matinală (laringită posterioară). Conform autorilor străini, pacienții cu BRGE prezintă un risc extrem de mare de a dezvolta degenerare canceroasă a laringelui și a corzilor vocale. Au fost descrise formarea de ulcere, granuloame ale corzilor vocale, stenoza secțiunilor situate distal de glotă. Laringita este adesea întâlnită, manifestată prin răgușeală cronică (78% dintre pacienții cu răgușeală cronică prezintă simptome de BRGE), adesea complicată de crup laringian. BRGE patologic poate fi, de asemenea, cauza rinitei cronice, otitei recurente, otalgiei.

Există o opinie în rândul experților criminaliști că refluxul gastroesofagian ar putea fi unul dintre mecanismele care duc la moartea umană, atunci când, ca urmare a pătrunderii conținutului gastric acid în faringe și laringe, se dezvoltă spasm laringian și stop respirator reflex.

BRGE poate provoca durere în spatele sternului, de-a lungul esofagului, creând o „mască coronariană” a BRGE, așa-numitul simptom de „durere toracică non-cardiacă”. Durerea seamănă adesea cu angina pectorală, este cauzată de spasmul esofagului și este ameliorată de nitrați. Spre deosebire de angina pectorală, nu este asociată cu stresul, mersul pe jos sau emoțiile. În jumătate din cazuri, pacienții vârstnici pot avea o combinație de boli coronariene, iar la unii pacienți, angiografia coronariană este chiar necesară pentru a diferenția durerea. Ca urmare a inițierii reflexului esofagocardic, apar aritmii.

Sindromul dentar se manifestă prin deteriorarea dinților din cauza distrugerii smalțului dentar de către conținutul gastric agresiv. Conform lui RJ Loffeld, 32,5% din 293 de pacienți cu reflux gastroesofagian confirmat au prezentat leziuni ale incisivilor superiori și/sau inferiori. Pacienții cu reflux gastroesofagian sunt adesea diagnosticați cu carii, urmate de dezvoltarea halitozei, eroziunilor dentare. În cazuri rare, se dezvoltă stomatită aftoasă.

Sindromul anemic apare din cauza sângerărilor cronice cauzate de eroziuni sau ulcere ale esofagului, uneori din cauza sângerărilor diapedetice în esofagita catarală. Cel mai adesea, aceasta este anemie hipocromă feriprivă.

Alături de formele simptomatice, există forme de BRGE cu simptome reduse, asimptomatice (latente) și atipice.

Complicațiile bolii de reflux gastroesofagian

Cele mai frecvente complicații ale bolii de reflux gastroesofagian sunt:

• stricturi esofagiene - 7-23%;
• leziuni ulcerative ale esofagului - 5%;
• sângerări din cauza eroziunilor și ulcerelor esofagiene - 2%;
• formarea esofagului Barrett - 8-20%.

Cea mai periculoasă este formarea sindromului Barrett - înlocuirea completă (metaplazia) epiteliului scuamos multistratificat al esofagului cu epiteliu gastric cilindric. În general, esofagul Barrett se formează la 0,4-2% din populație. Conform diverșilor autori, sindromul Barrett apare la 8-20% dintre pacienții cu esofagită de reflux, în timp ce riscul de a dezvolta cancer esofagian crește de 30-40 de ori.

Dificultatea diagnosticării acestei complicații constă în lipsa manifestărilor clinice patognomonice. Rolul principal în identificarea esofagului Barrett este acordat examenului endoscopic („limbi de flacără” - membrană mucoasă roșie, asemănătoare catifelei). Pentru confirmarea diagnosticului de esofag Barrett, se efectuează un examen histologic al biopsiilor mucoasei esofagiene. Esofagul Barrett poate fi confirmat dacă cel puțin una dintre biopsii relevă epiteliu cilindric, cu prezența celulelor caliciforme în epiteliul metaplazic. Examinarea imunohistochimică poate releva un marker specific al epiteliului Barrett - sucrasuizomaltaza. Endosonografia ajută la identificarea cancerului esofagian precoce.

Cancerul esofagian are cel mai adesea o structură de celule scuamoase cu sau fără keratinizare. În funcție de natura creșterii, se disting formele exofitice, endofitice și mixte de tumoră. Metastazele canceroase apar în principal pe căile limfatice. Metastazele hematogene la nivelul ficatului, pleurei și plămânilor sunt mult mai puțin frecvente. În cazul cancerului esofagian, se utilizează telegammaterapia, tratamentul chirurgical și cel combinat (radioterapie și chirurgie). Alegerea metodei depinde de localizarea metodei, de sensibilitatea acesteia la radiații și de prevalența procesului.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]