Boala de reflux gastroesofagian (GERD) - Diagnostic

Principalele metode de diagnostic pentru boala de reflux gastroesofagian sunt examinarea cu raze X a esofagului, esofagoscopia, scintigrafia cu tehnețiu radioactiv, examinarea manometrică a sfincterelor esofagiene și monitorizarea zilnică a pH-ului intraesofagian. Monitorizarea prelungită a pH-ului intraesofagian este de mare valoare în formele atipice de boală de reflux gastroesofagian (pentru verificarea durerii toracice non-cardiace, a tusei cronice și a suspiciunii de aspirație pulmonară a conținutului gastric); în caz de refractaritate a tratamentului; și în pregătirea pacientului pentru intervenția chirurgicală antireflux.

Metode de diagnostic al bolii de reflux gastroesofagian

Metode de cercetare	Posibilitățile metodei
Monitorizarea pH-ului în treimea inferioară a esofagului pe 24 de ore.	Determină numărul și durata episoadelor cu pH <4 și >7 în esofag, relația acestora cu simptomele subiective, aportul alimentar, poziția corpului, fumatul și medicația. Permite selecția individuală a terapiei și monitorizarea eficacității medicamentelor.
Examinarea cu raze X a esofagului.	Depistează hernia esofagiană, eroziuni, ulcere, stricturi esofagiene.
Examinarea endoscopică a esofagului.	Dezvăluie modificări inflamatorii la nivelul esofagului, eroziuni, ulcere, stricturi esofagiene, esofag Barrett.
Scintigrafie esofagiană cu technețiu radioactiv (10 ml de albuș de ou cu Tc11, pacientul înghite la fiecare 20 de secunde, iar o imagine este realizată într-o halocameră la fiecare secundă, timp de 4 minute).	Permite evaluarea clearance-ului esofagian (o întârziere izotopică de peste 10 minute indică o încetinire a clearance-ului esofagian).
Studiul manometric al sfincterelor esofagiene.	Permite detectarea modificărilor tonusului sfincterelor esofagiene. Normă conform lui DeMeester: Presiunea bazală a LES 14,3-34,5 mm Hg. Lungimea totală a LES nu este mai mică de 4 cm. Lungimea părții abdominale a sfincterului esofagian inferior nu este mai mică de 2 cm.

Printre metodele suplimentare se numără bilimetria și testul cu omeprazol, testul Bernstein, testul Stepenko, testul standard de reflux acid, studiul clearance-ului esofagian, testul cu albastru de metilen, studiul activității proteolitice intraesofagiene utilizând metoda VN Gorshkov și efectuarea testelor funcției pulmonare după perfuzia intraesofagiană cu acid clorhidric.

La efectuarea unei radiografii pentru detectarea refluxului gastroesofagian, pacientul trebuie să bea o suspensie de contrast cu sulfat de bariu, după care pacientul este examinat în poziție orizontală sau în poziție Trendelenburg. O serie de tehnici metodologice suplimentare sunt utilizate pentru a crește presiunea intraabdominală (Valsalva și Müller, Weinstein etc.). În prezența refluxului gastroesofagian, bariul pătrunde din nou în esofag. Adesea, în timpul fluoroscopiei se detectează semne de esofagită: dilatarea lumenului esofagian, restructurarea reliefului membranei mucoase a esofagului, neuniformitatea contururilor, slăbirea peristaltismului. Metoda radiografică este deosebit de valoroasă pentru detectarea unei hernii a deschiderii esofagiene a diafragmei.

Diagnosticul herniei de deschidere a diafragmei esofagiene include semne directe și indirecte. Un semn direct este detectarea unui sac herniar în mediastin, principalele simptome radiologice ale căruia sunt: acumularea de substanță de contrast în esofag deasupra diafragmei cu un nivel orizontal al bariului, prezența unei comunicări largi între partea supradiafragmatică a esofagului și stomac, prezența pliurilor caracteristice ale mucoasei gastrice în zona joncțiunii esofago-gastrice, deplasarea unei părți sau a întregului cardius anatomic deasupra deschiderii diafragmatice. Semnele indirecte includ: absența sau reducerea bulei de gaz în stomac, detectarea acesteia deasupra diafragmei, netezirea unghiului His, aranjamentul în formă de evantai al pliurilor mucoasei gastrice în deschiderea esofagiană a diafragmei (3-4 pliuri), alungirea sau scurtarea esofagului toracic. În cazurile dubioase, este recomandabil să se utilizeze farmacoradiografia - hipotensiune arterială artificială cu atropină, care permite detectarea chiar și a refluxului gastroesofagian mic.

Metode suplimentare de diagnostic pentru boala de reflux gastroesofagian

Prezența refluxului gastroesofagian poate fi determinată folosind sondarea cu albastru de metilen. Un colorant este introdus în stomacul pacientului printr-un tub gastric subțire (3 picături dintr-o soluție 2% de albastru de metilen la 300 ml de apă fiartă), apoi tubul este spălat cu o soluție salină, tras ușor proximal de cardius, iar conținutul esofagului este aspirat cu o seringă. Testul este considerat pozitiv dacă conținutul esofagului este colorat în albastru.

Un test standard de reflux acid este, de asemenea, utilizat pentru detectarea refluxului gastroesofagian. Se injectează 300 ml de acid clorhidric 0,1 M în stomacul pacientului, iar pH-ul este înregistrat folosind o sondă de pH situată la 5 cm deasupra sfincterului esofagian inferior, în timp ce se efectuează manevre care vizează creșterea presiunii intraabdominale: respirație profundă, tuse, manevre Müller și Valsalva în patru poziții (culcat pe spate, pe partea dreaptă și stângă, culcat cu capul în jos la 20°). Testul este pozitiv dacă se înregistrează o scădere a pH-ului esofagului în cel puțin trei poziții.

În timpul testului de perfuzie acidă sau testului Bernstein și Baker, pacientul se află în poziție așezat. Sonda este introdusă prin nas în partea mijlocie a esofagului (la 30 cm de aripioarele nasului). Se administrează 15 ml de acid clorhidric 0,1 M, cu o rată de 100-200 picături pe minut. Testul este considerat pozitiv dacă apar arsuri la stomac, dureri în piept și acestea dispar după introducerea unei soluții saline. Pentru fiabilitate, testul se repetă de două ori. Sensibilitatea și specificitatea acestui test sunt de aproximativ 80%.

Mai fiziologic este testul Stepenko, în care în loc de acid clorhidric pacientului i se injectează propriul suc gastric.

Cercetare de laborator

Nu există semne patognomonice de laborator pentru GERD.

Analize de laborator recomandate: hemoleucogramă completă, grupa sanguină, factorul Rh.

Cercetare instrumentală

Studii instrumentale obligatorii

Singur:

• esofagogastroduodenoscopia - permite diferențierea între boala de reflux neerozivă și esofagita de reflux, pentru a identifica prezența complicațiilor;
• biopsia mucoasei esofagiene în cazuri complicate de reflux gastroesofagian: ulcere, stricturi, esofag Barrett;
• Examinare cu raze X a toracelui, esofagului și stomacului.

Cercetări efectuate în dinamică:

• esofagogastroduodenoscopie (nu se poate efectua în caz de boală de reflux non-erozivă);
• biopsia mucoasei esofagiene în cazuri complicate de reflux gastroesofagian: ulcere, stricturi, esofag Barrett;

Metode suplimentare de cercetare de laborator și instrumentale

Singur:

• pH-metrie intraesofagiană pe 24 de ore: creșterea timpului total de reflux (pH mai mic de 4,0, mai mare de 5% pe parcursul zilei) și a duratei episodului de reflux (mai mult de 5 minute). Metoda permite evaluarea pH-ului din esofag și stomac, a eficacității medicamentelor; valoarea metodei este deosebit de mare în prezența manifestărilor extraesofagiene și în absența efectului terapiei.
• Manometria intraesofagiană se efectuează pentru a evalua funcționarea sfincterului gastrointestinal inferior (LES) și funcția motorie a esofagului.
• Examinarea cu ultrasunete a organelor abdominale - cu GERD neschimbat, se efectuează pentru a identifica patologia concomitentă a organelor abdominale.
• Examen electrocardiografic, ergometrie cu bicicletă - utilizate pentru diagnosticul diferențial cu boala coronariană, nu se detectează modificări în cazul BRGE.
• Testul cu inhibitori ai pompei de protoni - ameliorarea simptomelor clinice (arsuri la stomac) în timpul administrării de inhibitori ai pompei de protoni.

Diagnostic diferențial

Cu un tablou clinic tipic al bolii, diagnosticul diferențial nu este de obicei dificil. În prezența simptomelor extraesofagiene, aceasta trebuie diferențiată de cardiopatia ischemică, patologia bronhopulmonară (astm bronșic etc.). Pentru diagnosticul diferențial al bolii de reflux gastroesofagian cu esofagită de altă etiologie, se efectuează un examen histologic al probelor bioptice.

Indicații pentru consultarea altor specialiști

Pacientul trebuie trimis spre consultație la specialiști dacă diagnosticul este incert, dacă există simptome atipice sau extraesofagiene sau dacă se suspectează complicații (strictură esofagiană, ulcer esofagian, sângerare, esofag Barrett). Poate fi necesară o consultație cu un cardiolog (de exemplu, dacă există dureri în piept care nu se ameliorează cu inhibitori ai pompei de protoni), un pneumolog sau un otorinolaringolog.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]