Boala de reflux gastroesofagian (GERD) - Patogeneză

La persoanele sănătoase, refluxul gastroesofagian poate apărea în principal în timpul zilei, după mese (postprandial), între mese (interprandial) și mult mai rar noaptea (în poziție orizontală), dar în aceste cazuri, pH-ul intraesofagian scade la mai puțin de 4,0 pentru cel mult 5% din timpul total de monitorizare a pH-ului esofagian.

Rezultatele monitorizării pH-ului intraesofagian pe parcursul zilei la voluntari sănătoși au arătat că există nu mai mult de 50 de episoade de reflux gastroesofagian cu o durată totală de cel mult 1 oră. În condiții normale, pH-ul în treimea inferioară a esofagului este de 6,0. În timpul refluxului gastroesofagian, pH-ul fie scade la 4,0 - când conținutul acid al stomacului intră în esofag, fie crește la 7,0 - când conținutul duodenal amestecat cu bila și sucul pancreatic intră în esofag.

În mod normal, următoarele mecanisme de protecție sunt activate pentru a preveni deteriorarea membranei mucoase (MM) a esofagului:

1. Funcția de barieră antireflux a joncțiunii gastroesofagiene și a sfincterului esofagian inferior.
2. Curățarea (eliberarea) esofagiană.
3. Rezistența mucoasei esofagiene.
4. Îndepărtarea la timp a conținutului gastric.
5. Controlul funcției de formare a acidului din stomac.

Tulburările de coordonare a primelor trei mecanisme sunt de cea mai mare importanță în dezvoltarea bolii de reflux.

Cele mai frecvente motive pentru o scădere a funcției barierei antireflux sunt următoarele:

1. Hernii ale deschiderii esofagiene a diafragmei (peste 94% dintre pacienții cu esofagită de reflux au o hernie hiatală).
2. Frecvență crescută a relaxărilor spontane.
3. Scăderea presiunii în sfincterul esofagian inferior.

Acțiunea mecanismului antireflux este asigurată de următorii factori:

• lungimea părții abdominale a esofagului;
• unghiul lui His (unghiul ascuțit la intrarea esofagului în stomac; în mod normal, dimensiunile sale variază între 20 și 90 de grade, în funcție de constituția persoanei);
• picioarele diafragmei;
• Pliul lui Gubarev, format de rozeta mucoasă a cardiei.

Ligamentul Morozov-Savvin (ligamentul frenico-esofagian) joacă un rol important în fixarea esofagului în deschiderea esofagiană a diafragmei. Acesta rezistă tracțiunii ascendente a secțiunii cardiace, permițând mișcările esofagiene în timpul înghițirii, tusei și vărsăturilor. Peritoneul contribuie, de asemenea, la fixarea esofagului: în dreapta, secțiunea abdominală a esofagului este susținută de două foițe peritoneale care formează ligamentul hepatogastric, iar în spate - de pliul gastropancreatic al peritoneului. Țesutul adipos periegastric, bula de gaz a stomacului și lobul stâng al ficatului contribuie, de asemenea, la fixarea esofagului. Atrofia fibrelor musculare în zona deschiderii esofagiene a diafragmei și, mai ales, a ligamentului Morozov-Savvin, care apare odată cu vârsta sau din alte motive, duce la extinderea deschiderii esofagiene a diafragmei, formarea unui „orificiu herniar”, creșterea mobilității esofagiene și predispune la dezvoltarea unei hernii a deschiderii esofagiene a diafragmei.

Hernia esofagiană a diafragmei (HED) este o boală cronică recurentă asociată cu deplasarea esofagului abdominal, a cardiei, a stomacului superior și, uneori, a anselor intestinale prin orificiul esofagian al diafragmei în cavitatea toracică (mediastinul posterior). Primele descrieri ale HED aparțin chirurgului francez Pare Ambroise (1579) și anatomistului italian G. Morgagni (1769). Frecvența detectării HED variază de la 3% la 33%, iar la vârstnici până la 50%. Herniile esofagiane ale diafragmei reprezintă 98% din toate herniile diafragmatice. Este important de menționat că la 50% dintre pacienți nu provoacă manifestări clinice și, prin urmare, nu este diagnosticată.

Există hernii congenitale, a căror formare este asociată cu dezvoltarea inegală a mușchilor și a deschiderilor diafragmei, coborârea incompletă a stomacului în cavitatea abdominală, obliterarea pungilor aero-intestinale, slăbiciunea țesutului conjunctiv din deschiderile esofagiene și aortice ale diafragmei. Majoritatea refluxului gastroesofagian la adulți este dobândit și se formează ca urmare a efectului combinat al diverșilor factori, dintre care rolul principal este atribuit slăbiciunii structurilor țesutului conjunctiv și atrofiei fibrelor musculare care formează deschiderea esofagiană a diafragmei, creșterii presiunii intraabdominale și tracțiunii ascendente a esofagului în diskinezia tractului digestiv și bolile esofagiene.

Conform lui H. Bellmann și colab. (1972), BRGE este un simptom comun al slăbiciunii generalizate a țesutului conjunctiv (colagenoză minoră). Se presupune că patogeneza se datorează absorbției insuficiente a acidului ascorbic și sintezei afectate de colagen. Observațiile care indică combinații frecvente de BRGE cu hernii de alte localizări: inghinală, ombilicală, linia albă, varice ale extremităților inferioare, diverticuloză a tractului gastrointestinal, confirmă această ipoteză.

Creșterea presiunii intraabdominale se observă cu flatulență pronunțată, constipație persistentă, sarcină, în special vărsături repetate, incontrolabile, tuse severă și persistentă (se știe că 50% dintre pacienții cu bronșită obstructivă cronică cu istoric lung al bolii au BRGE), ascită, în prezența unor tumori mari în cavitatea abdominală și obezitate severă. Herniile se formează adesea după eforturi fizice intense, în special la persoanele neantrenate. Acest mecanism de dezvoltare a herniei se observă la tineri. Unii autori acordă importanță și leziunilor, operațiilor abdominale, în special rezecției gastrice, în patogeneza formării herniei.

Tulburările funcționale (dischinezie) ale esofagului apar adesea în ulcerul gastric și ulcerul duodenal, colecistita cronică, pancreatita cronică și alte boli ale sistemului digestiv. În diskinezia hipermotorie a esofagului, contracțiile sale longitudinale determină tracțiunea esofagului în sus și contribuie la dezvoltarea refluxului gastroesofagian (BRGE). Sunt cunoscute triada Kasten (BRGE, colecistită cronică, ulcer duodenal) și triada Saint (BRGE, colecistită cronică, diverticuloză de colon). AL Grebenev a constatat colecistită cronică și colelitiază la pacienții cu BRGE în 12% din cazuri, iar ulcer duodenal - în 23%.

Nu există o clasificare unică a BRGE. Conform clasificării bazate pe caracteristicile anatomice ale BRGE, se distinge o hernie glisantă (axială), caracterizată prin faptul că partea abdominală a esofagului, cardiusul și partea fundică a stomacului pot pătrunde liber în cavitatea toracică prin deschiderea esofagiană extinsă a diafragmei și se pot întoarce înapoi în cavitatea abdominală. Și, de asemenea, paraesofagiană, în care partea terminală a esofagului și cardiusul rămân sub diafragmă, iar o parte din partea fundică a stomacului pătrunde în cavitatea toracică și este situată lângă partea toracică a esofagului. În varianta mixtă a BRGE, se observă o combinație de hernii axiale și paraesofagiene.

Pe baza constatărilor radiologice, în funcție de dimensiunea prolapsului (eventrației) stomacului în cavitatea toracică, IL Tager și AA Lipko (1965) disting trei grade de reflux gastroesofagian.

În refluxul gastroesofagian de gradul I, esofagul abdominal este situat în cavitatea toracică deasupra diafragmei, cardia este situată la nivelul diafragmei, iar stomacul este ridicat sub diafragmă. Deplasarea excesivă a segmentului abdominal este considerată o hernie inițială (deplasarea verticală nu depășește în mod normal 3-4 cm). În refluxul gastroesofagian de gradul II, vestibulul și cardia se află sub diafragmă, iar pliurile mucoasei gastrice sunt vizibile în deschiderea diafragmatică. În refluxul gastroesofagian de gradul III, o parte a stomacului (corpul, antrul) cade în cavitatea toracică împreună cu segmentul abdominal al esofagului și cardia.

Conform clasificărilor clinice ale BRGE (V.Kh. Vasilenko și AL Grebenev, 1978, BV Petrovsky și N.N. Kanshin, 1962), se disting herniile fixe și nefixe. Conform lui N.N. Kanshin, fixarea unei hernii în mediastin nu este cauzată de un proces adeziv, ci de presiunea intratoracică negativă. Fixarea și dimensiunea BRGE sunt invers proporționale - cu cât hernia este mai mică, cu atât mobilitatea și tendința sa de creștere sunt mai mari și invers, cu cât hernia este mai mare, cu atât este mai des fixă și stabilă ca dimensiuni. Herniile sunt subdivizate în funcție de organele incluse în sacul herniar (esofagian, cardiac, fundic, antral, subtotal și total, gastric, intestinal, epiploic), se distinge un esofag scurt congenital (stomac toracic). În plus, există o clasificare a herniilor în funcție de complicațiile care apar ca urmare a prezenței unei hernii, prima dintre acestea fiind esofagita de reflux. Un cerc vicios apare atunci când refluxul gastroesofagian duce la esofagită de reflux, iar aceasta din urmă contribuie la creșterea herniei, datorită mecanismului de tracțiune, precum și la scurtarea esofagului ca urmare a procesului inflamator cicatricial.

Rolul principal în mecanismul de închidere a cardiei revine sfincterului esofagian inferior (LES). LES este o îngroșare musculară netedă situată la joncțiunea esofagului cu secțiunea cardiacă a stomacului, lungă de 3-4 cm, cu activitate motorie autonomă specifică, inervație proprie și alimentare cu sânge. Aceste caracteristici ne permit să distingem sfincterul esofagian inferior ca o formațiune morfofuncțională separată. Relaxarea sfincterului esofagian inferior este stimulată de nervul vag prin fibre colinergice preganglionare și fibre nervoase postganglionare noncolinergice și nonadrenergice. Impulsurile simpatice cresc tonusul sfincterului esofagian inferior. În plus, proprietățile miogenice ale mușchilor netezi ai sfincterului esofagian inferior sunt afectate de diverși factori umorali: gastrină, motilină, histamină, bombesină, vasopresină, prostaglandină F2a _{, agoniști alfa} adrenergici, beta-blocante - cresc tonusul sfincterului esofagian inferior, iar secretină, glucagon, colecistokinină, neurotensină, polipeptidă inhibitoare gastrică, progesteron, prostaglandină, blocante alfa-adrenergice, agoniști beta-adrenergici, dopamină - scad tonusul sfincterului esofagian inferior. În repaus, fibrele musculare ale esofagului se află într-o stare de constricție tonică, prin urmare, în condiții de repaus la o persoană sănătoasă, esofagul este închis, în timp ce în sfincterul esofagian inferior se creează o presiune de 10 până la 30 mm Hg (în funcție de faza respiratorie). Presiunea minimă a sfincterului esofagian inferior se determină după masă, cea maximă noaptea. În timpul mișcărilor de înghițire, tonusul mușchilor sfincterului esofagian inferior scade, iar după trecerea alimentelor în stomac, lumenul părții inferioare a esofagului se închide. În cazul refluxului gastroesofagian (BRGE), există hipotensiune arterială sau chiar atonie a sfincterului esofagian inferior, presiunea din sfincterul esofagian inferior atinge rareori 10 mm Hg.

Mecanismele fiziopatologice ale relaxării spontane (sau tranzitorii) a sfincterului esofagian inferior nu sunt încă pe deplin înțelese. Aceasta se poate datora unei perturbări a efectului colinergic sau unei creșteri a efectului inhibitor al oxidului nitric. În mod normal, relaxarea sfincterului esofagian inferior durează 5-30 de secunde. Majoritatea pacienților cu BRGE prezintă episoade repetate de relaxare spontană a sfincterului esofagian inferior care nu pot fi controlate în mod adecvat. Relaxările tranzitorii ale sfincterului esofagian inferior pot fi un răspuns la înghițirea incompletă, balonare, astfel încât episoadele de reflux apar adesea după mese.

Relaxările sfincterului esofagian inferior pot fi asociate cu înghițirea, care se observă în 5-10% din episoadele de reflux, a cărui cauză este afectarea peristaltismului esofagian. Trebuie menționat că prokineticele moderne nu sunt suficient de eficiente în reducerea numărului de episoade de relaxare a sfincterului esofagian inferior. În viitor, este încă necesară descifrarea mecanismelor de reglare a funcției sfincterului esofagian inferior și introducerea de noi medicamente prokinetice în practica clinică.

Cauze care duc la creșterea frecvenței episoadelor de relaxare spontană (relaxare) a sfincterului esofagian inferior:

• tulburarea peristaltismului esofagian (diskinezie esofagiană), ducând la netezirea unghiului esofagogastric, reducerea presiunii asupra părții inferioare a esofagului în torace. Acest lucru este adesea facilitat de starea nevrotică a pacientului sau de boli precum sclerodermia sistemică, hernia diafragmatică;
• mâncatul grăbit, rapid și abundent, în timpul căruia se înghite o cantitate mare de aer, ceea ce duce la creșterea presiunii intragastrice, relaxarea sfincterului esofagian inferior (depășirea rezistenței acestuia) și refluxul conținutului stomacului în esofag;
• Veterinarism;
• ulcer peptic (în special cu localizare a ulcerului în duoden), cu reflux gastroesofagian observat la 1/2 dintre pacienți;
• duodenostază de orice etiologie;
• consumul excesiv de carne grasă, grăsimi refractare (untură de porc), produse făinoase (paste făinoase, vermicelli, produse de patiserie, pâine), condimente picante, alimente prăjite (aceste tipuri de alimente contribuie la retenția prelungită a alimentelor în stomac și la creșterea presiunii intraabdominale).

Factorii menționați mai sus provoacă refluxul refluxului gastric sau duodenal care conține factori agresivi - acid clorhidric, pepsină, acizi biliari, ceea ce provoacă leziuni ale membranei mucoase a esofagului. O astfel de afectare se dezvoltă în cazul unui contact suficient de lung al refluxului (mai mult de 1 oră pe zi) cu membrana mucoasă a esofagului, precum și în cazul funcționării insuficiente a mecanismelor de protecție.

Al doilea factor în patogeneza GERD este o scădere a clearance-ului esofagian, constând dintr-un factor chimic - o scădere a conținutului de hidrocarbonate din salivă și o scădere a producției de salivă ca atare, și unul volumetric - inhibarea peristaltismului secundar și o scădere a tonusului peretelui esofagului toracic.

Esofagul este curățat continuu prin înghițirea salivei, mâncatul și băutul, secrețiile glandelor submucoase ale esofagului și gravitația. În reflux gastroesofagian (BRGE), există un contact (expunere) lung al factorilor agresivi ai conținutului gastric cu membrana mucoasă a esofagului, o scădere a activității de curățare esofagiană și o creștere a timpului acesteia (în mod normal este în medie 400 de secunde, în boala de reflux gastroesofagian 600-800 de secunde, adică este aproape de două ori mai lung). Acest lucru apare ca urmare a dismotilității esofagiene (dischinezie esofagiană, sclerodermie sistemică și alte boli) și a disfuncției glandelor salivare (cantitatea și compoziția salivei la persoanele sănătoase sunt reglate de reflexul esofagosalivar, care este afectat la vârstnici și în cazul esofagitei). Salivația insuficientă este posibilă în cazul bolilor organice și funcționale ale sistemului nervos central, bolilor endocrine (diabet zaharat, gușă toxică, hipotiroidism), sclerodermiei, sindromului Sjögren, bolilor glandelor salivare, în timpul radioterapiei tumorilor din zona capului și gâtului și în timpul tratamentului cu anticolinergice.

Rezistența mucoasei esofagiene este determinată de un sistem de apărare format din trei părți principale:

• protecție preepitelială (glandele salivare, glandele submucoase ale esofagului), inclusiv mucină, proteine non-mucinoase, bicarbonați, prostaglandină E2 _, factor de creștere epidermică;
• protecția epitelială - regenerarea normală a mucoasei esofagiene, care poate fi împărțită în structurală (membrane celulare, complexe joncționale intercelulare) și funcțională (transport epitelial de Na ⁺ /H ⁺, transport dependent de Na ⁺ de CI-/HCO3; sisteme tampon intracelulare și extracelulare; proliferarea și diferențierea celulară);
• protecție post-epitelială (fluxul sanguin normal și echilibrul acido-bazic tisular normal).

Pe baza celor de mai sus, se poate afirma că BRGE apare atunci când există un dezechilibru între factorii agresivi ai conținutului gastric și factorii protectori, cu o predominanță clară a factorilor agresivi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]