Boala celiacă (enteropatia glutenică) - Tratament

Unul dintre principalele tratamente pentru boala celiacă este o dietă care elimină complet glutenul. Toxicitatea proteinelor din grâu la copiii cu boală celiacă și necesitatea eliminării glutenului din dietă au fost stabilite în urmă cu mai bine de 30 de ani. Ulterior s-a demonstrat că introducerea făinii de grâu, orz și secară în intestinul subțire histologic normal al pacienților cu boală celiacă tratată a provocat rapid simptomele corespunzătoare, care au fost însoțite de dezvoltarea leziunilor tipice bolii celiace. Deși este relativ ușor să se elimine complet din dietă toate cerealele care conțin gluten (grâu, orz, secară și eventual ovăz), este foarte dificil să se urmeze efectiv o astfel de dietă. Acest lucru se datorează faptului că grâul este cea mai comună componentă a multor produse alimentare (produse de cofetărie, sosuri, conserve, cafea instant etc.), prin urmare, este necesară o propagandă persistentă din partea unui medic și nutriționist pentru necesitatea respectării constante a unei diete fără gluten pentru toți pacienții cu boală celiacă și persoanele suspectate de aceasta din așa-numitul grup de risc, mai ales că această dietă are un efect protector asupra dezvoltării neoplasmelor maligne în această boală.

O dietă care nu conține gluten din grâu, secară, orz sau ovăz trebuie să fie echilibrată și să conțină cantități normale de grăsimi, proteine (inițial 100 g pe zi) și carbohidrați.

Întrucât unii pacienți foarte sensibili la ingerarea chiar și a unei cantități mici de făină de grâu tolerează ovăzul fără durere, se poate încerca introducerea acestuia cu grijă în dietă, dar numai în perioada de remisie. În stadiul acut al bolii, ovăzul este cel mai bine exclus din dietă.

Orezul, soia, făina de porumb, cartofii, legumele, fructele, fructele de pădure, produsele de origine animală sunt complet netoxice și ar trebui incluse în dietă. Tratamentul cu o dietă fără gluten este o necesitate pe tot parcursul vieții pentru pacienții cu această boală. Respectarea unei diete fără gluten necesită două reguli: inițial prescrierea tratamentului și, dacă urmează o ameliorare clinică, confirmarea diagnosticului histologic. Cel mai frecvent motiv pentru tratamentul nereușit cu o dietă fără gluten este eliminarea incompletă a glutenului din aceasta.

În absența unor tulburări metabolice severe, a disciplinei pacientului și a conștientizării necesității respectării constante a unei diete fără gluten, există puține motive pentru spitalizare. Spitalizarea este necesară în cazul tulburărilor metabolice severe, al lipsei de răspuns la excluderea glutenului și al unei conștientizări insuficiente din partea pacientului cu privire la eficacitatea ridicată a excluderii constante a glutenului din dietă. Dacă pacientul prezintă enteropatie rezistentă la tratamentul cu o dietă fără gluten, atunci trebuie încercată identificarea unui alt agent alimentar cauzal, deși identificarea acestuia nu este întotdeauna posibilă.

În boala celiacă, capacitatea pacienților de a tolera diferite cantități de gluten variază. Aceste diferențe sunt cele mai pronunțate la cei care răspund la eliminarea glutenului prin restabilirea funcției de absorbție intestinală la normal sau aproape de normal. În astfel de cazuri, pacienții tolerează cantități mici de gluten, mențin totuși remisia și, ocazional, pot să nu urmeze o dietă, ceea ce nu contribuie la o exacerbare a bolii. Alți pacienți sunt extrem de sensibili la digestia chiar și a celei mai mici cantități de gluten toxic. În câteva ore de la digestia alimentelor care conțin o cantitate mică de gluten, cum ar fi două felii de pâine coaptă, dezvoltă diaree apoasă masivă, asemănătoare holerei. Deshidratarea acută cauzată de diareea severă poate provoca un șoc care pune viața în pericol - „șoc gliadină”.

Tratamentul cu o dietă fără gluten are ca rezultat o regresie mai rapidă a leziunilor mai puțin severe ale intestinului distal în comparație cu leziunile severe ale intestinului proximal. Ameliorarea clinică se corelează mai clar cu gradul de ameliorare histologică a intestinului decât cu severitatea leziunii secțiunii sale proximale. Aceasta explică debutul mai precoce al remisiunii clinice în comparație cu remisiunea morfologică, care poate lipsi timp de mai multe luni. În cele din urmă, membrana mucoasă a intestinului subțire proximal devine normală la aproximativ 50% dintre pacienții care urmează o dietă fără gluten; la pacienții rămași, aceasta este parțial restaurată, apropiindu-se de normal; la câțiva, rămâne deteriorată, în ciuda unui efect clinic bun. În cazul spitalizării prelungite, este posibil să se determine care dintre pacienți nu digeră glutenul. O serie de pacienți cu enteropatie celiacă netratată nu tolerează bine laptele și produsele lactate, deoarece după consumul acestora apar balonare, diaree și dureri abdominale de natură spastică. Cu toate acestea, laptele și produsele lactate sunt complet excluse din dietă numai dacă provoacă simptome neplăcute. Aceste produse reprezintă o sursă excelentă de proteine, calciu și calorii pentru dieta deficitară a pacienților. Observațiile arată că până și mulți pacienți grav bolnavi tolerează o cantitate mică de lapte la începutul tratamentului cu o dietă fără gluten; pe măsură ce structura și funcția intestinului se normalizează, laptele este tolerat și mai bine de către pacienți.

Tratament suplimentar. În cazurile severe ale bolii, pe lângă dieta fără gluten, pacienții trebuie să primească o terapie de substituție adecvată, care ajută la corectarea tulburărilor cauzate de absorbția insuficientă. Astfel, în caz de anemie, se prescriu suplimentar fier, acid folic și/sau vitamina B12, în funcție de deficitul unei anumite substanțe. În caz de hemoragii, semne de sângerare, prelungire semnificativă a timpului de protrombină, este indicată administrarea parenterală a vitaminei K sau a unuia dintre analogii acesteia.

La pacienții cu deshidratare și depleție de electroliți din cauza diareei severe, este esențială administrarea intravenoasă intensivă de lichide și electroliți. Hipokaliemia se corectează rapid prin administrare parenterală de clorură de potasiu în cazurile severe și prin administrare orală în cazurile ușoare. Dacă apar convulsii, ceea ce este rar, este indicată administrarea intravenoasă urgentă a 1-2 g de gluconat de calciu. Dacă administrarea acestuia nu are efect, convulsiile pot fi cauzate de hipomagneziemie. Într-o astfel de situație, se pot administra foarte lent 0,5 g de sulfat de magneziu diluat sau clorură de magneziu pe cale orală (100 miliechivalenți pe zi în doze divizate), ceea ce este mai sigur și de obicei suficient. În caz de hipocalcemie, semne clinice sau radiografice de osteoporoză și osteomalacie, sunt obligatorii preparate de calciu sub formă de gluconat sau lactat de calciu (6-8 g pe zi) și vitamina D. Este recomandabil să se administreze suplimentar calciu și vitamina D tuturor pacienților cu enteropatie glutenică cu steatoree semnificativă până când absorbția intestinală este normalizată sub influența unei diete cu gluten, pentru a preveni mobilizarea calciului din oase. Pentru a evita reacțiile adverse cauzate de supradozajul cu vitamina D și calciu, este necesară monitorizarea calciului seric. Dacă apare hipercalcemie, administrarea preparatelor trebuie oprită imediat.

Pentru pacienții cu enteropatie celiacă cu absorbție afectată, se recomandă administrarea de doze terapeutice de vitamina A, tiamină, riboflavină, acid nicotinic, piridoxină, vitamina C și E sub formă de preparate multivitaminice, deși unii cercetători se îndoiesc de necesitatea administrării suplimentare a acestor vitamine.

Terapia cu corticosteroizi trebuie utilizată doar ca tratament de urgență pentru insuficiența suprarenală tranzitorie secundară, care poate însoți boala severă. De obicei, tratamentul cu o dietă fără gluten duce la o ameliorare destul de rapidă și de durată chiar și la pacienții grav bolnavi.

Trebuie subliniat faptul că, din cauza malabsorbției, atunci când absorbția nu numai a nutrienților, ci și a medicamentelor este perturbată, medicamentele trebuie administrate parenteral până când procesul de absorbție se îmbunătățește sub influența unei diete fără gluten.

Prognosticul pentru pacienții cu boală diagnosticată și tratată corect este excelent. Dacă enteropatia glutenică nu este recunoscută la timp, este posibil un rezultat fatal din cauza epuizării crescânde, sângerărilor, infecțiilor intercurente sau insuficienței suprarenale secundare.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]