Boala celiacă (enteropatia glutenică) - Cauza

Cauza dezvoltării enteropatiei glutenice (boala celiacă) este o deficiență congenitală sau o producție scăzută de către intestinul subțire a unei enzime care descompune glutenul. Glutenul se găsește în cereale - grâu, secară, orz, ovăz.

Intoleranța la gluten este ereditară și apare la 0,03% din populație. 80% dintre pacienți au antigene de histocompatibilitate HLA-B8 și HLA-DW3, care se transmit pe cale recesivă.

Intoleranța ereditară la gluten apare în 0,03% din cazuri în populația generală. Frecvența sa variază în diferite țări. Este cea mai frecventă (1:300) în vestul Irlandei. Conform cercetărilor, intoleranța la gluten este destul de rară în rândul populației adulte din partea centrală a țării noastre.

Patogeneza bolii celiace

Există trei ipoteze privind mecanismul efectului dăunător al glutenului:

1. Boala celiacă apare ca urmare a unei reacții imunologice la glutenul alimentar;
2. factorii genetici facilitează efectele adverse ale glutenului;
3. Boala celiacă este o tulburare metabolică în care digestia incompletă a glutenului duce la acumularea de substanțe toxice care afectează membrana mucoasă.

Rolul mecanismelor imune în patogeneza bolii celiace este evidențiat de conținutul crescut de imunoglobuline și limfocite în stratul propriu al mucoasei intestinului subțire la pacienții cu enteropatie celiacă netratată. Mucoasa jejunală a acestor pacienți sintetizează semnificativ mai multe IgA și IgM comparativ cu grupul de control, ale cărui biopsii au fost tratate cu gluten in vitro. Uneori crește doar nivelul de IgA seric, deși au fost descrise cazuri de enteropatie celiacă cu deficit selectiv de IgA. În enteropatia celiacă, procentul de imunoglobuline sintetizate de mucoasa intestinului subțire are specificitate antigluten. Acest lucru sugerează că intestinul răspunde la efectul glutenului prin producerea de anticorpi antigluten. Anticorpii circulanți împotriva fracțiunilor de gluten sunt detectați în serul sanguin al multor pacienți. Unii autori consideră apariția lor ca o reacție nespecifică la trecerea produselor de gluten incomplet divizate prin epiteliul intestinal cu permeabilitate crescută și ca un fel de hipersensibilitate celulară la gluten. Se crede că glutenul este activat printr-un „mecanism efector endogen” care contribuie la efectul său toxic local în enteropatia glutenică.

Modificările imunității celulare pot juca un anumit rol în patogeneza bolii celiace. Acest lucru este evidențiat de o creștere semnificativă a numărului de limfocite T în stratul propriu al mucoasei intestinale subțiri și printre limfocitele interepiteliale, al căror număr este semnificativ crescut în boala celiacă netratată, inclusiv în mucoasa rectală. Se crede că limfocitele T sensibilizate produc limfokine ca răspuns la efectele glutenului, care contribuie la deteriorarea mucoasei.

Se discută posibilitatea implicării hormonilor corticosteroizi în patogeneza bolii. Adăugarea de hidrocortizon la cultura de țesuturi a mucoasei jejunale a pacienților cu enteropatie celiacă netratată poate suprima efectele nocive ale glutenului asupra țesuturilor. Ameliorarea clinică și morfologică sub influența corticosteroizilor este asociată cu suprimarea nespecifică a inflamației și efectul asupra insuficienței suprarenale secundare. O serie de autori consideră boala celiacă o formă specifică de afectare intestinală alergică sau infecțioasă (adenovirus).

Rolul factorilor genetici în dezvoltarea bolii celiace este, de asemenea, incontestabil. Acest lucru este evidențiat de numărul semnificativ mai mare de cazuri ale bolii la rudele pacienților, comparativ cu populațiile de control. Într-o familie, au fost descrise 4 cazuri de enteropatie glutenică confirmate prin biopsie, precum și 11 rude bolnave dintre cele 96 examinate din 17 familii.

Semnele bolii celiace la rudele afectate au fost fie absente, fie atât de minore încât nu au fost considerate anormale. Evoluția latentă a enteropatiei glutenice, care este mai frecventă decât cea diagnosticată, a fost prevalentă la aproximativ 10% dintre rudele din prima generație. Antigenii de histocompatibilitate HLA-B8 și HLA-DW3, adesea asociați cu antigenul HLA-B8, au fost găsiți la 80% dintre pacienți. Cu toate acestea, nu toți purtătorii de HLA-B8 și/sau DW3 dezvoltă enteropatie glutenică, la fel cum nu toți pacienții cu această boală au unul sau ambii antigeni HLA. Tulburările antigenice sunt moștenite recesiv.

Dezvoltarea bolii celiace este cauzată și de tulburări metabolice rezultate din acumularea de produse toxice în membrana mucoasă a intestinului subțire din cauza descompunerii incomplete a glutenului. În același timp, conținutul unor peptidaze specifice (aminopeptidaze) implicate în digestia glutenului este redus. După o terapie reușită, nivelul acestor peptidaze în membrana mucoasă histologic normală revine la normal.

Produșii descompunerii insuficiente a glutenului, în special a fracției sale solubile în apă, atunci când intră în contact cu membrana mucoasă a intestinului subțire, o deteriorează, ceea ce este decisiv în patogeneza bolii. Polipeptidele acide cu greutate moleculară mică au, de asemenea, un efect toxic. În primul rând, celulele absorbante ale membranei mucoase a intestinului subțire sunt afectate, straturile rămase nefiind de obicei implicate în procesul patologic. Această afectare poate varia în severitate și extindere, ceea ce explică diversitatea manifestărilor clinice ale bolii - de la o evoluție asimptomatică până la dezvoltarea sindromului de malabsorbție severă.

Substratul morfologic al bolii celiace este deteriorarea și scăderea numărului de celule absorbante, aplatizarea sau dispariția vilozităților, o creștere semnificativă a numărului de celule criptice nediferențiate proliferative, alungirea vizibilă a criptelor și accelerarea reînnoirii și migrării celulare în comparație cu norma.

Astfel, dezvoltarea bolii celiace este cauzată de următoarele mecanisme patogenetice:

• Acumularea de substanțe toxice care afectează membrana mucoasă a intestinului subțire

Din cauza deficitului unor enzime specifice, în special a aminopeptidazelor, intestinele nu descompun complet glutenul, care conține L-gliadină, o substanță toxică. Produșii descompunerii insuficiente a glutenului, polipeptidazele cu aciditate moleculară mică și, mai ales, L-gliadina, au un efect toxic și nociv asupra intestinului subțire. Mecanismul acestei acțiuni nu a fost studiat pe deplin.

• Dezvoltarea reacțiilor imunologice la glutenul alimentar

Ca răspuns la pătrunderea glutenului în lumenul intestinal, se produc anticorpi antigluten, iar intestinul subțire însuși este implicat în producerea lor. Glutenul se leagă de receptori specifici ai enterocitelor și interacționează cu limfocitele interepiteliale și limfocitele din lamina propria a mucoasei intestinale subțiri. Anticorpii rezultați interacționează cu glutenul și se dezvoltă o reacție imunologică cu deteriorarea mucoasei intestinale. În plus, limfocitele T sensibilizate produc limfokine ca răspuns la gluten, care agravează deteriorarea mucoasei intestinale subțiri.

Ca urmare a influenței factorilor patogenetici menționați mai sus, enterocitele sunt afectate, se dezvoltă atrofia mucoasei intestinului subțire cu dispariția vilozităților și hiperplaziei criptelor. De asemenea, există o infiltrare pronunțată a epiteliului superficial și fosei intestinale de către limfocite, iar a laminei propria de către limfocite și plasmocite. Atrofia mucoasei duce la dezvoltarea unui sindrom de malabsorbție severă.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]