Atelectasie pulmonară: în formă de disc, dreapta, stânga, lobul superior, inferior, mijlociu

În pneumologia clinică, complexul de simptome care însoțesc compactarea zonelor parenchimului pulmonar și absența aerului în zona lor de schimb gazos (alveole și canale alveolare) se numește atelectazie pulmonară, adică expansiunea incompletă a lobilor sau segmentelor sale individuale cu pierderea funcției alveolare.

Atelectazia duce la o reducere semnificativă a volumului respirator și a ventilației pulmonare, iar în cazul deteriorării totale a țesutului pulmonar aerian, la insuficiență respiratorie cu rezultat fatal.

Conform ICD-10, această afecțiune patologică are codul J98.1.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologie

Conform American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, atelectazia pulmonară după anestezia prin inhalare apare la 87% dintre pacienții americani supuși unei intervenții chirurgicale și la 54-67% dintre pacienții canadieni. Incidența acestei complicații pulmonare după intervențiile chirurgicale cardiace deschise în țările dezvoltate este în prezent de 15%, cu o rată a mortalității pacienților de 18,5%, ceea ce reprezintă 2,79% din mortalitatea totală cauzată de complicațiile intervențiilor chirurgicale.

În ultimii 20 de ani, numărul de copii prematuri a crescut constant la nivel mondial, potrivit OMS. Nașterile premature (care au loc înainte de a 37-a săptămână de gestație) reprezintă 9,6% din cele 12,6 milioane de nașteri pe an. Cu toate acestea, această cifră variază în funcție de regiune, cea mai mare proporție de nașteri premature înregistrându-se în Africa (11,8%) și cea mai mică în Europa (6,3%).

În Statele Unite, sindromul de detresă respiratorie neonatală este una dintre primele cinci cauze de deces infantil, reprezentând 5,6% din decese.

Iar atelectazia congenitală este cauza a 3,4% din decesele nou-născuților.

Atelectazia este, de asemenea, frecventă la copiii mici, deoarece căile lor respiratorii sunt mai înguste și multe structuri sunt încă în curs de formare.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Cauze atelectasie pulmonară

Nu există o singură cauză a atelectaziei pulmonare pentru toate varietățile acestei patologii. Astfel, tipurile care diferă în funcție de dimensiunea zonei afectate - atelectazia parțială (atelectazia focală, izolată sau segmentară) și atelectazia totală sau colapsul pulmonar - pot avea etiologii diferite.

Explicând patogeneza atelectaziei pulmonare, trebuie reamintit faptul că alveolele bronhopulmonare arată ca niște bule separate prin pereți de țesut conjunctiv, străbătute de o rețea de capilare în care sângele arterial este supus oxigenării (adică absoarbe oxigenul inhalat), iar sângele venos eliberează dioxid de carbon. În cazul atelectaziei, ventilația unei părți a plămânilor este perturbată, presiunea parțială a oxigenului din aerul care umple alveolele scade, ceea ce duce la perturbarea schimbului de gaze în circulația pulmonară.

Pneumologii determină tipurile de atelectazie fie în funcție de caracteristicile localizării sale în structurile aeriene - atelectazia plămânului drept, atelectazia plămânului stâng, atelectazia lobului pulmonar (inferior, mijlociu sau superior), fie ținând cont de patogeneza sa. Astfel, atelectazia primară, cunoscută și sub denumirea de atelectazie congenitală, apare la nou-născuții cu anomalii ale deschiderii pulmonare (în special în cazurile de prematuritate); mai multe despre aceasta vor fi discutate mai jos - în secțiunea Atelectazia la nou-născuți.

Toate celelalte cazuri sunt considerate afecțiuni secundare sau dobândite, printre care se numără atelectazia obstructivă sau neobstructivă și atelectazia neobstructivă (inclusiv atelectazia prin compresie și distensie).

Deoarece lobul mijlociu drept al plămânului este cel mai îngust și înconjurat de un volum mare de țesut limfoid, atelectazia lobului mijlociu al plămânului este considerată cea mai frecventă.

Atelectazia obstructivă (în majoritatea cazurilor parțială) se diagnostichează atunci când colapsul plămânului are loc din cauza aspirării tractului respirator de către un corp străin (blocând trecerea aerului) sau a masei care intră în timpul bolii de reflux gastroesofagian; blocarea bronhiilor de către exudatul mucos în timpul bronșitei obstructive, traheobronșitei severe, emfizemului, bronșiectaziei, pneumoniei eozinofile și interstițiale acute și cronice, astmului etc.

De exemplu, atelectazia în tuberculoză (de obicei segmentară) se dezvoltă cel mai adesea atunci când bronhiile sunt obstruate de cheaguri de sânge sau mase cazeoase din caverne; de asemenea, în tuberculoză, țesuturile granulomatoase crescute excesiv pot apăsa pe țesutul bronhiolic.

Stadiile atelectaziei obstructive totale, indiferent de localizare, progresează de la una la alta cu o deteriorare rapidă a stării pacientului - deoarece oxigenul, dioxidul de carbon și azotul sunt absorbite în alveolele „blocate”, iar compoziția generală a gazelor sanguine se modifică.

Disfuncția țesutului pulmonar cauzată de atelectazia prin compresie este rezultatul compresiei sale extratoracice sau intratoracice de către ganglionii limfatici hipertrofiați, neoplasmele fibroase mărite, tumorile mari, revărsatul pleural etc., ceea ce duce la colapsul alveolelor. Specialiștii observă destul de des atelectazia în cancerul pulmonar, timoamele sau limfoamele localizate în mediastin, carcinomul bronhoalveolar etc.

În cazul afectării totale a parenchimului pulmonar, se poate diagnostica atelectazia totală și colapsul pulmonar. Atunci când, din cauza unui traumatism toracic, etanșeitatea acestuia este ruptă prin pătrunderea aerului în cavitatea pleurală, se dezvoltă pneumotoraxul în tensiune cu atelectazie (dar atelectazia nu este sinonimă cu pneumotoraxul).

Așa-numita atelectazie discoidă sau lamelară este o atelectazie prin compresie și și-a primit numele de la imaginea umbrei pe imaginea cu raze X - sub formă de dungi transversale alungite.

Atelectazia distensivă sau funcțională (cel mai adesea segmentară și subsegmentară, localizată în lobii inferiori) este asociată etiologic cu suprimarea activității neuronilor centrului respirator al medulei oblongate (în leziuni și tumori ale creierului, cu anestezie generală prin inhalare, administrată prin mască sau tub endotraheal); cu o scădere a funcțiilor diafragmei la pacienții imobilizați la pat; cu o creștere a presiunii în cavitatea abdominală din cauza hidropiziei și a formării crescute de gaze în intestin. În primul caz, există cauze iatrogene ale atelectaziei: cu anestezia endotraheală, presiunea și absorbția gazelor în țesuturile pulmonare se modifică, provocând colapsul alveolelor. După cum notează chirurgii, atelectazia este o complicație frecventă a diferitelor intervenții chirurgicale abdominale.

Unele surse disting atelectazia contractilă (constrictivă), care este cauzată de o scădere a dimensiunii alveolelor și o creștere a tensiunii superficiale în timpul spasmelor bronșice, leziunilor, intervențiilor chirurgicale etc.

Atelectazia poate fi un simptom al unui număr de boli pulmonare interstițiale care afectează țesuturile din jurul alveolelor: alveolită alergică exogenă (pneumonită alergică sau pneumoconioză), sarcoidoză pulmonară, bronșiolită obliterantă (pneumonie criptogenă), pneumonie interstițială descuamativă, histiocitoză pulmonară Langerhans, fibroză pulmonară idiopatică etc.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Factori de risc

Factorii de risc pentru atelectazie includ:

• vârsta sub trei ani sau peste 60 de ani;
• repaus prelungit la pat;
• afectarea funcției de înghițire, în special la vârstnici;
• boli pulmonare (vezi mai sus);
• fracturi costale;
• sarcină prematură;
• intervenții chirurgicale abdominale sub anestezie generală;
• slăbiciune a mușchilor respiratori din cauza distrofiei musculare, a leziunilor măduvei spinării sau a altei afecțiuni neurogene;
• deformări ale toracelui;
• utilizarea medicamentelor ale căror efecte secundare se extind la nivelul sistemului respirator (în special, somnifere și sedative);
• obezitate (exces de greutate corporală);
• fumat.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Simptome atelectasie pulmonară

Primele semne ale funcției pulmonare incomplete sunt dificultățile de respirație și scăderea expansiunii peretelui toracic la inhalare.

Dacă procesul patologic a afectat o zonă mică a plămânilor, simptomele atelectaziei pulmonare sunt minime și se limitează la o senzație de lipsă de aer și slăbiciune. Când leziunea este semnificativă, persoana devine palidă; nasul, urechile și vârful degetelor devin albăstrui (cianoză); pe partea afectată apar dureri înțepătoare (nu des). Se pot observa febră și creșterea ritmului cardiac (tahicardie) atunci când atelectazia este însoțită de o infecție.

În plus, simptomele atelectaziei includ: respirație neregulată, rapidă și superficială; scăderea tensiunii arteriale; picioare și mâini reci; scăderea temperaturii; tuse (fără spută).

Dacă atelectazia se dezvoltă pe fondul bronșitei sau bronhopneumoniei și leziunea este extinsă, se observă o exacerbare bruscă a tuturor simptomelor, iar respirația devine rapidă, superficială și aritmică, adesea cu respirație șuierătoare.

Simptomele atelectaziei la nou-născuți se manifestă prin respirație șuierătoare, gemete la expirație, respirație neregulată cu apnee, dilatarea nărilor, cianoza feței și a întregii pielii, retracția pielii în spațiile dintre coaste - la inhalare (din partea dezvoltării atelectaziei). De asemenea, se observă creșterea pulsului, scăderea temperaturii corporale, rigiditatea musculară, convulsiile.

[ 18 ], [ 19 ]

Atelectazia la nou-născuți

Atelectazia la nou-născuți sau atelectazia primară este principala cauză a așa-numitului sindrom de detresă respiratorie al nou-născutului (cod ICD-10 – P28.0-P28.1).

Atelectazia congenitală apare din cauza obstrucției căilor respiratorii prin aspirație de lichid amniotic sau meconiu, ceea ce duce la creșterea presiunii în plămâni și cavitatea pleurală și la deteriorarea epiteliului alveolar. Această patologie poate fi, de asemenea, o consecință a subdezvoltării intrauterine a țesuturilor pulmonare și bronșice (sindromul Wilson-Mikiti), a displaziei bronhopulmonare (la copiii născuți la o vârstă gestațională mai mică de 32 de săptămâni), a displaziei alveolare sau alveolo-capilare congenitale, a pneumoniei intrauterine și a tulburărilor congenitale ale secreției de surfactant.

Ultimul factor are o importanță deosebită în patogeneza atelectaziei congenitale. În mod normal, pereții alveolari nu se lipesc între ei datorită surfactantului produs de celule speciale ale membranei bazale alveolare (alveolocite de tip II) - o substanță proteico-fosfolipidică cu proprietăți tensioactive (capacitatea de a reduce tensiunea superficială), care acoperă pereții alveolari din interior.

Sinteza surfactantului în plămânii fetali începe după săptămâna a 20-a de dezvoltare embrionară, iar sistemul surfactant al plămânilor copilului este gata să se extindă la naștere abia după săptămâna a 35-a. Așadar, orice întârzieri sau anomalii în dezvoltarea fetală și privarea intrauterină de oxigen pot provoca un deficit de surfactant. În plus, s-a descoperit o legătură între această tulburare și mutațiile genelor proteinelor surfactante SP-A, SP-B și SP-C.

Conform observațiilor clinice, în cazul deficitului de surfactant endogen, se dezvoltă atelectaze disontogenetice diseminate cu edem al parenchimului pulmonar, întindere excesivă a pereților vaselor limfatice, creșterea permeabilității capilare și stagnare a sângelui. Rezultatul lor natural este hipoxia acută și insuficiența respiratorie.

În plus, atelectazia la sugarii prematuri, în cazurile de dezlipire de placentă, asfixie perinatală, diabet zaharat la femeile însărcinate și naștere chirurgicală poate fi un simptom al prezenței fibrelor coagulate ale proteinei fibrilare hialină pe pereții alveolelor (sindromul membranei hialine, hialinoza pulmonară, hialinoza endoalveolară a nou-născutului sau sindromul de detresă respiratorie de tip 1). La sugarii născuți la termen și la copiii mici, atelectazia poate fi provocată de o boală determinată genetic, cum ar fi fibroza chistică.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Complicații și consecințe

Principalele consecințe și complicații ale atelectaziei:

• hipoxemie (o scădere a nivelului de oxigen din sânge din cauza mecanicii respiratorii afectate și o reducere a schimbului de gaze pulmonare);
• scăderea pH-ului sanguin (acidoză respiratorie);
• creșterea încărcării mușchilor respiratori;
• pneumonie din atelectazie (cu dezvoltarea unui proces inflamator infecțios în partea atelectatică a plămânului);
• modificări patologice ale plămânilor (întinderea excesivă a lobilor intacți, pneumoscleroză, bronșiectazie, degenerare cicatricială a unei părți a parenchimului pulmonar, chisturi de retenție în zona bronșică etc.);
• asfixie și insuficiență respiratorie;
• îngustarea lumenului vaselor arteriale și venoase ale plămânilor.

[ 23 ], [ 24 ]

Diagnostice atelectasie pulmonară

Pentru a diagnostica atelectazia, medicul înregistrează toate plângerile și simptomele și efectuează un examen fizic al pacientului cu auscultația plămânilor cu un stetoscop.

Pentru a identifica cauza, sunt necesare analize de sânge - generale, biochimice, pH-ul sângelui și compoziția gazelor, fibrinogenul, anticorpii (inclusiv împotriva Mycobacterium tuberculosis), factorul reumatoid etc.

Diagnosticul instrumental constă în spirometrie (determinarea volumului pulmonar) și pulsoximetrie (determinarea nivelului de saturație a oxigenului din sânge).

Principala metodă de diagnostic pentru această patologie este o radiografie toracică în proiecții proximal-distale și laterale. O radiografie pentru atelectazie permite examinarea stării organelor toracice și observarea unei umbre în zona atelectaziei. Imaginea arată clar traheea, inima și rădăcina plămânului în sine care au deviat lateral, precum și modificări ale distanțelor intercostale și ale formei boltei diafragmei.

Tomografia computerizată de înaltă rezoluție poate detecta atelectazia pulmonară: pentru a vizualiza și clarifica detaliile fine ale bolilor pulmonare interstițiale. Imaginile tomografice de înaltă rezoluție pot ajuta la confirmarea diagnosticului, de exemplu, al fibrozei pulmonare idiopatice și pot evita necesitatea unei biopsii pulmonare.

Bronhoscopia pentru atelectazie (introducerea unui bronhoscop flexibil în plămâni prin gură sau nas) se efectuează pentru a examina bronhiile și a obține o mică mostră de țesut. Bronhoscopia este utilizată și în scopuri terapeutice (vezi mai jos). Cu toate acestea, dacă este nevoie de mai mult țesut pulmonar dintr-o anumită zonă identificată prin radiografie sau tomografie computerizată pentru examinarea histologică, se utilizează biopsia endoscopică chirurgicală.

[ 25 ], [ 26 ]

Diagnostic diferentiat

Diagnosticul diferențial efectuat în timpul examinării cu raze X a pacienților are ca scop distingerea acestei patologii de pneumonie, proces inflamator cronic în bronhii, bronhostenoză cauzată de infecția cu tuberculoză, sechestrare pulmonară, formațiuni chistice și tumorale etc.

Tratament atelectasie pulmonară

Tratamentul atelectaziei variază în funcție de etiologia, durata și severitatea bolii în care se dezvoltă.

Atelectazia la nou-născuți este tratată prin traheotomie pentru a deschide căile respiratorii, suport respirator (respirație cu presiune pozitivă) și administrare de oxigen. Cu toate acestea, concentrațiile mari de oxigen utilizate pentru perioade lungi de timp agravează deteriorarea țesutului pulmonar și pot duce la dezvoltarea fibroplaziei retrolentale la sugarii prematuri. În majoritatea cazurilor, este necesară ventilația artificială pentru a asigura oxigenarea sângelui în artere.

Medicamentele pentru atelectazie la nou-născuți - înlocuitori de surfactanți Infasurf, Survanta, Sukrim, Surfaxim - se administrează în traheea copilului la intervale egale, iar doza se calculează în funcție de greutatea corporală.

Dacă atelectazia este cauzată de obstrucția căilor respiratorii, se elimină mai întâi cauzele blocajului. Aceasta poate implica îndepărtarea cheagurilor cu un dispozitiv electric de aspirație sau prin bronhoscopie (urmată de clătirea bronhiilor cu soluții antiseptice). Uneori, drenajul postural cu tuse este suficient: pacientul tușește întins pe o parte, cu capul mai jos decât pieptul, iar tot ce blochează căile respiratorii iese odată cu tusea.

Antibioticele sunt prescrise pentru a combate infecția care însoțește aproape întotdeauna atelectazia obstructivă secundară - vezi Antibiotice pentru pneumonie

În cazul dezvoltării atelectaziei de distensie cu hipoxie la pacienții imobilizați la pat, tratamentul fizioterapeutic se efectuează utilizând presiune constantă în timpul inhalării unui amestec de oxigen cu dioxid de carbon; sesiuni UHF, electroforeză cu medicamente. Un efect pozitiv este asigurat de gimnastica respiratorie pentru atelectazie (creșterea profunzimii respirației și a ritmului acesteia) și masajul terapeutic pentru atelectazia pulmonară, care permite evacuarea accelerată a exudatului.

Dacă cauza atelectaziei este o tumoră, pot fi necesare chimioterapie, radioterapie și intervenție chirurgicală. Chirurgia este utilizată și în cazurile în care zona afectată a plămânului trebuie îndepărtată din cauza necrozei.

Potrivit medicilor, îngrijirea de urgență pentru atelectazie poate fi acordată doar cu spitalizare urgentă. Într-o unitate medicală, pacienților li se administrează injecții cu strofantin, camfor și corticosteroizi. Pentru a stimula respirația, se pot utiliza medicamente din grupul analeptic respirator, de exemplu, acid nicotinic dietilamidă (nicetamidă) - parenteral 1-2 ml de până la trei ori pe zi; picăturile se administrează oral (20-30 picături de două sau trei ori pe zi); Etimizol (sub formă de comprimate - 50-100 mg de trei ori pe zi; sub formă de soluție 1,5% - subcutanat sau intramuscular). Efectele secundare ale ambelor medicamente includ amețeli, greață, anxietate crescută și tulburări de somn.

Profilaxie

În primul rând, prevenirea atelectaziei se referă la pacienții programați pentru intervenții chirurgicale sub anestezie inhalatorie sau care au suferit deja o intervenție chirurgicală. Pentru a preveni afectarea plămânilor, trebuie să renunțați la fumat cu cel puțin o lună și jumătate până la două luni înainte de tratamentul chirurgical planificat și să creșteți consumul de apă. Iar pentru pacienții care au suferit o intervenție chirurgicală, sunt necesare exerciții de respirație și o umiditate suficientă în încăperi. În plus, medicii nu recomandă „să stați în pat” și să vă mișcați ori de câte ori este posibil (în același timp, aceasta este o modalitate bună de a preveni aderențele postoperatorii).

De asemenea, medicii recomandă insistent tratarea corectă a bolilor respiratorii (în special la copii) și evitarea cronicizării acestora.

[ 27 ], [ 28 ]

Prognoză

Medicii dau un prognostic favorabil pentru rezultatul acestei afecțiuni patologice a plămânilor în atelectazia prin compresie și distensie. Iar rezultatul atelectaziei obstructive depinde de mulți factori: cauza acesteia, starea pacientului, calitatea și promptitudinea îngrijirilor medicale.

În ceea ce privește atelectazia la nou-născuți, astăzi rata mortalității sugarilor cu atelectazie primară și sindrom de detresă respiratorie a nou-născutului este de 15-16 din fiecare sută de cazuri.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]