Apoplexie ovariană

Apoplexia este o ruptură a ovarului, care apare cel mai adesea la mijlocul sau în a doua fază a ciclului menstrual.

Tratamentul chirurgical nu se efectuează pentru toți pacienții cu o astfel de boală. Unora dintre ei, din cauza tabloului clinic neclare, li se pun alte diagnostice, așa că, se pare, frecvența acestei patologii depășește cifrele menționate.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologie

Apoplexia ovariană este rară. La femeile operate pentru hemoragii interne, ruptura ovariană se constată în 0,5-3% din cazuri.

[ 3 ], [ 4 ]

Cauze apoplexie ovariană

Posibilitatea sângerărilor ovariene este inerentă modificărilor fiziologice care apar în timpul ciclului menstrual. Ovulația, vascularizația puternică a țesuturilor fragile ale corpului galben, hiperemia premenstruală a ovarelor - toate acestea pot provoca formarea unui hematom, încălcarea integrității țesuturilor și sângerări în cavitatea abdominală, al cărei volum variază - de la 50 ml la 2-3 litri. Factorii predispozanți pentru apoplexia ovariană includ procese inflamatorii anterioare localizate în pelvisul subțire, care duc la modificări sclerotice ale țesutului ovarian și vaselor de sânge, hiperemie congestivă și varice. Rolul factorilor endocrini nu este exclus. Sângerarea din ovar poate fi facilitată de boli de sânge cu coagulare afectată. În ultimii 10-15 ani, s-a observat o creștere a sângerărilor ovariene, asociată cu utilizarea pe termen lung a anticoagulantelor de către paciente după înlocuirea valvei cardiace.

Ruptura ovarului poate apărea în diferite faze ale ciclului menstrual, dar în marea majoritate a cazurilor - în a doua fază, prin urmare, în literatura modernă, această patologie este adesea denumită „ruptură a corpului galben”.

Ruptura corpului galben poate apărea în sarcinile uterine și ectopice (extrauterine). În aproximativ 2/3 din cazuri, ovarul drept este afectat, ceea ce mulți autori explică prin proximitatea topografică a apendicelui. Există și alte ipoteze: unii explică acest fapt prin diferența de arhitectură venoasă a ovarelor drept și stâng.

Principalele cauze ale apoplexiei ovariene:

• Tulburări neuroendocrine.
• Procese inflamatorii.
• Anomalii în poziția organelor genitale.
• Leziuni abdominale.
• Stres fizic.
• Contact sexual.
• Stres nervos și mental.
• Degenerarea chistică a ovarelor.
• Persistența corpului galben.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Simptome apoplexie ovariană

Principalul simptom al apoplexiei ovariene este durerea acută, crescândă în abdomenul inferior și simptomele de sângerare intraabdominală, cu funcție menstruală normală.

• Durere cu debut brusc, predominant unilaterală, adesea iradiată în regiunea epigastrică.
• Simptomul frenic pozitiv.
• Tensiune slabă în peretele abdominal al abdomenului inferior.
• Slăbiciune, transpirații reci, greață, vărsături.
• Semne de anemie în creștere (tahicardie, acrocianoză, paloare).
• Creșterea simptomelor de șoc hemoragic.

Apoplexia ovariană afectează cel mai adesea femeile de vârstă reproductivă cu un ciclu menstrual în două faze. Există 3 forme clinice ale bolii: anemică, dureroasă și mixtă.

În tabloul clinic al formei anemice de apoplexie ovariană, predomină simptomele de sângerare intraperitoneală. Debutul bolii poate fi asociat cu traumatisme, efort fizic, act sexual etc., dar poate începe fără o cauză aparentă. Durerea abdominală acută intensă apare în a doua jumătate sau la mijlocul ciclului. La o treime dintre femei, atacul este precedat de o senzație de disconfort în cavitatea abdominală, care durează 1-2 săptămâni. Durerea poate fi localizată deasupra pubisului, în regiunile iliace drepte sau stângi. Adesea, durerea iradiază la anus, organele genitale externe, sacrum; se poate observa symphom frenic.

Atacul de durere este însoțit de slăbiciune, amețeli, greață, uneori vărsături, transpirații reci, leșin. În timpul examinării, se atrage atenția asupra palidității pielii și a mucoaselor, tahicardiei la temperatura normală a corpului. În funcție de cantitatea de sânge pierdută, tensiunea arterială scade. Abdomenul rămâne moale, poate fi ușor umflat. Nu există tensiune în mușchii peretelui abdominal. Palparea abdomenului relevă durere difuză în toată jumătatea inferioară sau într-una din regiunile iliace. Simptomele iritației peritoneale sunt exprimate în grade diferite. Percuția abdomenului poate releva prezența lichidului liber în cavitatea abdominală. Examinarea în oglindă oferă o imagine normală: mucoasă vaginală de culoare normală sau palidă și exacerbare, fără secreții hemoragice din canalul cervical. Examinarea bimanuală (destul de dureroasă) relevă un uter de dimensiuni normale, uneori un ovar sferic dureros mărit. În caz de sângerare semnificativă, se constată proeminența fornixului vaginal posterior și/sau lateral. În analiza clinică a sângelui, predomină imaginea anemiei, celulele albe se modifică mai rar.

Este ușor de observat că forma anemică a rupturii ovariene are o mare asemănare cu tabloul clinic al unei sarcini ectopice întrerupte. Absența întârzierii menstruației și a altor semne subiective și obiective de sarcină înclină balanța în favoarea apoplexiei ovariene, dar evidența lor este foarte relativă. Determinarea hormonului corionic și laparoscopia ajută la diagnosticul diferențial, dar implementarea lor nu este necesară, deoarece prezența hemoragiei interne obligă medicul să procedeze la laparotomie de urgență, în timpul căreia se stabilește diagnosticul final.

Forma dureroasă de apoplexie ovariană se observă în cazurile de hemoragie în țesutul foliculului sau al corpului galben fără sângerare sau cu sângerare ușoară în cavitatea abdominală.

Boala debutează acut cu un atac de durere în abdomenul inferior, însoțit de greață și vărsături, pe fondul unei temperaturi corporale normale. Nu există semne de sângerare internă: pacientul are o culoare normală a pielii și a mucoaselor, valorile pulsului și ale tensiunii arteriale sunt în limite normale. Limba este umedă, nu este acoperită. Abdomenul este adesea moale, dar se poate detecta o oarecare tensiune a mușchilor peretelui abdominal în regiunile iliace. Palparea abdomenului este dureroasă în secțiunile inferioare, mai des în dreapta; se determină și simptome moderate de iritație peritoneală. Nu se poate detecta lichid liber în cavitatea abdominală. Nu există secreții sanguinolente din tractul genital. Un examen ginecologic intern relevă un uter de dimensiuni normale, a cărui deplasare provoacă durere, și un ovar rotund și dureros, ușor mărit. Bolțile vaginale rămân ridicate. Nu există secreții patologice din tractul genital.

Tabloul clinic al bolii seamănă cu apendicita acută, care este mai frecventă decât apoplexia ovariană, așa că pacienta poate fi trimisă la un spital de chirurgie. Aceste boli pot fi diferențiate prin următoarele semne. În cazul apendicitei, nu există nicio legătură cu fazele ciclului menstrual. Durerea începe în regiunea epigastrică, apoi coboară în regiunea iliacă dreaptă. Greața și vărsăturile sunt mai persistente. Temperatura corpului crește. Apar dureri ascuțite în punctul McBurney și alte simptome de apendicită. Tensiunea mușchilor peretelui abdominal din regiunea iliacă dreaptă este exprimată semnificativ. Și aici se determină simptome clare de iritație peritoneală. Examenul ginecologic intern nu relevă patologia uterului și a anexelor. Analiza clinică de sânge este destul de indicativă: leucocitoză, neutrofilie cu o deplasare a formulei spre stânga.

În cazurile dubioase, se poate recurge la puncția pungii recto-uterine prin fornixul vaginal posterior. În caz de ruptură ovariană, se obține sânge sau lichid seros-sângelinos.

Diagnosticul diferențial al apendicitei și al apoplexiei ovariene este de o importanță fundamentală pentru dezvoltarea unor tactici ulterioare de gestionare a pacienților. Apendicita necesită tratament chirurgical necondiționat, iar în caz de apoplexie, este posibilă terapia conservatoare. În cazurile neclare, diagnosticul poate fi stabilit prin laparoscopie, iar în absența unei astfel de oportunități, este mai rațional să se opteze pentru apendicita și să se stabilească un diagnostic precis în timpul laparotomiei.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Formulare

Conform evoluției clinice:

• anemic;
• dureros;
• formă mixtă

După severitate:

• aprinde;
• moderat;
• greu

[ 12 ], [ 13 ]

Diagnostice apoplexie ovariană

Diagnosticul apoplexiei ovariene se bazează pe:

• evaluarea naturii reclamațiilor;
• efectuarea unui examen general al pacientului;
• utilizarea unor metode speciale de cercetare suplimentare (ecografia organelor pelvine, care permite detectarea prezenței lichidului liber și puncția fornixului vaginal posterior, care poate produce sânge lichid sau coagulat).

O metodă modernă de diagnostic este laparoscopia.

Un test de sânge clinic nu relevă abateri semnificative de la normă; uneori se detectează leucocitoză moderată fără o modificare pronunțată a neutrofilelor.

[ 14 ]

Diagnostic diferentiat

Diagnosticul diferențial pentru această patologie trebuie efectuat cu boli precum:

• sarcină ectopică;
• adnexită acută;
• apendicită acută;
• torsiunea pediculului tumoral ovarian sau a nodulului fibromatos subseros;
• urolitiază.

Tratament apoplexie ovariană

Tratamentul apoplexiei ovariene depinde de gradul sângerării intraabdominale.

În cazuri ușoare – tratament conservator (răceală în abdomenul inferior, repaus la pat, observație, examinare).

Forme moderate și severe – tratament chirurgical.

În pregătirea pentru intervenția chirurgicală, sunt necesare următoarele:

• refacerea volumului sanguin circulant;
• administrarea intravenoasă de înlocuitori de sânge și sânge;
• laparoscopie (laparotomie) – evacuarea sângelui, coagularea zonei ovariene care sângerează;
• rezecție ovariană.

Forma anemică a bolii necesită tratament chirurgical, a cărui amploare poate varia. Dacă corpul luteal s-a rupt, acesta trebuie suturat cu fire hemostatice în formă de Z plasate în țesutul ovarian sănătos. Țesutul corpului luteal nu trebuie excizat pentru a evita întreruperea sarcinii.

Cea mai tipică operație este rezecția ovariană, care este posibilă la 95% dintre paciente. Întregul ovar trebuie îndepărtat în cazurile în care tot țesutul său este saturat cu sânge. În acele cazuri rare în care sângerarea ovariană complică terapia anticoagulantă pe termen lung după înlocuirea valvei cardiace, îndepărtarea anexei este necesară pentru a asigura o hemostază fiabilă. Prevenirea sângerării din corpul galben al ovarului rămas la astfel de femei este foarte dificilă, deoarece supresia ovulației recomandată în astfel de cazuri necesită utilizarea de agenți cu proprietăți trombogene.

În ultimii ani, a devenit posibilă efectuarea unor operații ușoare prin laparoscopie, în timpul căreia sângele care s-a vărsat în cavitatea abdominală este evacuat și zona ovarului care sângerează este coagulată.

Forma dureroasă de apoplexie ovariană fără semne clinice de hemoragie internă agravantă poate fi tratată conservator. În astfel de cazuri, se prescriu repaus, frig pe abdomenul inferior și medicamente hemostatice: soluție de etamsilat (dicinonă) 12,5%, 2 ml de 2 ori pe zi intravenos sau intramuscular; soluție de adroxonă 0,025%, 1 ml pe zi subcutanat sau intramuscular; vitamine; soluție de clorură de calciu 10%, 10 ml intravenos.

Tratamentul conservator al bolii apoplectice ovariene trebuie efectuat într-un spital sub supravegherea personalului medical 24 de ore din 24.

Apoplexia ovariană la femeile care suferă de boli ale sângelui cu defecte de hemostază (trombocitopenie autoimună, boala von Willebrand etc.) trebuie tratată prin metode conservatoare. După consultarea unui hematolog, se administrează o terapie specifică pentru boala de bază: corticosteroizi, imunosupresoare - pentru trombocitopenie autoimună, perfuzie de crioprecipitat sau plasmă antihemofilă - pentru boala von Willebrand, etamsilat (dicinonă) - în ambele cazuri. O astfel de terapie conservatoare, care vizează corectarea tulburărilor de coagulare a sângelui, este de obicei destul de eficientă.