Angină pectorală instabilă

Angina instabilă este considerată un stadiu extrem de periculos de exacerbare a cardiopatiei ischemice, amenințând dezvoltarea infarctului miocardic sau a morții subite. Din punct de vedere al manifestărilor clinice și al valorii prognostice, angina instabilă ocupă un loc intermediar între angina stabilă și infarctul miocardic acut, dar, spre deosebire de infarct, în angina instabilă gradul și durata ischemiei sunt insuficiente pentru dezvoltarea necrozei miocardice.

Ce cauzează angina instabilă?

Se întâmplă ca infarctul miocardic să se dezvolte brusc, fără precursori. Dar, mai des, cu câteva zile sau chiar săptămâni înainte, pacienții prezintă simptome care pot fi considerate semne ale debutului sau exacerbării insuficienței coronariene. Aceasta poate fi o modificare a naturii anginei pectorale existente, adică atacurile pot deveni mai frecvente, se pot intensifica, pot modifica sau extinde zona de iradiere și pot apărea cu mai puțin stres. Se pot alătura atacurilor nocturne sau episoadelor de aritmie.

Dezvoltarea anginei instabile este de obicei asociată cu ruptura unei plăci aterosclerotice și formarea ulterioară a unui tromb intracoronar. În unele cazuri, cauza este creșterea tonusului arterelor coronare sau spasmul acestora.

Uneori, perioada preinfarctului este caracterizată de simptome relativ nespecifice pentru insuficiența coronariană, cum ar fi oboseala crescută sau slăbiciunea generală. Interpretarea unor astfel de semne este mai mult decât dificilă, cu excepția cazului în care sunt însoțite de modificări electrocardiografice ale ischemiei miocardice.

Cum se manifestă angina instabilă?

Angina instabilă include:

• angină pectorală nou dezvoltată (în decurs de 28-30 de zile de la momentul primului atac de durere);
• angină pectorală progresivă (condiționat - în primele 4 săptămâni). Atacurile dureroase apar mai frecvent, devin mai severe, toleranța la stres scade, atacurile de angină pectorală apar în repaus, eficacitatea medicamentelor antianginoase utilizate anterior scade, nevoia zilnică de nitroglicerină crește;
• angina post-infarct precoce (în decurs de 2 săptămâni de la apariția infarctului miocardic);
• angina spontană (apariția unor atacuri de durere severă în repaus, adesea cu o durată mai mare de 15-20 de minute și însoțite de transpirații, senzație de dificultăți de respirație, tulburări de ritm și conducere și scăderea tensiunii arteriale).

Angina pectorală nou dezvoltată nu necesită o definiție suplimentară. Angina pectorală progresivă este o agravare bruscă a cursului clinic al anginei pectorale: apariția atacurilor de angină pectorală de efort cu o sarcină mai ușoară, o creștere a duratei acestora, apariția anginei pectorale în repaus, apariția modificărilor ECG care persistă după încetarea anginei pectorale. În cazul anginei pectorale progresive, atacurile durează adesea mai mult de 20 de minute, apar noaptea, apar simptome suplimentare: frică, transpirație, greață, palpitații.

O variantă separată este angina pectorală care apare în perioada incipientă după infarctul miocardic (în decurs de 2 săptămâni până la 1 lună de la debutul infarctului miocardic) sau după bypass coronarian.

Ghidurile pentru diagnosticul și tratamentul anginei instabile elaborate în SUA (1994) propun diferențierea următoarelor variante clinice ale anginei instabile:

1. Angina pectorală de repaus (de obicei, atacurile durează mai mult de 20 de minute);
2. Angină pectorală nou dezvoltată (cel puțin clasa funcțională III);
3. Angină pectorală progresivă - o creștere a severității anginei de la clasa 1 la FC III sau IV.

Clasificarea anginei instabile propusă de J. Braunwald (1989) este larg cunoscută:

Nivelul de risc	Opţiune
I - angină pectorală severă (nou dezvoltată sau progresivă)	A - secundar
II - angină subacută în repaus (remisie în ultimele 48 de ore)	B - primar
III - Angina acută în repaus (atacuri în ultimele 48 de ore)	C - după infarct miocardic

Angina instabilă secundară include cazuri în care cauza instabilității sunt factorii extracardiaci (anemie, infecție, stres, tahicardie etc.)

În cazul anginei instabile, riscul de infarct miocardic crește brusc. Probabilitatea maximă de infarct miocardic este în primele 48 de ore de angină instabilă (clasa III - angină instabilă acută în repaus).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Cum se recunoaște angina instabilă?

De obicei, în angina instabilă, nu există supradenivelare persistentă a segmentului ST pe electrocardiogramă și nu există eliberare de biomarkeri ai necrozei miocardice (enzime specifice cardiace) în fluxul sanguin. În unele cazuri, în angina instabilă, nu există nicio modificare care să indice ischemie și afectare miocardică. Semne prognostice nefavorabile în angina instabilă:

• Subdenivelarea segmentului ST;
• supradenivelare tranzitorie a segmentului ST;
• Inversia undei T (inversarea polarității).

Examinarea ecocardiografică a pacienților cu angină instabilă poate evidenția o mobilitate afectată a zonelor ischemice ale miocardului. Gradul acestor modificări depinde direct de severitatea manifestărilor clinice ale bolii.

Este foarte important să se înregistreze ECG-ul în timpul atacurilor și în perioada interictală. Deși absența modificărilor pe ECG nu permite excluderea prezenței ischemiei, riscul de infarct miocardic la acești pacienți este de obicei relativ scăzut. Pe de altă parte, înregistrarea oricăror modificări pe ECG și persistența modificărilor ECG după încetarea atacurilor indică un risc ridicat de infarct miocardic și complicații. Cel mai adesea, pacienții cu angină instabilă au subdenivelare a segmentului ST sau unde T negative. La unii pacienți, angina instabilă se manifestă sub forma atacurilor de angină spontană cu supradenivelare a segmentului ST. Trebuie menționat că angina nou apărută poate fi stabilă (sau „condițional stabilă”) în evoluția sa clinică, de exemplu, angina nou apărută din efortul FC II.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]