Anevrism de aortă abdominală

Anevrismele aortice abdominale reprezintă aproximativ trei sferturi din anevrismele aortice, afectând 0,5-3,2% din populație. Prevalența la bărbați este de 3 ori mai mare decât la femei.

Anevrismele aortice abdominale încep de obicei sub originea arterelor renale, dar pot afecta orificiile arterelor renale; aproximativ 50% implică arterele iliace. În general, un diametru aortic > 3 cm sugerează un anevrism aortic abdominal. Majoritatea anevrismelor aortice abdominale sunt fusiforme, iar unele sunt saculare. Multe pot conține trombi laminari. Anevrismele aortice abdominale implică toate straturile aortei și nu duc la disecție, dar disecția aortei toracice se poate extinde în aorta abdominală distală.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Cauzele anevrismului aortic abdominal

Cea mai frecventă cauză a slăbirii peretelui arterial este de obicei ateroscleroza. Alte cauze includ traumatisme, vasculita, necroza chistică a tunicii medii și insuficiența anastomotică postoperatorie. Ocazional, sifilisul și infecțiile bacteriene sau fungice locale (de obicei din cauza sepsisului sau endocarditei infecțioase ) duc la slăbirea peretelui arterial și formarea de anevrisme infectate (micotice).

Fumatul este cel mai semnificativ factor de risc. Alți factori includ hipertensiunea arterială, vârsta înaintată (incidența maximă este înregistrată la 70-80 de ani), antecedentele familiale (în 15-25% din cazuri), originea caucaziană și sexul masculin.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Simptomele unui anevrism aortic abdominal

Majoritatea anevrismelor aortice abdominale sunt asimptomatice. Când apar simptome, acestea pot fi nespecifice. Pe măsură ce anevrismele aortice abdominale se măresc, acestea pot provoca durere persistentă, profundă, dureroasă, viscerală și cel mai vizibilă în regiunea lombosacrală. Pacienții pot observa o pulsație abdominală vizibilă. Anevrismele care se măresc rapid și sunt predispuse la ruptură provoacă adesea simptome, dar majoritatea anevrismelor cresc lent și sunt asimptomatice.

În unele cazuri, anevrismul poate fi palpabil ca o masă pulsatilă, în funcție de dimensiunea sa și de constituția pacientului. Probabilitatea ca un pacient cu o masă palpabilă pulsatilă să aibă un anevrism cu o dimensiune >3 cm este de aproximativ 40% (valoare predictivă pozitivă). Se poate auzi un suflu sistolic deasupra anevrismului. Cu excepția cazului în care decesul a survenit imediat din cauza rupturii de anevrism aortic abdominal, pacienții aflați în această situație acută prezintă de obicei dureri abdominale sau lombare, hipotensiune arterială și tahicardie. Pot exista antecedente de traumatism abdominal superior recent.

În AAA-urile silențioase, pot fi prezente ocazional simptome ale complicațiilor (de exemplu, dureri la nivelul membrelor cauzate de embolie sau tromboză a vaselor de organe) sau ale unei boli subiacente (de exemplu, febră, stare generală de rău, pierdere în greutate cauzată de infecție sau vasculită). Ocazional, AAA-urile mari duc la coagulare intravasculară diseminată, posibil deoarece zone mari de endoteliu anormal inițiază tromboză rapidă și consum de factori de coagulare.

Diagnosticul anevrismului aortic abdominal

Majoritatea anevrismelor aortice abdominale sunt diagnosticate întâmplător în timpul examenului fizic sau al ecografiei abdominale, CT sau RMN. Anevrismele aortice abdominale trebuie suspectate la pacienții vârstnici care prezintă dureri abdominale acute sau dureri lombare, indiferent de prezența sau absența unei mase pulsatile palpabile.

Dacă simptomele și constatările examenului fizic sugerează un anevrism aortic abdominal, se efectuează ecografie abdominală sau tomografie computerizată (de obicei, modalitatea imagistică preferată). La pacienții instabili hemodinamic cu suspiciune de anevrism rupt, ecografia oferă un diagnostic rapid la patul pacientului, dar gazele intestinale și distensia abdominală pot reduce acuratețea acestuia. Studiile de laborator, inclusiv hemoleucograma completă, electroliții, azotul ureic din sânge, creatinina, profilul de coagulare, gruparea sanguină și testul de compatibilitate încrucișată, sunt efectuate în pregătirea unei posibile intervenții chirurgicale.

Dacă nu se suspectează ruptura, angiografia CT (CTA) sau angiografia prin rezonanță magnetică (MRA) pot caracteriza mai precis dimensiunea și anatomia anevrismului. Dacă trombii căptușesc peretele anevrismului, CTA poate subestima dimensiunea sa reală. În acest caz, CT fără substanță de contrast poate oferi o evaluare mai precisă. Aortografia este esențială dacă se suspectează afectarea arterei renale sau iliace sau dacă se are în vedere stentarea endovasculară (endogrefă).

Radiografia abdominală simplă nu este nici sensibilă, nici specifică, dar dacă este efectuată în alte scopuri, poate fi observată calcificarea aortei și a peretelui anevrismului. Dacă se suspectează un anevrism micotic, este indicat examenul bacteriologic pentru obținerea de hemoculturi bacteriene și fungice.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Tratamentul anevrismului aortic abdominal

Unele anevrisme ale aortei abdominale cresc treptat, cu o rată constantă (2-3 mm/an), altele cresc în salturi mari și, din motive necunoscute, aproximativ 20% dintre anevrisme rămân la o dimensiune constantă pe termen nelimitat. Necesitatea tratamentului este legată de dimensiune, care se corelează cu riscul de ruptură.

Dimensiunea și riscul de rupere al anevrismului aortic abdominal*

Diametrul ABA, cm	Risc de rupere, %/an
<4	0
4-4,9	1
5-5,9*	5-10
6-6,9	10-20
7-7,9	20-40
>8	30-50

Tratamentul chirurgical este considerat metoda de elecție pentru anevrismele cu dimensiuni > 5,0-5,5 cm.

Ruptura unui anevrism aortic abdominal este o indicație pentru intervenție chirurgicală imediată. Fără tratament, rata mortalității se apropie de 100%. Cu tratament, rata mortalității este de aproximativ 50%. Cifrele sunt atât de mari deoarece mulți pacienți au concomitent tromboză coronariană, ateroscleroză cerebrovasculară și periferică. Pacienții care dezvoltă șoc hemoragic necesită restabilirea volumului de lichid circulant și transfuzie de sânge, dar tensiunea arterială medie nu trebuie crescută la > 70-80 mm Hg, deoarece sângerarea poate crește. Controlul preoperator al hipertensiunii arteriale este important.

Tratamentul chirurgical este indicat pentru anevrismele > 5-5,5 cm (când riscul de ruptură depășește 5-10% pe an), cu excepția cazului în care este contraindicat de afecțiuni patologice concomitente. Indicații suplimentare pentru tratamentul chirurgical includ creșterea dimensiunii anevrismului > 0,5 cm timp de 6 luni, indiferent de dimensiune, durerea abdominală cronică, complicațiile tromboembolice sau un anevrism iliac sau femural care provoacă ischemie a membrelor inferioare. Înainte de tratament, este necesară evaluarea stării arterelor coronare (pentru a exclude cardiopatia ischemică), deoarece mulți pacienți cu anevrism de aortă abdominală au ateroscleroză generalizată, iar intervenția chirurgicală creează un risc ridicat de complicații cardiovasculare. Terapia medicamentoasă adecvată pentru cardiopatia ischemică sau revascularizarea este foarte importantă pentru a reduce morbiditatea și mortalitatea în tratamentul anevrismului de aortă abdominală.

Tratamentul chirurgical constă în înlocuirea porțiunii anevrismale a aortei abdominale cu o grefă sintetică. Dacă sunt implicate arterele iliace, grefa trebuie să fie suficient de mare pentru a le acoperi. Dacă anevrismul se extinde deasupra arterelor renale, aceste artere trebuie reimplantate într-o grefă sau trebuie creată o grefă de bypass.

Plasarea unei endoproteze în lumenul anevrismului prin intermediul arterei femurale este un tratament alternativ mai puțin invaziv, utilizat atunci când riscul chirurgical de complicații este ridicat. Această procedură elimină anevrismul din circulația sistemică și reduce riscul de ruptură. Anevrismul se închide în cele din urmă cu mase trombotice, iar 50% dintre anevrisme scad în diametru. Rezultatele pe termen scurt sunt bune, dar rezultatele pe termen lung sunt necunoscute. Complicațiile includ îndoirea, tromboza, migrarea endoprotezei și formarea unui flux sanguin persistent în spațiul anevrismal după plasarea endoprotezei. Prin urmare, pacientul trebuie urmărit mai atent (cu examinări efectuate mai frecvent) după plasarea endoprotezei decât după grefarea tradițională. Dacă nu există complicații, se recomandă studii imagistice la 1 lună, 6 luni, 12 luni și ulterior în fiecare an. Caracteristicile anatomice complexe (de exemplu, un col scurt al anevrismului sub arterele renale, tortuozitate arterială severă) fac imposibilă implantarea unei endoproteze la 30-50% dintre pacienți.

Repararea anevrismelor < 5 cm nu pare să îmbunătățească supraviețuirea. Astfel de anevrisme trebuie urmărite cu ecografie sau tomografie computerizată după 6 până la 12 luni, până când se măresc într-un grad care ar justifica repararea. Durata urmăririi pentru anevrismele asimptomatice descoperite întâmplător nu a fost stabilită. Controlul factorilor de risc aterosclerotic, în special renunțarea la fumat și utilizarea agenților antihipertensivi, este important. Dacă un anevrism de dimensiuni mici sau moderate devine mai mare de 5,5 cm și riscul preoperator de complicații este mai mic decât riscul estimat de ruptură, este indicată repararea chirurgicală. Riscul de ruptură versus riscul preoperator de complicații trebuie discutat în detaliu cu pacientul.

Tratamentul anevrismelor micotice constă în terapie antibacteriană activă direcționată asupra microorganismului și îndepărtarea ulterioară a anevrismului. Diagnosticul și tratamentul precoce îmbunătățesc prognosticul.