Alveolita fibrozantă idiopatică - Diagnostic

Date de laborator

1. Analiză generală de sânge - numărul de eritrocite și nivelurile de hemoglobină sunt de obicei normale, însă, odată cu dezvoltarea insuficienței respiratorii severe, apare eritrocitoza și nivelul hemoglobinei crește. La 25% dintre pacienți, este posibil un grad ușor de anemie normocromă. Numărul de leucocite este normal sau moderat crescut, iar cu o evoluție acută a bolii se observă o deplasare a formulei leucocitare spre stânga. O creștere a VSH este caracteristică, cel mai pronunțată cu o activitate ridicată a procesului inflamator.
2. Analiza generală a urinei nu arată modificări semnificative. Odată cu dezvoltarea cardiopatiei pulmonare decompensate, se detectează proteinurie moderată și microhematurie.
3. Test biochimic de sânge - se observă o creștere a conținutului de seromucoizi, haptoglobină, a2- și y-globuline în sânge (acești indicatori reflectă activitatea procesului patologic). De asemenea, este caracteristică o creștere a nivelului de LDH, a cărui sursă sunt macrofagele alveolare și alveolocitele de tip 2. Nivelurile de LDH se corelează cu activitatea procesului patologic din plămâni.

Un marker important al activității alveolitei fibrozante idiopatice este o creștere a nivelului glicoproteinelor surfactante A și D în serul sanguin, care se datorează unei creșteri accentuate a permeabilității membranei alveolo-capilare.

Odată cu dezvoltarea cardiopatiei pulmonare decompensate, este posibilă o creștere moderată a nivelurilor sanguine de bilirubină, alanin aminotransferază și gama-glutamil transpeptidază.

4. Test de sânge imunologic - caracteristic o scădere a numărului de limfocite T-supresoare și o creștere a limfocitelor T-helper, o creștere a nivelului general de imunoglobuline și crioglobuline, titruri crescute de factori reumatoizi și antinucleari, posibila apariție a anticorpilor antipulmonari, complexe imune circulante. Modificările indicate reflectă intensitatea proceselor autoimune și inflamația interstițiului pulmonar.

În ultimii ani, s-a acordat o importanță deosebită determinării antigenelor mucinice din sânge, care reflectă atât intensitatea inflamației din interstițiul pulmonar, cât și severitatea proceselor autoimune. Mucinele sunt glicoproteine de suprafață care asigură „lipirea”, unificarea celulelor epiteliale (inclusiv alveolocitelor) și formarea unui monostrat. Nivelul de mucine din sânge reflectă hiperplazia și hipertrofia alveolocitelor de tip 2 și funcția lor crescută de formare a mucinei. În plus, mucinele pot fi produse de celulele caliciforme ale epiteliului bronșic și de celulele secretorii ale glandelor stratului submucosal. Mucinele sunt markeri ai activității procesului patologic și ai severității reacțiilor autoimune. Antigenele mucinice SSEA-1, KL-6, 3EG5 sunt detectate în serul sanguin în alveolita fibrozantă idiopatică.

5. Un studiu al lichidului de lavaj bronșic (obținut în timpul lavajului bronșic) arată un număr semnificativ crescut de neutrofile, eozinofile, limfocite, macrofage alveolare, o activitate crescută a enzimelor proclitice elastază și colagenază (în stadiile avansate ale alveolitei fibrozante idiopatice, este posibilă o scădere a activității proteolitice), iar conținutul de complexe imune și IgG este semnificativ crescut.

Asocierea neutrofile-eozinofile și limfocitoza pronunțată sunt caracteristice alveolitei active. Eozinofilia pronunțată a lichidului de lavaj bronșic se observă la pacienții cu prognostic nefavorabil și răspuns slab la tratamentul cu glucocorticoizi. Fumatul afectează compoziția citologică a lichidului de lavaj bronșic: fumătorii au un număr semnificativ mai mare de macrofage alveolare, neutrofile și eozinofile comparativ cu pacienții nefumători.

De mare importanță este determinarea lipidelor și a unor proteine din lichidul de lavaj bronșic, reflectând sinteza și funcționarea surfactantului. Au fost constatate următoarele modificări:

• nivelul general al fosfolipidelor scade (cu cât nivelul lor este mai mic, cu atât prognosticul este mai rău);
• compoziția fracționată a fosfolipidelor totale se modifică (raportul dintre fosfatidilglicol și fosfatidilinozitol scade);
• conținutul de surfactant proteic-A scade (acest semn se corelează cu activitatea alveolitei).

Activitatea procesului inflamator în alveolita fibrozantă idiopatică este evidențiată și de concentrația mare a următoarelor componente în lichidul de lavaj bronșic:

• antigene mucinice KL-6 - produse de secreție ale celulelor alveolare de tip 2;
• procolagen-3 peptidază (secretată de fibroblaste);
• elastază (produsă de celulele neutrofile);
• histamină și triptază (eliberate în timpul degranulării mastocitelor);
• enzimă de conversie a angiotensinei (produsă de celulele endoteliale);
• fibronectina și vitronectina - componente ale matricei extracelulare.

6. Analiza sputei - fără modificări semnificative. Când se adaugă bronșită cronică, numărul de leucocite neutrofile este crescut.

Cercetare instrumentală

Radiografia toracică este cea mai importantă metodă de diagnostic pentru alveolita fibrozantă idiopatică. Se detectează modificări bilaterale, în principal în părțile inferioare ale plămânilor.

MM Ilkovich (1998) identifică trei variante de modificări radiologice în alveolita fibrozantă idiopatică:

• afectarea predominantă a țesutului interstițial al plămânilor (varianta murală);
• afectarea predominantă a alveolelor (varianta descuamativă);
• Imagine cu raze X corespunzătoare „plămânului în formă de fagure”.

Varianta cu afectare predominantă a țesutului interstițial se caracterizează în stadiile inițiale ale bolii prin scăderea transparenței pulmonare de tip „sticlă mată”, o oarecare scădere a volumului lobilor inferiori ai plămânilor, diminuarea structurii radiculare, deformarea reticulară a modelului pulmonar, modificări peribronșice-perivasculare de tip manșetă. Pe măsură ce alveolita interstițială interstițială (AIIF) progresează, pe fondul fibrozității grosiere și restructurării modelului pulmonar, apare o iluminare chistică rotunjită cu un diametru de 0,5-2 cm („plămân în fagure de miere”). În stadiile avansate ale alveolitei fibrozante idiopatice, sunt posibile traheomegalia și deviația traheală spre dreapta.

Varianta cu afectare predominantă a alveolelor (varianta descuamativă) se caracterizează prin înnegrire infiltrativă bilaterală de severitate și extindere variabile.

Când se dezvoltă hipertensiunea pulmonară, ramurile principale ale arterei pulmonare se dilată.

Johnson și colab. (1997) consideră următoarele semne radiografice ca fiind cele mai caracteristice ale alveolitei fibrozante idiopatice:

• opacități nodular-liniare delimitate (51%);
• modificări de tip „plămân în fagure de miere” (15%);
• modificări de tip „sticlă mată” (5%).

Tomografia computerizată a plămânilor este o metodă extrem de informativă pentru diagnosticarea afectării pulmonare în alveolita fibrozantă idiopatică și permite detectarea modificărilor interstițiului pulmonar într-un stadiu al bolii în care radiografia toracică convențională nu le detectează.

Cele mai caracteristice semne ale alveolitei fibrozante idiopatice la tomografia computerizată a plămânilor sunt:

• îngroșarea neuniformă a septurilor interalveolare și interlobulare (un model de reticulare pulmonară, cel mai pronunțat în părțile subpleurale și bazale ale plămânilor);
• scăderea transparenței câmpurilor pulmonare de tip „sticlă măcinată” (acest semn se manifestă prin îngroșarea minimă a pereților alveolari, interstițiu sau umplerea parțială a alveolelor cu celule, lichid, detritus);
• semne de „plămân în fagure de miere” (detectate în 90% din cazuri) sub formă de celule cu diametru cuprins între 2 și 20 mm (detectate semnificativ mai devreme decât în cazul radiografiilor toracice).

Angiopulmonografia - permite evaluarea stării fluxului sanguin pulmonar la pacienții cu alveolită fibrozantă idiopatică. Aceasta evidențiază expansiunea ramurilor centrale ale arterei pulmonare, îngustarea și contururile neclare la periferie, încetinirea fazei arteriale a fluxului sanguin, prezența zonelor de șunt arteriovenos rapid, contrastul accelerat al patului venos.

Examinarea scintigrafică a plămânilor cu Ga radioactiv - metoda ne permite să evaluăm activitatea alveolitei, deoarece acest izotop este concentrat în țesuturile alterate de inflamație. Galiul se leagă de receptorii transferinei, care sunt exprimați doar pe membranele macrofagelor alveolare active și, prin urmare, se observă o acumulare mai intensă de galiu în alveolita activă. Coeficientul de acumulare a izotopului depinde de severitatea alveolitei și nu depinde de prevalența acesteia.

Tomografia pozitronică a plămânilor după inhalarea pentaacetatului de dietilen triamină marcat cu technețiu-99 (C-Tc-DTPA) - permite evaluarea permeabilității membranei alveolo-capilare și identificarea leziunilor alveolare difuze. În cazul unui proces inflamator activ pronunțat, timpul de înjumătățire al izotopului (T1/2) este redus semnificativ.

Bronhoscopia nu joacă un rol semnificativ în diagnosticul alveolitei fibrozante idiopatice. Bronhoscopia poate releva o imagine de bronșită catarală moderată.

Examinarea funcției respiratorii externe. Alveolita fibrozantă idiopatică este caracterizată printr-un complex de simptome de tulburări ale capacității de ventilație a plămânilor:

• creșterea frecvenței respiratorii;
• scăderea volumului inspirator;
• scăderea capacității vitale, a volumului pulmonar rezidual, a capacității pulmonare totale;
• creșterea rezistenței elastice a plămânilor;
• capacitatea de difuzie scăzută a plămânilor;
• absența obstrucției bronșice sau a unor modificări minore ale acesteia.

Trebuie menționat că valorile spirografiei pot fi normale în stadiile incipiente ale bolii, dar în același timp poate exista o scădere a valorilor capacității pulmonare totale, a capacității reziduale funcționale și a volumului rezidual, care se detectează folosind pletismografia corporală sau metoda diluției gazelor. O scădere a capacității pulmonare totale se corelează cu severitatea reacției inflamatorii din țesutul pulmonar și, din păcate, cu un prognostic nefavorabil.

O metodă extrem de sensibilă în stadiul incipient al testului ELISA este analiza curbei presiune-volum (prin măsurarea presiunii în treimea medie a esofagului, care corespunde presiunii intrapleurale, și apoi înregistrarea presiunii și volumului pulmonar pe întregul interval al capacității vitale). Această tehnică relevă o scădere a complianței pulmonare și o scădere a volumului pulmonar.

De mare importanță este și determinarea capacității de difuzie a plămânilor, care este studiată folosind metoda unei singure inhalări de gaz de testare (monoxid de carbon) cu ținerea respirației. În ultimii ani, s-a utilizat metoda unei singure inhalări de monoxid de carbon fără ținerea respirației cu o expirație treptată și lină. Alveolita fibrozantă idiopatică se caracterizează printr-o scădere a capacității de difuzie a plămânilor, care se datorează scăderii volumelor pulmonare, îngroșării membranei alveolo-capilare și scăderii rețelei capilare.

Odată cu progresia pronunțată a procesului patologic în alveolita fibrozantă idiopatică, la nivelul tractului respirator periferic se pot forma tulburări obstructive, care se pot manifesta ca o scădere a volumului expirator forțat în prima secundă.

Trebuie menționat că studiul capacității funcționale a plămânilor trebuie efectuat nu numai în repaus, ci și în timpul activității fizice, ceea ce este deosebit de important pentru identificarea tulburărilor într-un stadiu incipient al bolii.

Studiul compoziției gazoase a sângelui arterial. În stadiile incipiente ale bolii, o scădere a tensiunii parțiale de oxigen se observă doar în timpul efortului fizic, dar pe măsură ce boala progresează, hipoxemia este detectată și în repaus. În stadiul terminal al alveolitei fibrozante idiopatice, se dezvoltă hipercapnia (o creștere bruscă a saturației sângelui cu dioxid de carbon).

Biopsia pulmonară deschisă - această metodă este considerată „standardul de aur” pentru diagnosticarea alveolitei fibroase idiopatice. Informativitatea metodei depășește 94%. Biopsia se efectuează din mai multe zone ale plămânilor - cu cele mai mari și cele mai mici modificări conform radiografiei și tomografiei computerizate a plămânilor. Se recomandă prelevarea a 2-4 probe din lobii superiori și inferiori ai plămânului. Probele de biopsie sunt supuse studiilor morfologice, bacteriologice, virologice, imunofluorescente, imunogastochimice și microscopice electronice. Aceste metode relevă modificări tipice pentru alveolita fibroasă idiopatică.

În ultimii ani, biopsia pulmonară asistată de televiziune a devenit din ce în ce mai răspândită.

Biopsia pulmonară prin puncție percutană a fost, de asemenea, propusă pentru diagnosticul alveolitei fibrozante idiopatice; conținutul său informațional este de aproximativ 90%, dar numărul complicațiilor (în principal pneumotorax) este de aproximativ 30%.

Biopsia pulmonară transbronșică este rar utilizată din cauza conținutului său informațional redus în diagnosticul alveolitei fibrozante idiopatice, dar este importantă pentru diagnosticul diferențial cu sarcoidoza, bronșiolita obliterantă și cancerul bronhogen.

ECG - se determină modificări caracteristice cardiopatiei pulmonare cronice (semne de hipertrofie miocardică ventriculară dreaptă, devierea axei electrice a inimii spre dreapta).

Criterii de diagnostic pentru alveolita fibrozantă idiopatică

Principalele criterii care permit diagnosticarea alveolitei fibrozante idiopatice pot fi considerate următoarele:

• dificultăți de respirație progresive (necauzate de nicio altă boală);
• cianoză difuză cenușie-cenușie;
• scurtarea fazelor de inspirație și expirație;
• crepitație constantă „ușoară” auzită în ambii plămâni;
• modificări predominant interstițiale la nivelul ambilor plămâni,
• întunecare infiltrativă bilaterală de severitate și extindere variabile, modelul „plămânului în fagure de miere” în examinarea cu raze X a plămânilor);
• insuficiență respiratorie de tip restrictiv (conform datelor spirografice);
• hipoxie fără hipercapnie în repaus sau numai în timpul efortului fizic;
• tabloul morfologic caracteristic al biopsiilor pulmonare;
• absența unei legături între apariția criteriilor numite și orice factor etiologic fiabil.

Diagnostic diferențial

Cel mai adesea, alveolita fibrozantă idiopatică trebuie diferențiată de următoarele boli.

1. Sindromul alveolitei fibroase în bolile difuze ale țesutului conjunctiv. Semnele care disting acest sindrom de alveolita fibroasă idiopatică sunt:
   • prezența unor manifestări sistemice pronunțate (afectarea pielii, rinichilor, mușchilor, articulațiilor, sistemului nervos); caracteristicile clinice ale acestor manifestări sunt specifice anumitor forme nozologice de boli difuze ale țesutului conjunctiv;
   • prezența frecventă a sindromului de poliserozită (în special în lupusul eritematos sistemic);
   • sindrom articular;
   • determinarea autoanticorpilor din sânge specifici anumitor forme nozologice de boli difuze ale țesutului conjunctiv (anticorpi antinucleari în lupusul eritematos sistemic, factorul reumatoid în artrita reumatoidă etc.);
   • absența dificultăților de respirație cu progresie constantă.
2. Sarcoidoza pulmonară diferă de alveolita fibrozantă idiopatică prin următoarele caracteristici:
   • natura sistemică a leziunii (cel mai adesea sunt afectați ganglionii limfatici hilari, plămânii, pielea, articulațiile, mai rar ficatul, splina, inima, sistemele nervos și endocrin);
   • prezența sindromului Löfgren (o combinație de limfadenopatie, eritem nodos, poliartrită);
   • reacție Kveim pozitivă (vezi „ Sarcoidoză ”);
   • creșterea nivelurilor enzimei de conversie a angiotensinei în sânge;
   • absența insuficienței respiratorii progresive severe de tip restrictiv (la unii pacienți, sunt posibile manifestări moderate ale acesteia);
   • curs relativ benign și asimptomatic;
   • prezența tuberculilor sarcoizi specifici pe mucoasa bronșică (detectați în timpul bronhoscopiei);
   • detectarea granuloamelor celulare epitelioide caracteristice în biopsiile de țesut pulmonar obținute în timpul biopsiei transbronșice.
3. Tuberculoză pulmonară diseminată. Spre deosebire de alveolita fibrozantă idiopatică, tuberculoza pulmonară diseminată se caracterizează prin:
   • date anamnestice (contact cu un pacient cu tuberculoză, tuberculoză pulmonară anterioară sau a altor organe);
   • pleurezie fibrinoasă sau exudativă recurentă;
   • tuberculoză frecventă a altor organe și sisteme (rinichi, coloană vertebrală etc.);
   • modificări radiologice caracteristice (umbre focale mici, simetrice multiple, pe toate câmpurile pulmonare, de 1-2 mm, cu o zonă de inflamație perifocală, uneori formarea de cavități);
   • teste pozitive pentru tuberculină;
   • detectarea bacteriilor tuberculoase în spută și spălări bronșice.
4. Alveolita alergică exogenă. O trăsătură caracteristică a alveolitei alergice exogene este o legătură clară între dezvoltarea bolii și un factor etiologic cunoscut.
5. Pneumoconioză. Cele mai importante caracteristici care disting pneumoconioza de alveolita fibrozantă idiopatică sunt:
   • legătura dintre dezvoltarea bolii și munca într-o unitate de producție prăfuită;
   • localizarea predominantă a modificărilor radiologice în câmpurile pulmonare medio-laterale și o tendință ca umbrele focale mici să se contopească cu unele medii și mari;
   • detectarea granuloamelor silicotice în biopsiile de țesut pulmonar.
6. Hemosideroza idiopatică a plămânilor. Principala caracteristică distinctivă a hemosiderozei plămânilor este o combinație de hemoptizie, anemie și insuficiență respiratorie restrictivă.

Program de sondaj

1. Hemoleucogramă completă.
2. Studii imunologice: determinarea conținutului de limfocite B și T, subpopulații de limfocite T, imunoglobuline, complexe imune circulante.
3. Analiză biochimică de sânge: determinarea proteinelor totale, a fracțiilor proteice, a haptoglobinei, a seromucoidei, a bilirubinei, a alaninei și aspartat aminotransferazelor, a ureei, a creatininei.
4. ECG.
5. Radiografie toracică (se preferă tomografia computerizată a plămânilor).
6. Determinarea compoziției gazelor sanguine.
7. Spirometrie.
8. Studiul lichidului de lavaj bronșic: determinarea compoziției celulare, a lipidelor și proteinelor surfactante, a enzimelor proteolitice, a antigenelor mucinice.
9. Biopsie pulmonară deschisă.

Exemple de formulare a diagnosticului

1. Alveolită fibrozantă idiopatică, evoluție acută, insuficiență respiratorie stadiul II.
2. Alveolită fibrozantă idiopatică, evoluție cronică, variantă lent progresivă, insuficiență respiratorie stadiul II, cardiopatie pulmonară cronică compensată.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]