Acumularea excesivă de fier și afectarea ficatului

Fibroza și deteriorarea celulelor hepatice sunt direct legate de conținutul lor de fier. Natura deteriorării nu depinde de cauza acumulării de fier, fie că este vorba de hemocromatoză ereditară sau de transfuzii frecvente de sânge. Fibroza este cea mai pronunțată în zonele periportale - locurile de depunere predominantă de fier. Hrănirea șobolanilor cu carbonil de fier duce la leziuni hepatice cronice și fibroză.

Când rezervele de fier sunt mici, acesta este stocat sub formă de feritină. Când există un exces de fier care intră în celulă, acesta se depune sub formă de hemosiderină.

Îndepărtarea fierului prin hemoragie sau administrarea de chelatori duce la o îmbunătățire a stării pacienților și a indicatorilor biochimici ai funcției hepatice și la o reducere sau prevenire a fibrozei acesteia.

Există mai multe mecanisme posibile ale efectului dăunător al fierului asupra ficatului. Sub influența fierului, peroxidarea lipidică a membranelor organitelor crește, ceea ce duce la perturbarea funcției lizozomilor, mitocondriilor și microzomilor și la o scădere a activității citocromului C oxidazei mitocondriale. Stabilitatea membranelor lizozomale este perturbată odată cu eliberarea enzimelor hidrolitice în citosol. Experimentele pe animale au arătat că supraîncărcarea cu fier duce la activarea celulelor stelate hepatice (lipocite) și la creșterea sintezei de colagen de tip I. În prezent, se studiază mecanismele de activare a celulelor stelate. Administrarea de antioxidanți la animale previne fibroza hepatică, în ciuda supraîncărcării cu fier.

Alte boli asociate cu acumularea crescută de fier

Deficit de transferină

Este descris un caz în care un copil cu acumulare excesivă de fier nu avea această proteină care leagă fierul. Modificările hematologice au fost compatibile cu un deficit sever de fier, în timp ce țesuturile conțineau exces de fier. Părinții erau heterozigoți, iar copilul era homozigot.

Suprasolicitarea cu fier cauzată de cancer

Se crede că cancerul bronșic primar, care produce feritină anormală, poate provoca depuneri excesive de fier în ficat și splină.

Porfiria cutanată tardivă

Cauza creșterii conținutului de fier în ficat în porfiria cutanată tardivă este considerată a fi combinația sa cu heterozigozia pentru gena hemocromatozei.

Sideroză eritropoietică

Sideroza este combinată cu un nivel extrem de ridicat de eritropoieză. Hiperplazia măduvei osoase poate duce cumva la absorbția unor cantități excesive de fier de către mucoasa intestinală, care continuă chiar și cu rezerve semnificative de fier. Fierul este depus inițial în macrofagele sistemului reticuloendotelial, apoi în celulele parenchimatoase ale ficatului, pancreasului și altor organe.

Astfel, sideroza se poate dezvolta în boli însoțite de hemoliză cronică, în special în beta-talasemie, anemia falciformă, sferocitoză ereditară și anemia diseritropoietică ereditară. Grupul de risc include și pacienții cu anemie aplastică cronică. Dezvoltarea siderozei este posibilă chiar și la pacienții care suferă de o formă ușoară de anemie sideroblastică și care nu primesc transfuzii de sânge.

Sideroza este agravată de transfuziile de sânge, deoarece fierul introdus odată cu sângele nu poate fi eliminat din organism. Semnele clinice ale siderozei apar după transfuzia a mai mult de 100 de unități de sânge. Terapia cu fier prescrisă eronat crește sideroza.

Sideroza este caracterizată clinic prin pigmentare crescută a pielii și hepatomegalie. La copii, creșterea și dezvoltarea caracteristicilor sexuale secundare sunt încetinite. Insuficiența hepatică și hipertensiunea portală manifestă sunt rare. Nivelurile de glucoză à jeun cresc, dar semnele clinice ale diabetului se dezvoltă extrem de rar.

Deși în inimă se depune relativ puțin fier, afectarea miocardică este principalul factor determinant al prognosticului, în special la copiii mici. La copii, simptomele încep atunci când se acumulează în organism 20 g de fier (100 unități de transfuzie de sânge); când se acumulează 60 g, este probabil decesul din cauza insuficienței cardiace.

Tratamentul siderozei este dificil. Nevoia de transfuzii de sânge scade după splenectomie. Este aproape imposibil să se găsească o dietă echilibrată cu conținut scăzut de fier. Administrarea subcutanată a 2-4 g de deferoxamină în peretele abdominal anterior timp de 12 ore folosind o pompă cu seringă portabilă este eficientă. Cu toate acestea, din cauza costului ridicat, acest tratament este disponibil doar pentru câțiva copii cu hemoglobinopatii. Posibilitatea tratamentului cu chelatori de fier orali a fost studiată experimental.

Sideroză bantu

Această afecțiune apare la persoanele de culoare din Africa de Sud care consumă terci fermentat într-un mediu acid în vase de fier. Alimentele acide și malnutriția cresc absorbția fierului. În zonele rurale din Africa Subsahariană, sideroza încă apare din cauza tradiției de a consuma bere preparată în vase de oțel. Studiile au arătat că atât factorii genetici (non-HLA), cât și cei de mediu influențează gradul de supraîncărcare cu fier la acești pacienți.

Ciroza alcoolică

Creșterea depunerii de fier în ficat depinde de mulți factori. Unul dintre cei mai frecvenți factori este deficitul de proteine. Absorbția intestinală crescută a fierului se observă la pacienții cu ciroză hepatică, indiferent de etiologia acesteia. În ciroza cu colaterale portosistemice pronunțate, absorbția fierului este oarecum crescută.

Băuturile alcoolice, în special vinul, conțin cantități mari de fier. Pancreatita cronică, care se dezvoltă în alcoolism, se pare că favorizează absorbția crescută a fierului. Supraîncărcarea cu fier poate fi cauzată și de medicamentele care conțin fier și de hemoliză, în timp ce sângerarea gastrointestinală o reduce.

Acumularea de fier atinge rareori gradul caracteristic hemocromatozei ereditare. În ciroza alcoolică, deficitul de fier se dezvoltă la scurt timp după hemoragii repetate, indicând doar o creștere moderată a acumulării sale în organism. Histologic, semnele de alcoolism sunt detectate în ficat, împreună cu depunerea de fier. Determinarea indicelui de fier hepatic ne permite să distingem hemocromatoza precoce de sideroza alcoolică. Apariția metodelor de diagnostic bazate pe analiza genetică va ajuta la stabilirea faptului că unii pacienți cu sideroză alcoolică a ficatului pot fi heterozigoți pentru hemocromatoza ereditară.

Sideroza datorată șuntului portocaval

După aplicarea unui șunt portosistemic, precum și odată cu dezvoltarea spontană a anastomozelor portosistemice, este posibilă acumularea rapidă de fier în ficat. Șuntarea este probabil cauza creșterii severității siderozei, adesea observată în ciroză.

Hemodializă

Supraîncărcarea semnificativă cu fier a ficatului și splinei în timpul tratamentului cu hemodializă poate fi cauzată de transfuzii de sânge și hemoliză.

Influența pancreasului asupra metabolismului fierului

În leziunile experimentale ale pancreasului, precum și la pacienții cu fibroză chistică și pancreatită calcificantă cronică, s-a constatat o absorbție și o acumulare crescută de fier; la pacienții cu fibroză chistică, absorbția fierului anorganic a fost crescută, dar nu și fierul legat de hemoglobină. Acest lucru sugerează prezența unui factor în secreția pancreatică care poate reduce absorbția fierului.

Hemocromatoza nou-născutului

Hemocromatoza neonatală este o boală foarte rară, fatală, caracterizată prin dezvoltarea insuficienței hepatice în perioada prenatală, supraîncărcarea cu fier a ficatului și a altor organe parenchimatoase. Rămâne neclară întrebarea dacă aceasta se datorează unei tulburări primare de acumulare de fier sau este rezultatul unei alte boli hepatice, deja saturate fiziologic cu fier. Hemocromatoza neonatală nu este legată de hemocromatoza ereditară.

Hepatită virală cronică

Aproape jumătate dintre pacienții cu hepatită cronică B și C prezintă niveluri crescute de saturație cu fier a transferinei și/sau feritină serică. În prezent, singura metodă fiabilă pentru diagnosticarea hemocromatozei ereditare este biopsia hepatică, care permite detectarea depunerii de fier și determinarea indicelui de fier hepatic. Cu un conținut ridicat de fier în ficat, eficacitatea tratamentului cu interferon-a pentru hepatita cronică C este redusă. Determinarea caracterului adecvat al hemolevitării pentru a îmbunătăți eficacitatea tratamentului necesită studii prospective.

Steatohepatita non-alcoolică

Parametrii metabolismului plasmatic al fierului au fost modificați la 53% dintre cei cu steatohepatită alcoolică, dar niciunul dintre ei nu a prezentat hemocromatoză conform indicelui de fier nocturn.

Acumulare excesivă de fier asociată cu aceruloplasminemia

Aceruloplasminemia este un sindrom foarte rar, cauzat de o mutație a genei ceruloplasminei și însoțit de depunere excesivă de fier, în principal în creier, ficat și pancreas. Pacienții dezvoltă tulburări extrapiramidale, ataxie cerebeloasă și diabet zaharat.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]