Acnee

Acneea este o boală cronică recurentă a pielii, care afectează predominant tinerii, și este rezultatul hiperproducției de sebum și blocării glandelor sebacee hiperplazice, cu inflamație ulterioară.

Acneea se dezvoltă în zonele seboreice pe fondul seboreei (hiperproducția de sebum de către glandele sebacee hiperplazice), care poate apărea pe fondul unor tulburări endocrine funcționale sau organice.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Cauze acnee

Se știe că testosteronul este principalul hormon care crește secreția de sebum. Acest hormon sexual are receptori pe membrana sebocitelor. Interacționând cu receptorul de la suprafața celulei care produce sebum, testosteronul este transformat sub acțiunea enzimei 5-alfa reductază în metabolitul său activ - dihidrotestosteron, care crește direct producția de secreție. Cantitatea de androgen biologic activ, precum și sensibilitatea receptorilor sebocitari la acesta și activitatea 5-alfa reductazei, care determină rata de secreție a glandelor sebacee, sunt determinate genetic. În general, reglarea hormonală a secreției de sebum poate fi efectuată la patru niveluri: hipotalamus, glanda pituitară, cortexul suprarenal și glandele sexuale. Prin urmare, orice modificare a nivelurilor hormonale care duce la modificări ale conținutului de androgeni va afecta indirect secreția de sebum. În timpul pubertății, când se formează statusul hormonal individual al unei persoane, apare o creștere a sebumului pielii. În cazul seboreei, cantitatea de acizi grași nesaturați scade, iar secreția glandelor sebacee încetează să mai acționeze ca o frână biologică.

Acneea poate apărea și ca urmare a administrării diferitelor medicamente. Acneea indusă de medicamente apare la pacienții care au luat hormoni glucocorticoizi (așa-numita acnee steroidică) pe cale orală pentru o perioadă lungă de timp, hormoni steroizi anabolizanți, medicamente antituberculoase sau antiepileptice (izoniazidă, rifampicină, etambutol, fenobarbital), azatioprină, ciclosporină A, cloralhidrat, săruri de litiu, iod, brom, preparate cu clor, unele vitamine, în special D3, B1, B2, B6, B12.

Se distinge acneea exogenă, care se dezvoltă atunci când diverse substanțe cu efect comedogenic intră în contact cu pielea. Efectul comedogenic este asociat cu creșterea hiperkeratozei la gura foliculilor de păr și blocarea glandelor sebacee. Diverse uleiuri și lubrifianți de mașină, preparate de gudron, precum și produse cosmetice care conțin grăsimi (pudră cremă grasă, fard de obraz, fard de pleoape etc.) au acest efect. Săpunurile cu detergenți au, de asemenea, un efect comedogenic.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Patogeneza

În patogeneza formării acneei, pot fi identificate următoarele mecanisme principale:

1. Hiperproducția de sebum de către glandele sebacee hiperplazice. Aceasta este principala și persistenta verigă în patogeneza acneei. Rata ridicată de excreție a sebumului este rezultatul efectului combinat al stării hormonale formate individual asupra glandelor sebacee.
2. Hiperkeratoză foliculară. Modificări semnificative ale proprietăților de barieră ale pielii duc la proliferarea compensatorie și keratinizarea epiteliului în zona pâlniei foliculului de păr. Astfel, se formează microcomedoane, care sunt clinic invizibile. Ulterior, din microcomedoane se formează comedoane (deschise și închise).
3. Reproducerea microorganismelor. Cel mai important rol în dezvoltarea inflamației îl joacă Propyonibactertum acnes, care sunt bastonașe lipofile gram-pozitive, nemotile și anerobe facultative. Blocarea orificiului foliculului de păr și acumularea de sebum în interiorul acestuia creează premisele pentru reproducerea acestor microorganisme în interiorul foliculului de păr. Deja în stadiul de microcomedoane, se observă colonizarea foliculului de către P. acnes, a cărei amploare crește în comedoanele închise și deschise. În plus, pe piele și în zona foliculilor de păr se găsesc microorganisme saprofite, cum ar fi ciupercile din genul Pityrosporum, Staphylococcus epidermidis, care participă, de asemenea, la dezvoltarea inflamației în acnee.
4. Procese inflamatorii în interiorul și în jurul glandelor sebacee. Proliferarea P. acnes duce la o activitate crescută a proceselor metabolice, ceea ce duce la eliberarea diferitelor tipuri de substanțe chimice - mediatori ai inflamației. Deteriorarea constantă a epiteliului pâlniei foliculului de păr de către enzimele P. acnes, acizii grași liberi, enzimele litice ale neutrofilelor și macrofagelor, radicalii liberi de oxigen, grupările hidroxil și superoxizii de peroxid de hidrogen duce la menținerea procesului inflamator. În plus, conținutul foliculului de păr sebaceu, din cauza permeabilității afectate a epiteliului, pătrunde în derm și provoacă, de asemenea, o reacție inflamatorie. Trebuie subliniat faptul că inflamația se poate dezvolta în orice stadiu al acneei și poate apărea în straturile superficiale și profunde ale dermului și chiar în hipoderm, ceea ce provoacă o varietate de manifestări clinice.

Acneea este o manifestare caracteristică nu doar adolescenței. Poate apărea și la adulți. Aceasta se întâmplă de obicei pe fondul disfuncțiilor endocrine, care provoacă seboree. La femei, sindromul ovarelor polichistice este detectat în combinație cu cicluri menstruale anovulatorii și hirsutism, hiperplazie suprarenală și adenom hipofizar. În unele cazuri, la femeile adulte rezistente la terapie, trebuie excluse și tumorile glandei suprarenale sau ale ovarelor. La bărbați, pot fi detectate hiperplazia suprarenală și tumorile producătoare de androgeni.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Simptome acnee

Acneea în copilărie (acne neonatorum et acne infantum) este destul de rară. În perioada neonatală, se crede că apariția acestor erupții cutanate este asociată cu o criză hormonală sau, mai rar, cu o secreție excesivă de testosteron în perioada prenatală. Criza hormonală este cauzată de o scădere bruscă a nivelului de estrogen în sângele nou-născuților în prima săptămână de viață. Ca urmare a transferului intrauterin de hormoni estrogenici de la ovare, placentă și glanda pituitară a mamei la făt, nou-născuții între a treia și a opta zi de viață pot prezenta o serie de afecțiuni fiziologice asemănătoare perioadei pubertății. Astfel de afecțiuni includ angorjarea glandelor mamare, vulvovaginita descuamativă, hidrocelul, edemul tranzitoriu și acneea. Erupțiile cutanate sunt reprezentate în principal de comedoane închise pe obraji, mai rar pe frunte și bărbie. Unii autori numesc comedoanele închise chisturi sebacee. Aceste elemente apar după naștere la 50% dintre nou-născuți și au aspectul unor papule punctiforme de culoare alb-perlat sau gălbuie.

Erupțiile cutanate pot fi simple sau multiple, adesea grupate, dispar în câteva zile sau după 1,5-2 săptămâni. În unele cazuri, pot apărea elemente papulare și pustulare. Acestea se rezolvă spontan, în majoritatea cazurilor fără cicatrici, după câteva săptămâni sau luni și, prin urmare, rareori necesită tratament.

Uneori, acneea apare mai târziu, în luna a 3-a-6-a de viață a copilului și poate progresa, provocând uneori leziuni destul de severe care persistă mult timp (până la 5 ani). Erupția cutanată poate fi asociată cu hiperplazie suprarenală congenitală sau cu o tumoră producătoare de androgeni, așa că un copil cu acnee trebuie examinat în detaliu. Afirmația că acest proces prefigurează o formă severă de acnee în viitor este controversată.

[ 13 ], [ 14 ]

Acneea la adolescenți

Acneea vulgară este o patologie foarte frecventă: o treime dintre adolescenții cu vârsta cuprinsă între 12 și 16 ani suferă de acnee care necesită tratament. Acneea apare mai devreme la fete decât la băieți: la vârsta de 12 ani, acneea este observată la 37,1% dintre fete și 15,4% dintre băieți, iar la vârsta de 16 ani - la 38,8% și, respectiv, 53,3%. La 75% dintre adolescenți, acneea este observată doar pe față, iar la 16% - atât pe față, cât și pe spate. În majoritatea cazurilor, erupția cutanată dispare spontan până la vârsta de 20 de ani, dar uneori boala poate dura mult timp: aproximativ 5% dintre femei și 3% dintre bărbații cu vârsta cuprinsă între 40 și 49 de ani prezintă manifestări clinice de acnee, iar uneori așa-numita „acnee fiziologică” se observă până la 60 de ani. În acest caz, acest tip de acnee este denumită acnee adultorum. Clinic, acneea vulgară se manifestă sub formă de comedoane, acnee papulo-pustuloasă și, mai rar, elemente indurative și flegmonoase.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Acneea la adulți

Acneea la adulți este acneea care există înainte de vârsta adultă sau apare pentru prima dată la adulți. Uneori există o perioadă „ușoară” între acneea adolescenței și reapariția ulterioară a erupțiilor. Principalele caracteristici ale evoluției acneei la adulți sunt următoarele:

• frecvență ridicată a exacerbărilor sezoniere și a exacerbărilor după insolație, frecvență scăzută a exacerbărilor datorate erorilor alimentare;
• prezența bolilor concomitente care determină fondul patogenetic pentru dezvoltarea acneei;
• administrarea de medicamente care cauzează acnee indusă de medicamente;
• exacerbări în timpul ciclului menstrual la femeile cu acnee tarda;
• impact semnificativ al acneei asupra calității vieții.

Clinic, acneea adultă se caracterizează prin așa-numita acnee tardivă (acne tarda), inversă și conglobată. Acneea tardivă este observată mai des la femei. Aproximativ 20% dintre femeile adulte observă apariția regulată a acneei în treimea inferioară a feței cu 2-7 zile înainte de debutul menstruației și dispariția treptată a erupției cutanate la începutul următorului ciclu menstrual. În unele cazuri, acneea este constantă. Practic, astfel de paciente au elemente papulare și papulopustulare, dar pot exista și acnee nodular-chistică. Se detectează adesea manifestări clinice combinate: melasmă, acnee, rozacee, seboree, hirsutism (sindromul MARSH). Alopecia androgenetică este diagnosticată și la pacientele cu acnee tardivă. Pacientele care suferă de acne tarda trebuie examinate cu atenție.

În clasificarea lui Plewig și Kligman, printre varietățile clinice de acnee la adulți, există o varietate clinică precum pioderma facială. Este foarte posibil ca această formă să nu fie în întregime corectă să se clasifice drept o varietate de acnee. Etiologia sa nu este pe deplin înțeleasă. În majoritatea cazurilor, microflora piogenă, tulburările endocrine și imune nu sunt cauza bolii. Unii cercetători consideră, pe bună dreptate, că pioderma facială este una dintre cele mai severe forme de rozacee (rosacea conglobata). Această ipoteză este confirmată de faptul că pacienții nu au comedoane, iar debutul bolii este precedat de eritem persistent. Femeile cu vârsta cuprinsă între 20 și 40 de ani sunt mai des afectate. Clinic, această formă se caracterizează printr-un debut acut, uneori aproape rapid. În acest caz, în partea centrală a feței apar mai întâi elemente papulopustulare superficiale și profunde pe un fond eritematos, apoi ganglioni și conglomerate mari, formate din ganglioni și formațiuni chistice fluctuante. Erupția este clar delimitată de pielea neafectată din jur. Nu există comedoane. Nu există erupții cutanate pe piept și spate. Nu există simptome generale. Erupțiile se rezolvă lent, în decurs de 1-2 ani.

Caracteristicile comune ale acneei la adulți includ o combinație de acnee cu semne de deshidratare a pielii datorate îngrijirilor de bază iraționale, precum și cu semne de îmbătrânire a pielii. Cu o evoluție lungă, cicatricile și hiperpigmentarea postinflamatorie sunt caracteristice, precum și o frecvență ridicată a acneei excoriate. În plus, acneea exogenă (mecanică, medicinală etc.) este înregistrată mai des la adulți decât la copii și adolescenți.

[ 21 ], [ 22 ]

Formulare

Acneea este localizată în principal în zonele seboreice. Poate fi combinată cu o strălucire grasă a pielii. Se disting următoarele tipuri de acnee:

• comedones {comedo), sau acnee comedonica;
• acnee papulară și papulopustuloasă (acnee papulosa și pustulosa);
• acnee indurativă;
• conglomerate de acnee;
• Acnee fulminantă;
• acnee inversă sau hidradenită supurată;
• alte.

Comedoanele (punctele negre sau albe) sunt elemente neinflamatorii care apar ca urmare a blocării orificiilor de deschidere ale foliculilor de păr. Manifestarea histologică inițială a acneei sunt microcomedoanele, care ulterior duc la dezvoltarea așa-numitelor comedoane „închise”, al căror conținut nu poate fi eliberat liber pe suprafața pielii din cauza unei guri semnificativ îngustate a foliculului de păr. Sunt noduli neinflamatori de consistență densă, cu un diametru de până la 2 mm. Creșterea treptată a volumului acestor noduli datorită producției constante de sebum duce la o presiune crescută asupra pereților glandei și creează condiții pentru transformarea majorității elementelor în papulare și papulopustulare, iar o parte mai mică - în comedoane „deschise” („punct negru”).

Acneea papulară și pustuloasă este o consecință a dezvoltării inflamației de severitate variabilă în jurul comedoanelor „închise” și, mai rar, „deschise”. Se manifestă prin formarea de papule și pustule inflamatorii mici. În formele ușoare ale bolii, acneea papulopustuloasă se rezolvă fără cicatrici. În unele cazuri, când partea perifoliculară superficială a dermului este deteriorată ca urmare a reacției inflamatorii, pot apărea cicatrici atrofice punctuale superficiale.

Acneea indurativă se caracterizează prin formarea de infiltrate sferice profunde în zona glandelor sebacee alterate chistic, rezultatul inflamației purulente a acestora fiind întotdeauna formarea de cicatrici sau atrofie a pielii. În locurile infiltratelor se pot forma cavități chistice umplute cu puroi care se îmbină între ele (acnee flegmonoasă).

Acneea conglobată (sau îngrășată) este o manifestare a acneei severe. Se caracterizează prin dezvoltarea treptată a mai multor ganglioni inflamatori îngrășați, localizați profund și interconectați, cu comedoane mari grupate. Leziunile pot fi localizate nu numai pe zonele seboreice, ci afectează și pielea spatelui, abdomenului, membrelor, cu excepția palmelor și tălpilor. Rezultatul rezolvării majorității acestor elemente este cicatrici atrofice sau hipertrofice și cheloide. Manifestările acestei forme a bolii nu se diminuează întotdeauna după finalizarea pubertății, ele putând recidiva până la vârsta de 40 de ani și, uneori, pe tot parcursul vieții.

Acneea fulminans este o formă rară și severă de acnee. Boala se caracterizează printr-un debut brusc, apariția elementelor ulcero-necrotice în principal pe trunchi și simptome generale. Erupțiile pustulare, precum și numeroase acnee papulară și nodulară, cu ulcerație rapidă, apar pe pielea spatelui, pieptului, suprafețelor laterale ale gâtului și umerilor, pe un fond eritematos. De obicei, nu există erupții cutanate pe față. Etiologia nu este pe deplin clară. Se presupune că mecanismele infectio-alergice sau toxico-alergice joacă un rol în patogeneza bolii. Se știe că acneea fulminans apare mai des la pacienții cu boli cronice severe (boala Crohn, colită ulcerativă etc.). În același timp, unii pacienți au luat antibiotice tetraciclinice, retinoizi sintetici și androgeni înainte de apariția acneei fulminans. Boala se dezvoltă rapid. În tabloul clinic al bolii, predomină fenomenele de intoxicație: aproape întotdeauna se observă o creștere a temperaturii corporale peste 38° C, starea generală a pacientului este perturbată, apar artralgii, dureri musculare severe, dureri abdominale (aceste fenomene se diminuează pe fondul administrării de salicilați), pierdere în greutate, anorexie. Unii pacienți pot dezvolta eritem nodos și hepatosplenomegalie, se dezvoltă procese osteolitice în oase; un test de sânge clinic relevă leucocitoză, uneori până la o reacție leucemoidă, o creștere a VSH-ului și o scădere a hemoglobinei, hemoculturile dau de obicei un rezultat negativ. Vindecarea leziunilor este adesea însoțită de formarea multor leziuni, inclusiv cheloide.

Acneea inversă, sau hidradenita supurativă, este asociată cu leziuni secundare ale glandelor sudoripare apocrine, care, la fel ca glandele sebacee, sunt asociate cu foliculii de păr. Inițial, există o ocluzie și ruptură a peretelui foliculului de păr, un infiltrat celular inflamator în jurul resturilor foliculului, iar glandele sudoripare apocrine sunt implicate secundar în proces. Din leziune pot fi izolate diverse bacterii, dar acestea sunt considerate o infecție secundară. Această boală se dezvoltă după pubertate și este de obicei combinată cu forme severe de acnee la persoanele supraponderale. Factorii care contribuie pot include frecarea de la îmbrăcăminte sau mâncărimea în locațiile corespunzătoare (axile, perineu, buric, areola mamelonului glandelor mamare). Boala începe de obicei cu infiltrate subcutanate dureroase, nodulare, care se deschid la suprafața pielii pentru a forma deschideri fistuloase. Secrețiile purulentă sau sângeroase-purulente sunt tipice. Ca urmare a inflamației, se formează fistule cu formarea de cicatrici retrase. Boala este cronică, progresează lent și este în esență un tip de piodermă abcesantă cronică.

Descriind diverse manifestări ale acneei, nu putem să nu menționăm o varietate specială sau, mai degrabă, o complicație - acneea excoriată. Aceste tipuri de acnee apar în principal la pacienții care tind să excorieze chiar și erupții cutanate minime. În acest caz, zgârieturile de diferite adâncimi pot fi pe fondul unei acnee preexistente sau chiar fără aceasta. Această formă clinică poate fi asociată cu tulburarea obsesiv-compulsivă sau poate indica o patologie psihiatrică mai severă. Prin urmare, este recomandabil să se consulte un psihoterapeut sau un neurolog pentru pacienții cu acnee excoriată.

[ 23 ], [ 24 ]

Complicații și consecințe

În cosmetologie, termenul „postacnee” este folosit pentru a se referi la un complex de simptome de erupții cutanate secundare care se dezvoltă ca urmare a evoluției sau terapiei diferitelor forme ale acestei boli. Cele mai frecvente manifestări ale postacneei includ pigmentarea secundară și cicatricile.

Hiperpigmentarea poate apărea ca o consecință a acneei papulopustuloase inflamatorii și este adesea destul de persistentă. Apariția sa este facilitată de insolație activă, stoarcere, excoriație a acneei individuale. Hiperpigmentarea este tipică persoanelor cu pielea închisă la culoare și așa-numitei acnee tardive (acne tarda), care se dezvoltă la femeile adulte pe fondul disfuncțiilor endocrine. Petele pigmentate după acnee trebuie diferențiate de alte pigmentări secundare după dermatoze inflamatorii acute și cronice, de la lentigine solare, pistrui, nevi de margine.

Cicatrici de acnee

În cazurile ușoare ale bolii, acneea papulopustulară se vindecă de obicei fără cicatrici. În unele cazuri, când partea perifoliculară superficială a dermului este afectată de o reacție inflamatorie, pot apărea mici cicatrici atrofice punctuale (cicatrici de tip scobitor de gheață). Astfel de manifestări trebuie diferențiate de pielea cu pori mari, care poate fi o consecință a deshidratării acesteia. În acest caz, pielea - de obicei în zona obrajilor, mai rar fruntea, bărbia - este de culoare cenușie, îngroșată, are un aspect „poros” (seamănă cu o coajă de portocală). După rezolvarea acneei indurative, flegmonoase și conglobate, se formează diverse cicatrici - atrofice, cheloide, „vicioase” (papilare, neuniforme cu punți cicatriciale), cu comedoane „sigilate” în ele. Cicatricile atrofice sunt adesea depigmentate. Acestea trebuie diferențiate de petele secundare depigmentate, elastozele perifoliculare, vitiligo. Cicatricile hipertrofice și cheloide trebuie diferențiate de acneea indurativă, ateroame. Punctele cheie ale diagnosticului diferențial sunt netezimea modelului pielii, tipic pentru o cicatrice.

Într-un sens mai larg al termenului „post-acnee” putem lua în considerare și diverse alte modificări ale pielii. În special, ateroamele și miliile pot persista chiar și după dispariția acneei inflamatorii.

Milia este un tip de chist cornos al epidermei. Se împarte în primare și secundare. Milia primară este un tip de defecte de dezvoltare și există de la naștere sau apare în timpul pubertății. Se localizează pe pielea pleoapelor și în jurul ochilor, uneori pe trunchi și pe organele genitale. Milia secundară se dezvoltă în timpul acneei, dermatitei cronice simple, unor dermatoze buloase, ca complicații ale dermabraziunii cu laser, peelingului profund. Clinic, milia sunt noduli multipli, albi, sferici, denși, de dimensiunea unui cap de ac. Milia pe fundal și după acnee se localizează în principal pe față (obraji, tâmple, bărbie, în zona maxilarului inferior etc.). Milia secundară trebuie diferențiată de chisturile cornos adevărate, care sunt un defect de dezvoltare, precum și de comedoanele închise. Dacă se detectează comedoane, este indicată terapia externă suplimentară pentru acnee, utilizând medicamente comedolitice, precum și proceduri de curățare.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Aterom

Ateromul (aterom, chist epidermoid, chist sebaceos, chist folicular, chist trichilemal) este un chist de retenție al glandei sebacee. Cel mai adesea se dezvoltă pe față, manifestându-se clinic printr-un nodul nedureros, neinflamator sau un nodul de consistență densă. Adesea, în centrul chistului se poate observa un comedon. Când comedonul este îndepărtat, se formează o deschidere, din care, la comprimarea chistului, se eliberează o masă albicioasă păstoasă, cu miros neplăcut. Când sunt infectate, formațiunile se înroșesc, devin dureroase, capsula lor se contopește cu țesuturile înconjurătoare. Diagnosticul diferențial se efectuează între aterom și chist dermoid, tricoepiteliom, siringom, lipom, bazaliom, cilindrom. Ateromul supurant trebuie distins de acneea indurativă și furunculul abcesant.

Astfel, complexul de simptome „post-acnee” este un concept larg. Tacticile de gestionare a pacienților includ diverse intervenții. Atunci când se alege terapia pentru acnee, trebuie întotdeauna luată în considerare posibilitatea prevenirii unui număr de modificări secundare ale pielii.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Diagnostice acnee

Amploarea examinării pacienților prescrise de un dermatolog depinde de o combinație de mai mulți factori. Atunci când se diagnostichează acneea la adolescenți, trebuie să se acorde atenție în primul rând severității bolii. Băieților cu acnee ușoară până la moderată li se poate prescrie un tratament standard pentru acnee fără examinare prealabilă. În cazurile severe, este important să se consulte și să se examineze prompt pacienții cu un endocrinolog și un gastroenterolog. Amploarea examinărilor trebuie determinată de un specialist în domeniul corespunzător. Cu toate acestea, un dermatolog sau un dermatocosmetolog își poate îndruma colegii să examineze și să corecteze o anumită patologie. De exemplu, atunci când examinează băieții cu acnee severă, un endocrinolog trebuie să acorde atenție patologiei tiroidiene și tulburărilor metabolismului carbohidraților, iar un gastroenterolog trebuie să acorde o atenție deosebită patologiei vezicii biliare și a căilor biliare, giardiozei și invaziei helmintice. În ceea ce privește fetele, în cazul unei evoluții ușoare a bolii, se poate prescrie o terapie externă standard. În cazurile moderate și severe, se recomandă consultarea și examinarea de către un ginecolog-endocrinolog (ecografie pelvină, hormoni sexuali etc.) și un endocrinolog (hormoni tiroidieni, metabolismul carbohidraților).

În cazurile de acnee ușoară la adulți, terapia externă poate fi prescrisă fără examen medical. În cazurile de acnee moderată și severă, trebuie efectuat un examen medical de către un endocrinolog sau ginecolog-endocrinolog (pentru femei). Această recomandare se datorează faptului că reglarea hormonală a secreției de sebum poate fi efectuată la patru niveluri: hipotalamus, glanda pituitară, cortexul suprarenal și glandele sexuale. Prin urmare, orice modificare a nivelurilor hormonale care duce la modificări ale nivelului de androgeni va afecta indirect secreția de sebum. La femei, boala polichistică este detectată în combinație cu cicluri menstruale anovulatorii și hirsutism, hiperplazie suprarenală și adenom hipofizar. În unele cazuri, la femeile adulte rezistente la terapie, trebuie excluse și tumorile glandei suprarenale sau ovarelor. La bărbați, pot fi detectate patologia tiroidiană, tulburările metabolismului carbohidraților, hiperplazia suprarenală și tumorile producătoare de androgeni. Accentul pe examinarea tractului gastrointestinal trebuie pus în cazul unei combinații de acnee și rozacee, în special la bărbați.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Diagnostic diferentiat

Acneea trebuie diferențiată de acneea rozacee, sifilida papulopustulară, lupusul tuberculos facial, acneea indusă de medicamente, dermatita periorală, sarcoidoza nodulară mică și alte dermatoze.

Tratament acnee

Tratamentul acneei implică analiza datelor anamnezice și evaluarea clinică adecvată a manifestărilor: localizare, cantitate și tip de erupții cutanate. La colectarea anamnezei, este necesar să se determine durata bolii, acordând atenție unor factori precum influența stresului, exacerbările premenstruale și sezoniere, în plus, este foarte important să se afle predispoziția ereditară. La femei, este necesar să se familiarizeze cu anamneza ginecologică: ciclul menstrual, sarcina, nașterea, contracepția orală. De asemenea, pacientele ar trebui să se informeze despre tratamentele anterioare și eficacitatea acestora.

Trebuie subliniat faptul că, în cazul unei evoluții persistente, al rezistenței la terapie, indiferent de severitatea acneei, este important să se examineze pacientul pentru a evalua fondul patogenetic. În cazurile în care este planificată terapia sistemică cu antibiotice sau izotretinoină, trebuie prescrise analize clinice de sânge, analize generale de urină și studiul parametrilor biochimici. În ceea ce privește contraceptivele orale cu efect antiandrogenic și antiandrogenii, acestea trebuie prescrise și selectate de un ginecolog după un examen adecvat. Un dermatolog poate recomanda doar ginecologului să ia în considerare oportunitatea prescrierii acestor medicamente.

Clinicianul trebuie să analizeze în mod necesar cauzele severității și lentării acneei la fiecare pacient. În multe situații, este posibil să se constate faptul unei îngrijiri extrem de iraționale a pielii (spălare frecventă, utilizarea excesivă a scruburilor, aplicarea soluțiilor alcoolice etc.), utilizarea cosmeticelor comedogenice, autovătămarea (în cazul acneei excoriate), nerespectarea schemei de tratament (întreruperea nejustificată a cursului, aplicarea activă de medicamente etc.), pasiunea pentru metode neconvenționale (uroterapie etc.). În astfel de situații, ceea ce este necesar nu sunt cercetări suplimentare, ci normalizarea îngrijirii pielii și o terapie patogenetică echilibrată și, bineînțeles, o abordare psihoterapeutică a pacientului.

Conform rezultatelor ultimelor studii, nu există o influență semnificativă dovedită a produselor alimentare asupra apariției acneei. Cu toate acestea, mulți pacienți asociază agravarea acneei cu consumul de ciocolată, carne de porc, brânză, vin roșu, citrice, cafea etc. Acest lucru poate fi asociat cu o serie de modificări, în special cu extinderea reactivă a rețelei superficiale de vase ale pielii după consumul produselor alimentare menționate mai sus, ceea ce duce la creșterea secreției de sebum și la o reacție inflamatorie. Prin urmare, problema dietei trebuie decisă individual cu fiecare pacient. Recomandările generale includ o dietă hipocalorică, care duce la pierderea în greutate, precum și limitarea alimentelor și băuturilor care cresc secreția de sebum.

Mulți pacienți care suferă de acnee observă o ameliorare în timpul verii, după insolație. Radiațiile ultraviolete suprimă funcția glandelor sebacee, amplifică descuamarea superficială și, de asemenea, pot stimula răspunsul imun al pielii în doze mici. Pacienții observă „mascarea” defectelor existente prin pigmentare. În același timp, literatura de specialitate a acumulat date conform cărora radiațiile ultraviolete sporesc proprietățile comedogene ale scualenei, care face parte din sebum. Razele ultraviolete în doze eritematoase mari provoacă o scădere bruscă a protecției imune locale și, prin urmare, pot agrava cursul acneei. Efectul cancerigen al razelor ultraviolete A și B, precum și dezvoltarea unui tip special de îmbătrânire a pielii - fotoîmbătrânirea, sunt bine cunoscute. Riscul potențial de fotoîmbătrânire crește la persoanele care vizitează frecvent solariile, deoarece lămpile pentru solar sunt reprezentate în principal de gama de unde lungi (UVA), care este atribuită efectului fotoîmbătrânirii (distrugerea fibrelor elastice ale dermului etc.), reacțiilor fototoxice și fotoalergice. Combinația dintre iradierea ultravioletă și izotretinoina sistemică crește sensibilitatea la raze datorită efectului keratolitic al izotretinoinei. Prin urmare, problema prescrierii UFO unui pacient cu seboree și acnee trebuie decisă strict individual. În prezența unui număr mare de cazuri de acnee inflamatorie, pe fondul terapiei externe și sistemice, trebuie evitată expunerea la soare și la solar și trebuie utilizați agenți fotoprotectori. Bronzul este, de asemenea, nedorit pentru acei pacienți care observă o exacerbare a bolii vara. Trebuie subliniat faptul că agenții fotoprotectori trebuie adaptați cât mai mult posibil pielii cu seboree și acnee. Printre aceste produse se numără fotoprotectorii disponibili în farmacii (de exemplu, Antgelios - fluid, gel; Aqua La, La Roche-Posay; Photoderm-AKN - spray, Bioderma, Exfoliac - cremă ușoară de protecție solară, Merck; Capital Soleil - spray, Vichy; Cleanance - emulsie de protecție solară, Avene etc.). Trebuie subliniat faptul că fotoprotectorii trebuie aplicați dimineața, înainte de a ieși afară. În timpul insolației, acestea trebuie reaplicate după înot, precum și la fiecare 2 ore.

Îngrijirea pielii pentru acnee

Tratamentul complex al acneei trebuie să includă îngrijirea adecvată a pielii și terapia patogenetică. Îngrijirea pielii, care implică o curățare blândă, o hidratare adecvată și un impact asupra legăturilor patogenetice, trebuie efectuată folosind produse cosmetice medicinale disponibile în farmacii. Astfel, pentru curățarea și hidratarea blândă a pielii, pacienților cu acnee li se recomandă următoarele mărci de produse cosmetice medicinale: BioDerma, Ducray, La Roche-Posay, Avene, Vichy, Uriage, Merck etc.

Îngrijirea pielii pacienților cu acnee poate include, de asemenea, un efect blând asupra legăturilor patogenetice. Specialiștii se concentrează cel mai adesea în mod tradițional pe calități ale produselor moderne de îngrijire a pielii, cum ar fi efectul asupra hiperkeratozei foliculare, proliferării și inflamației P. acnes (de exemplu, Narmaderm, Sebium AKN și Sebium A1, Keraknil, Efakpar K, Efaklar AN, Cleanance K, Diakneal, crema Iseak cu AHA, Acno-Mega 100 și Acno-Mega 200 etc.). În acest scop, acestea includ keratolitice, precum și dezinfectante și agenți antiinflamatori (acid salicilic, hidroxiacizi, retinaldehidă, derivați de zinc, cupru etc.). În cazul manifestărilor minore ale bolii (de exemplu, așa-numita acnee „fiziologică”), aceste produse pot fi utilizate ca monoterapie sau sunt prescrise simultan cu medicamente externe și sistemice.

În ultimii ani au apărut preparate care au proprietăți matificante, seboregulatoare și afectează compoziția calitativă a sebumului. Astfel, pentru a obține un efect matificant, se utilizează derivați de amidon și silicon, iar în scopul acțiunii seboregulatoare - derivați de zinc și alți agenți. Un studiu detaliat al metabolismului scualenei în sebum a arătat că aceasta se poate oxida cu formarea de scualen monohidroxiperoxid comedogenic sub influența protoporfirinelor și a radiațiilor ultraviolete. Pe baza datelor obținute, oamenii de știință au reușit să creeze un complex brevetat de antioxidanți (Fduidaktiv), capabil să prevină oxidarea scualenei, care face parte din sebumul uman (gamma Sebium, „Bioderma”).

Tratamentul patogenetic al acneei

Alegerea metodelor patogenetice de tratament pentru acnee se bazează pe determinarea severității cursului. În activitatea clinică de zi cu zi, un specialist poate utiliza următoarea diviziune a acneei în funcție de severitate. Acneea ușoară este diagnosticată în prezența comedoanelor închise și deschise cu semne semnificative de inflamație. În acest caz, numărul de elemente papulopustulare de pe pielea feței nu depășește 10. În cazul acneei moderate, numărul de elemente papulopustulare de pe față este mai mare de 10, dar mai mic de 40. Pot fi detectate elemente indurative și flegmonoase singulare. Acneea severă se caracterizează prin prezența a peste 40 de elemente papulopustulare, precum și a acneei abcesante, flegmonoase (nodular-chistice) sau conglobate. În cazul acneei ușoare, se prescrie de obicei terapia externă. Pacienții care suferă de acnee moderată sau severă ar trebui să primească atât tratament extern, cât și sistemic.

Cele mai utilizate pentru terapia externă sunt retinoizii sintetici (adapalen - Differin, izotretinoin - unguent retinoic), peroxidul de benzoil (Baziron AC), acidul azelaic (Skinoren) și antibioticele topice (complex eritromicină-zinc - Zinerit, clindamicină - Dalacin etc.) sau dezinfectantele (acid fusidic - fucidin; preparate care conțin zinc și acid hialuronic - Curiosin, Regecin; preparate care conțin sulf - Delex acne etc.).

Tratamentul acneei ușoare

În cazurile ușoare, se utilizează retinoizi topici moderni sau acid azelaic timp de cel puțin 4-6 luni.

Adapalena este o substanță care nu este doar o nouă clasă biochimică de retinoizi, ci și un medicament cu proprietăți antiinflamatorii dovedite. Datorită legării selective de receptorii nucleari specifici RA-y ai celulelor straturilor superficiale ale epiteliului, adapalena este capabilă să regleze cel mai eficient procesele de diferențiere terminală a keratinocitelor, să normalizeze procesele de exfoliere a scuamelor cornoase și, prin urmare, să afecteze hiperkeratoza în zona orificiului foliculului de păr. Consecința acestui fapt este îndepărtarea zonelor de hiperkeratoză foliculară (efect keratolitic) și prevenirea formării de noi microcomedoane (efect comedolitic). O bună tolerabilitate, un efect iritant scăzut și o livrare eficientă a diferinei la nivelul pielii sunt asigurate de baza originală a medicamentului sub formă de hidrogel și de o dispersie uniformă unică a microcristalelor de adapalenă în acest hidrogel. Medicamentul este disponibil sub formă de gel și cremă 0,1%.

Acidul azelaic este un acid organic natural, a cărui moleculă conține 9 atomi de carbon și două grupări carboxil, nu are proprietăți mutagene și teratogene. Medicamentul este disponibil sub formă de gel 15% și cremă 20% (Skinoren). Pentru tratamentul acneei, se recomandă utilizarea formei de gel, care nu modifică pH-ul suprafeței pielii și este bine adaptat ca formă pentru pacienții cu seboree. Acidul azelaic are un efect pronunțat asupra etapelor finale de keratinizare, prevenind formarea comedoanelor. Un alt efect important este antibacterian: la 3 luni de la începerea utilizării medicamentului (de 2 ori pe zi), P. acnes practic nu este detectat în orificiile foliculilor. Pe fondul tratamentului cu acest medicament, rezistența microflorei nu se dezvoltă. Efectul antibacterian se datorează transportului activ al medicamentului în bacterii. Se știe că acidul azelaic acționează eficient asupra fungilor din genul Pityrosporum, precum și asupra microflorei stafilococice. Acest medicament are, de asemenea, acțiune antiinflamatoare și inhibă 5a-reductaza.

Peroxidul de benzoil este un produs bine cunoscut specialiștilor și utilizat în dermatologie de peste o jumătate de secol. Datorită puternicului său efect dezinfectant, a fost utilizat pentru tratarea ulcerelor trofice. Efectul keratolitic al acestui medicament a fost utilizat pe scară largă în terapia externă a ihtiozei, iar proprietățile sale de albire - pentru diverse pigmentări ale pielii. Peroxidul de benzoil are un efect antibacterian pronunțat asupra *P. acnes* și *Slaphilococcus epidermidis* datorită puternicului său efect oxidant. Acest lucru poate explica efectul pozitiv pronunțat asupra acneei inflamatorii, în special a acneei pustulare, relevat într-un studiu modern. S-a dovedit că acest produs acționează activ asupra tulpinilor rezistente la antibiotice, în special la eritromicină. Acest medicament nu provoacă apariția tulpinilor de microorganisme rezistente la antibiotice. De asemenea, se știe că utilizarea combinată a peroxidului de benzoil și a medicamentelor antibacteriene reduce semnificativ riscul apariției tulpinilor rezistente. Mulți cercetători au demonstrat acțiunea comedolitică și keratolitică a peroxidului de benzoil. Noul preparat de peroxid de benzoil, Baziron AC, produs sub formă de gel 5%, este bine tolerat în comparație cu produsele existente anterior, datorită bazei sale de hidrogel și dispersiei uniforme speciale a microcristalelor de peroxid de benzoil în acest gel.

Studii clinice multiple au demonstrat eficacitatea și siguranța gelului Regecin la pacienții cu acnee vulgară (ca monoterapie pentru formele ușoare ale bolii, în combinație cu antibiotice dermatotrope și alte medicamente sistemice pentru formele moderate și severe, precum și pentru prevenirea recăderilor). Trebuie menționat că asociatul zinc-hialuronic promovează formarea unei cicatrici cosmetice la locul rezolvării elementelor acneice profunde, putând fi utilizat în prevenirea modificărilor cutanate post-eruptive.

În prezența elementelor papulopustulare, la terapie se adaugă și medicamente cu efecte antibacteriene și dezinfectante. Monoterapia cu antibiotice topice nu este indicată din cauza lipsei unui efect patogenetic adecvat asupra hiperkeratozei foliculare și a formării de microcomedoane, precum și a riscului apariției rapide a unor tulpini insensibile de P. acnes.

Tratamentul acneei moderate

Pentru acneea moderată, se utilizează o terapie topică similară. De obicei, aceasta este combinată cu o prescripție generală a unui antibiotic tetraciclinic (limeciclină, doxiciclină, tetraciclină etc.). Trebuie subliniat faptul că eficacitatea agenților antibacterieni pentru acnee se datorează nu numai efectului lor bacteriostatic direct asupra P. acnes. Se știe că antibioticele precum tetraciclina au, de asemenea, un efect antiinflamator direct. Un efect pozitiv mai durabil al terapiei antibiotice pentru acneea moderată este posibil numai cu tratament pe termen lung (aproximativ 3 luni). Terapia cu antibiotice sistemice în combinație cu antibiotice topice (fără retinoizi topici) nu este recomandată din cauza riscului ridicat de a dezvolta tulpini insensibile de microorganisme. Tetraciclinele sunt contraindicate la femeile însărcinate și la copiii sub 12 ani. Dacă efectul terapiei antibacteriene este nesemnificativ sau există elemente indurative și flegmonoase izolate, o tendință la cicatrizare, atunci este recomandabil să se prescrie retinoizi sintetici (izotretinoină).

Tratament pentru acnee la femei

Pe lângă terapia externă, femeilor li se pot prescrie contraceptive cu efect antiandrogenic (Diane-35, Yarina, Janine, Trimersi, Bedara etc.). Această metodă de tratament este posibilă numai după consultarea unui ginecolog-endocrinolog și un studiu amănunțit al fondului hormonal al pacientei, adică trebuie prescrisă strict conform indicațiilor. La terapie se pot adăuga antiandrogeni (Androcur) și alte medicamente, în funcție de patologia identificată.

În tratamentul general al formelor severe de acnee, medicamentul de elecție este isotretinoinul - Roaccutane (retinoid sintetic), durata terapiei fiind de 4-12 luni. Roaccutane acționează eficient asupra tuturor legăturilor din patogeneza acneei și oferă un efect clinic de durată. Isotretinoinul este cel mai eficient medicament. Problema prescrierii sale trebuie luată în considerare numai la pacienții cu forme severe ale bolii, în special în prezența acneei abcesante, flegmonoase și conglobate cu formarea de cicatrici deformante. Isotretinoinul poate fi uneori prescris pentru acnee moderată, atunci când cure repetate pe termen lung de terapie antibacteriană nu au adus rezultatul dorit. Acest medicament este indicat pacienților a căror acnee este însoțită de tulburări psihosociale severe, precum și ca unul dintre medicamentele suplimentare în tratamentul celei mai severe forme - acneea fulminantă.

Doza optimă este de 0,5 mg/kg greutate corporală pe zi, timp de 3-4 săptămâni. Dozajul ulterior depinde de efectul clinic și de tolerabilitate.

Este extrem de important să se atingă o doză cumulată totală de cel puțin 120 mg/kg greutate corporală.

Isotretinoina este contraindicată femeilor care pot rămâne însărcinate în timpul tratamentului, așadar este prescrisă pacientelor care utilizează metode contraceptive eficiente. Isotretinoina este, de asemenea, contraindicată femeilor însărcinate și care alăptează din cauza potențialei teratogenități a retinoizilor. Medicamentul nu trebuie combinat cu vitamina A (din cauza riscului de hipervitaminoză A) și tetracicline (din cauza riscului de creștere a presiunii intracraniene). Roaccutane nu trebuie combinat cu contraceptive care conțin doze mici de progesteron, deoarece isotretinoina poate reduce eficacitatea medicamentelor cu progesteron. Isotretinoina nu este recomandată pacienților cu insuficiență hepatică și renală, hiperlipidemie și diabet zaharat. Isotretinoina este, de asemenea, contraindicată în cazurile de hipervitaminoză A și hipersensibilitate la substanța activă a medicamentului. Medicamentul trebuie administrat sub supravegherea unui specialist.

În timpul terapiei, se efectuează monitorizarea clinică și de laborator a pacientei. Înainte de tratament, pacientele sunt testate pentru AST, ALT, trigliceride, colesterol și creatinină. Medicamentul este prescris pacientelor numai după un test de sarcină negativ și este recomandabil să se înceapă tratamentul în a doua sau a treia zi a următorului ciclu menstrual. Roaccutane nu trebuie prescris pacientelor aflate la vârsta fertilă până când nu este îndeplinită fiecare dintre următoarele condiții:

• Pacientul suferă de o formă severă de acnee, rezistentă la metodele convenționale de tratament.
• Te poți baza pe pacient că va înțelege și va urma instrucțiunile.
• Pacienta poate utiliza contraceptivele prescrise.
• Pacienta a fost informată de medicul său despre riscul de sarcină în timpul tratamentului cu Roaccutane și timp de o lună după finalizarea acestuia. În plus, a fost avertizată cu privire la posibilitatea întreruperii contracepției.
• Pacienta a confirmat că a înțeles esența măsurilor de precauție.
• Un test de sarcină efectuat cu două săptămâni înainte de începerea tratamentului a fost negativ.
• Ea ia măsuri contraceptive eficiente fără întrerupere timp de o lună înainte de începerea tratamentului cu Roaccutane, în timpul tratamentului și timp de o lună după oprirea tratamentului.
• Tratamentul cu medicamentul începe abia în a doua sau a treia zi a următorului ciclu menstrual normal.
• În caz de recidivă a bolii, pacienta utilizează aceleași contraceptive eficiente fără întrerupere timp de o lună înainte de începerea tratamentului cu Roaccutane, pe durata tratamentului și timp de o lună după oprirea tratamentului.

Respectarea precauțiilor de mai sus în timpul tratamentului trebuie recomandată chiar și femeilor care nu utilizează de obicei metode contraceptive din cauza infertilității (conform recomandărilor producătorului).

În timpul tratamentului cu izotretinoină, este necesară monitorizarea ALT, AST, fosfatazei alcaline, trigliceridelor și colesterolului total la pacienți. La o lună de la începerea terapiei. Ulterior, dacă nu se detectează modificări ale testelor de laborator, parametrii de mai sus pot fi monitorizați o dată la trei luni. Dacă se detectează hiperlipidemie, se recomandă repetarea testelor de laborator la două săptămâni. După finalizarea tratamentului, se recomandă testarea ALT, AST, fosfatazei alcaline, trigliceridelor și colesterolului total la toate pacientele. Femeile care au luat medicamentul trebuie să fie supuse unui test de sarcină la patru săptămâni de la terminarea terapiei. Sarcina este posibilă numai după două luni de la terminarea terapiei cu izotretinoină.

În timpul tratamentului cu isotretinoină, sunt posibile reacții adverse sistemice și non-sistemice, precum și modificări ale parametrilor de laborator.

Non-sistemic:

• piele uscată și mucoase (96%);
• sângerări nazale, răgușeală (51%);
• conjunctivită (19%).

Sistem:

• cefalee (5-16%);
• artralgie, mialgie (15-35%).

Modificări ale parametrilor de laborator:

• dislipidemie (7-25%);
• niveluri crescute ale transaminazelor hepatice (6-13%).

Dacă apar efecte secundare sistemice, se ia în considerare reducerea dozei sau întreruperea administrării medicamentului. Efecte nesistemice precum uscarea pielii și a mucoaselor (cheilita medicamentoasă) sunt efecte secundare așteptate ale terapiei sistemice cu izotretinoină. Pentru a preveni și elimina aceste modificări, se prescrie o îngrijire adecvată a pielii, inclusiv o curățare blândă (soluții micelare fără alcool, emulsii, detergenți sintetici) și hidratare activă. Într-un salon de înfrumusețare, se pot prescrie măști pentru a obține un efect hidratant sau pentru a reface lipidele cutanate extrem de specializate. Pentru a îngriji marginea roșie a buzelor în timpul terapiei cu izotretinoină, în prezent se pot oferi balsamuri de buze și rujuri produse de companiile cosmetice special pentru îngrijirea pielii pacienților dermatologici. Aceste produse includ balsam de buze cu cremă rece (laboratorul „AveneB”, „Pierre Fabre”), cremă de buze „Kelian” (laboratorul „Ducray”, „Pierre Fabre”), cremă de buze „Ceralip”, stick „Lipolevre” (laboratorul farmaceutic „La Roche-Posay”), stick protector și reparator cu acțiune îndelungată (laboratorul „Linage”), balsam de buze „Amiiab” (laboratorul „Merck”), stick-uri de buze „Lipidiose”, cremă de buze „Nutrilogie” (laboratorul „Vichy”), balsam de buze protector și reparator (laboratorul „Klorane”, „Pierre Fabre”), balsam de buze „Neutrogena” (laboratorul „Neutrogena”), lipo-balsam „DardiSh” („Intendis”) și altele. Pentru ochi, se recomandă lacrimi artificiale și gel „Vidi-sik”.

Trebuie subliniat faptul că principalele cauze ale recăderilor după terapia cu izotretinoină sunt:

• lipsa unui impact adecvat asupra fondului patogenetic predispozant;
• doză cumulativă insuficientă;
• refuzul terapiei de întreținere după finalizarea tratamentului.

În tratamentul pacienților, medicul trebuie să ia în considerare motivele menționate mai sus. În cazurile severe de acnee, retinoizii topici sunt prescriși și în combinație cu tratament antibacterian (tetracicline timp de cel puțin 3 luni). Este posibilă o combinație de retinoizi topici, peroxid de benzoil și antibiotice sistemice. La femeile cu acnee severă, după examinarea și recomandarea unui ginecolog-endocrinolog, se prescriu contraceptive orale combinate cu antiandrogeni. După finalizarea tratamentului principal, este indicată terapia topică de întreținere utilizând retinoizi topici, peroxid de benzoină, acid azelaic, acid salicilic timp de până la 12 luni.

Tratamente suplimentare pentru acnee

În caz de acnee, pot fi prescrise proceduri suplimentare precum curățarea pielii, uscarea și aplicarea de măști antiinflamatorii, darsonvalizarea (efect cauterizant - doze mari), laser terapeutic, peeling superficial, desincrustare, proceduri cosmecanice, oxigenoterapie, fotocromoterapie, terapie fotodinamică. Este important de menționat că absența sau insuficiența terapiei patogenetice adecvate până la începerea procedurilor poate provoca o exacerbare a acneei. În cazul acneei indurative cu fenomene stagnante, se pot recomanda masajul Jacquet și oxigenoterapia. Orice masaj la pacienții cu acnee trebuie efectuat fără utilizarea uleiurilor pentru a evita efectul comedogenic al acestora din urmă.

Curățarea pielii, sau așa-numita „comedoextracție”, este o procedură suplimentară importantă în gestionarea pacienților cu acnee. Având în vedere înțelegerea modernă a perturbării proprietăților barierei cutanate la pacienții cu acnee, curățarea trebuie să fie cât mai blândă posibil. Procedura de curățare este facilitată semnificativ de terapia externă anterioară cu retinoizi (Differin) sau acid azelaic (Skinoren) timp de cel puțin 2-3 săptămâni.

În ultimii ani, ultrasunetele au devenit din ce în ce mai atractive - oferind un efect cosmetic bun după un curs de proceduri. De asemenea, aș dori să subliniez că curățarea nu ar trebui să înlocuiască terapia patogenetică pentru acnee, ci doar să o completeze. Curățarea nu este indicată dacă predomină elementele inflamatorii, în special cele pustulare. Dacă un cosmetolog consideră necesitatea prescrierii acestei proceduri în prezența acneei pustulare, atunci pielea trebuie pregătită cu peroxid de benzoil (Baziron AC) timp de 10-14 zile, iar apoi procedura trebuie efectuată.

De asemenea, este prescrisă crioterapia superficială, care poate accelera rezoluția elementelor indurative. Peelingurile (superficiale, mediane) sunt utilizate și în terapia complexă a acneei. Manipulările chirurgicale pentru acnee au o aplicație foarte limitată. Deschiderea chirurgicală a cavităților chistice este contraindicată, deoarece duce la formarea de cicatrici persistente. Uneori, pentru acneea abcesantă, se utilizează injecții în focare cu o suspensie cristalină de corticosteroizi. Cu toate acestea, această procedură nu a devenit răspândită din cauza riscului de a dezvolta atrofie și formare a abceselor la locul injectării.

[ 36 ]

Tratament post-acneic

Cele mai frecvente manifestări ale post-acneei includ pigmentarea secundară și cicatricile. Consecințele acneei pot include, de asemenea, milia și ateroamele.

Dacă există o tendință de formare a cicatricilor pe fondul acneei, se recomandă prescrierea celor mai eficiente medicamente din timp. În cazul acneei ușoare, medicamentele de elecție pentru uz extern ar trebui să fie retinoizii topici (adapalen - Differin). În cazul acneei moderate, retinoizii topici sunt recomandați în combinație cu antibiotice tetraciclinice (limeciclina, doxiciclina sunt cele mai preferate) timp de cel puțin 3 luni. Această recomandare se datorează nu numai efectului direct al medicamentului asupra P. acnes și a altor microorganisme. Se știe că tetraciclinele afectează maturarea colagenului și au un efect antiinflamator direct la locul inflamației din derm. În cazul lipsei de efect a terapiei antibacteriene sistemice și a unei tendințe de formare a cicatricilor în cazul acneei moderate, se recomandă isotretinoina. În cazul acneei severe, isotretinoina este medicamentul de elecție. Indiferent de severitatea bolii, se pot adăuga la terapie agenți care normalizează formarea și metabolismul colagenului (Curiosin, Regecin, Kontratubex, Mederma, Madecassol etc.).

Apariția cicatricilor poate fi facilitată de diverse manipulări medicale, stoarcerea acneei, curățare. După cum s-a menționat mai sus, deschiderea chirurgicală a cavităților chistice este contraindicată, deoarece duce la formarea de cicatrici persistente. Pentru corectarea modificărilor cicatriciale, se utilizează anumiți agenți externi, peelinguri chimice de diferite adâncimi, metode fizioterapeutice, criomasaj și criodestrucție, umplere, mezoterapie, microdermabraziune, „lustruire” cu laser a pielii, dermabraziune, îndepărtarea chirurgicală a cicatricilor individuale, excizia cu laser, electrocoagulare. Alegerea metodei de tratament depinde de natura modificărilor cicatriciale. Efectul cosmetic dorit poate fi obținut prin utilizarea combinată a metodelor enumerate.

În cazul cicatricilor punctuale multiple, se recomandă combinarea diferitelor metode de tratament, care, completându-se reciproc, permit un efect de netezire la diferite adâncimi (de exemplu, peeling chimic + microdermabraziune, „șlefuire” cu laser sau dermabraziune).

Există opinia că cel mai bun efect asupra cicatricilor hipertrofice poate fi obținut prin „lustruire” cu laser și dermabraziune. Pentru cicatricile hipertrofice, se pot utiliza, de asemenea, preparate externe care afectează metabolismul țesutului conjunctiv (Curiosin, Regetsin, Contractubex, Mederma, Madecassol etc.) și glucocorticosteroizi topici. Acești agenți pot fi aplicați pe piele sau administrați prin ultrasunete sau electroforeză. Printre metodele fizice, se utilizează și tehnici populare care afectează metabolismul țesutului conjunctiv (terapia cu laser, terapia cu microcurent, terapia magnetică etc.). Criodistrugerea, distrugerea cu laser, tratamentul chirurgical al cicatricilor individuale cu proceduri ulterioare de peeling chimic.

Pentru cicatricile atrofice se utilizează tehnici de umplere, mezoterapie, peeling mimic, care ajută la netezirea pielii și, mai rar, preparate externe și proceduri de fizioterapie care afectează metabolismul țesutului conjunctiv. Glucocorticosteroizii topici nu sunt indicați pentru cicatricile atrofice din cauza riscului potențial de atrofie suplimentară a pielii. Se crede că procedura de umplere este cea mai eficientă pentru cicatricile atrofice cu forme ușoare, rotunjite pe incizie, fără unghiuri ascuțite, în formă de V sau trapezoidale. Pentru defecte mai profunde, se poate recomanda dermabraziunea. În unele cazuri, se efectuează excizia cicatricilor atrofice individuale cu peeling sau dermabraziune ulterioară.

Tratamentul cicatricilor cheloide după acnee (acne-keloid) este deosebit de dificil. Cicatricile cheloide sunt o proliferare benignă necontrolată a țesutului conjunctiv la locul leziunilor cutanate (grecesc kele - tumoră + eidos - tip). Conform clasificării histologice a OMS (1980), acestea sunt considerate printre procesele tumorale ale țesuturilor moi. Literatura de specialitate descrie numeroase metode de tratament al acestora utilizând radioterapie, glucocorticoizi, retinoizi, cure lungi de citostatice, medicamente cu interferon gamma și alfa. Cu toate acestea, eficacitatea multora dintre ele este destul de scăzută, iar complicațiile pot fi mai severe decât boala de bază, așa că în prezent nu sunt recomandate pentru tratamentul pacienților cu cheloide acneice. Metodele distructive de tratare a cheloidelor (excizia chirurgicală, laserul și criodistrucția, electrotermocoagularea, „lustruirea” cu laser, dermabraziunea) sunt contraindicate, deoarece provoacă recidive și mai severe. Rezultatele tratării cheloidelor acneice depind de durata existenței lor și de zona leziunii. S-a demonstrat că în stadiile incipiente ale formării lor (până la 1 an) și pe zone mici ale leziunii, metoda de introducere a unei suspensii cristaline de glucocorticosteroizi cu 1% lidocaină în țesutul cheloid este destul de eficientă. De asemenea, se pot utiliza glucocorticosteroizi topici puternici. Mai rar, se prescriu bandaje și plăci compresive speciale. Gelul Dermatix este prescris extern pentru cicatricile cheloide și hipertrofice, care are un efect hidratant și acționează simultan ca un pansament ocluziv. Pentru cheloizii de lungă durată, pe lângă suspensia de glucocorticosteroizi, se introduce în leziuni o soluție de colagenază sau interferon.

Dacă aveți o tendință de a dezvolta milii, este important să vă concentrați pe medicamente moderne cu efecte keratolitice și comedolitice (adapalen - Differin, acid azeaic - Skinoren) încă de la începutul terapiei. Apariția miliilor poate fi parțial facilitată de deshidratarea stratului cornos la pacienții cu acnee. Agenții și procedurile hidratante sunt indicate pentru acești pacienți.

Se recomandă îndepărtarea mecanică a miliilor cu ac, mai rar acestea sunt îndepărtate cu laser. Cu 1-2 săptămâni înainte de îndepărtare, se poate efectua pregătirea pielii (folosind produse care conțin acid azelaic, acid salicilic, acid hidroxilic), facilitând procedura de enucleare a miliilor.

Dacă aveți o tendință de a dezvolta ateroame, este important să vă concentrați pe medicamente moderne care au un efect keratolitic și comedolitic puternic. În funcție de severitatea acneei, se recomandă terapia pe termen lung cu retinoizi topici (adapalen, differin) sau retinoizi sistemici (izotretinoină - Roaccutane).

Ateroamele sunt îndepărtate chirurgical, mai rar cu ajutorul unui laser. Cea mai preferabilă este îndepărtarea chirurgicală a ateromului împreună cu capsula.

Așa-numitul sindrom MARSH poate fi considerat, de asemenea, o consecință a unei forme speciale de acnee. Pentru a preveni severitatea melasmei, este indicată fotoprotecția activă folosind creme de protecție solară cu protecție maximă împotriva razelor ultraviolete A și B. De asemenea, trebuie reținut faptul că manifestările melasmei devin mai pronunțate pe fondul administrării de contraceptive orale, care sunt prescrise acestor pacienți ca terapie patogenetică pentru acnee.

Terapia melasmei include cure lungi de tratament cu acid azelaic, retinoizi topici, peroxid de benzoil, acid ascorbic, peelinguri chimice cu hidroxiacizi (acizi alfa-, beta- și polihidroxi sau acid tricloracetic), hidrochinonă și alte medicamente. Rezultate cosmetice bune pot fi obținute prin refacerea pielii cu laser, fotorejuvenare și, mai rar, dermabraziune. Acidul ascorbic (vitamina C) și tocoferolul (vitamina E) sunt prescrise intern pentru a inhiba formarea melaninei.

Pentru a preveni exacerbarea rozaceei pe fondul terapiei externe active a acneei, este indicată o îngrijire blândă, atât pentru pielea sensibilă, cât și în combinație cu agenți care afectează legăturile în patogeneza atât a acneei, cât și a rozaceei (de exemplu, gel cu acid azelaic - gel Skinoren). Pe lângă terapia rozaceei, se utilizează extern compuși azolici (metronidazol), preparate de zinc (Curiosin, Regecin etc.), sulf (Delex acne etc.). Ca îngrijire de bază a pielii, pot fi oferite diverse produse cu efect asupra componentei vasculare a bolii {(Rozaliak - laboratorul farmaceutic „La Roche-Posay”; Rozelyan - laboratorul „Una age”; seria Sensibio - laboratorul „Bioderma”; laboratoarele Diroseal și Antirouger „Avene”, „Pierre Fabre” etc.).

Hirsutismul se tratează cu diverse metode de epilare și depilare. Este important de subliniat faptul că terapia pe termen lung cu medicamente antiandrogenice (cel puțin 1-1,5 ani) este indicată pentru tratamentul eficient al hirsutismului.

În concluzie, dorim să avertizăm medicii din diverse specialități cu privire la utilizarea pe scară largă a metodelor de tratament al acneei, anterior populare, bazate pe idei învechite despre patogeneza acestei boli. În prezent, s-a demonstrat eficacitatea discutabilă a unei diete stricte, a enterosorbenților și a autohemoterapiei la pacienții cu acnee. De asemenea, nu se recomandă prescrierea iradierii cu ultraviolete active pentru formele moderate și severe, datorită efectului comedogenic dovedit și a scăderii protecției imune locale pe fondul expunerii acute și cronice la UFO. Penicilina, cefalosporina și alte antibiotice inactive împotriva P. acnes nu sunt indicate. Deschiderea chirurgicală largă a cavităților chistice este contraindicată, deoarece duce la formarea de cicatrici persistente. În cele din urmă, glucocorticosteroizii externi sunt contraindicați în tratamentul acneei. În prezent, prescrierea cât mai timpurie posibilă a medicamentelor moderne externe și (sau) sistemice este cea mai optimă.

Profilaxie

Pentru a preveni dezvoltarea hiperpigmentării secundare, se recomandă o fotoprotecție eficientă, în special persoanelor cu tendință la pigmentare postinflamatorie. Acești pacienți nu sunt recomandați să fie supuși iradierii cu ultraviolete (inclusiv la solar) în timpul tratamentului acneei. Atunci când se alege terapia pentru acnee, se recomandă concentrarea imediată asupra preparatelor externe care, pe lângă faptul că acționează asupra principalelor verigi patogenetice, au proprietăți de albire (acid azelaic, peroxid de benzoil, retinoizi topici).

Pentru a reduce sau elimina petele pigmentare secundare după acnee, se utilizează diverse proceduri cosmetice, precum și produse care reduc formarea pigmentului. Procedurile cosmetice includ peeling chimic, crioterapia, microdermabraziunea și dermabraziunea cu laser. Diverse produse care afectează direct procesul de formare a pigmentului reduc, de asemenea, pigmentarea. Peroxidul de benzoil, acidul azelaic și retinoizii topici au un efect de albire. Acidul ascorbic, hidroxiacizii, hidrochinona și alți agenți sunt utilizați în terapia externă a acneei. Cu toate acestea, așa cum subliniază unii cercetători, hidrochinona poate provoca o pigmentare și mai persistentă în unele cazuri, atât în zona afectată, cât și în jurul acesteia, astfel încât utilizarea sa este foarte limitată. În prezent, vechea metodă, anterior foarte populară, de albire a pielii cu produse care conțin mercur precipitat alb, practic nu este utilizată din cauza riscului ridicat de a dezvolta dermatită alergică. Trebuie subliniată necesitatea unei fotoprotecții eficiente în timpul tratamentului hiperpigmentării secundare.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]