Rozaceea

Rozaceea este una dintre cele mai frecvente boli de piele cu care se confruntă un dermatolog practicant. Istoria studierii rozaceei este lungă și complicată. Principalele simptome ale bolii sunt cunoscute din cele mai vechi timpuri și practic nu au fost supuse patomorfozelor, dar încă nu există o definiție general acceptată a acestei boli.

În străinătate, definiția clinică acceptată a rozaceei este o boală manifestată prin eritem persistent al părții centrale a feței, în special al suprafețelor proeminente, cu vase de piele dilatate clar vizibile pe fundalul acesteia, adesea însoțită de apariția unor erupții papulare și papulopustulare, precum și de posibila dezvoltare a unor deformări conice ale părților proeminente ale feței.

[ 1 ]

Cauze rozacee

Rozaceea este cel mai adesea definită ca o angioneuroză a legăturii predominant venoase a plexului vascular al dermului, bazată pe cea mai larg acceptată ipoteză a patogenezei bolii.

Boala se dezvoltă cel mai adesea la femei, în a doua până la a patra decadă de viață, care au o predispoziție determinată genetic la înroșirea tranzitorie a pielii feței, mai rar a gâtului și a așa-numitei zone a decolteului.

Întrucât modificările patologice ale pielii pacienților cu rozacee sunt localizate în principal pe față, semnificația cosmetică a bolii și apariția problemelor psihosomatice secundare la pacienții cu rozacee au dus la o participare foarte activă a societății la studiul acestei boli. Drept urmare, în țările dezvoltate s-au format societăți naționale pentru studiul rozaceei, reprezentând comisii foarte influente de profesioniști care monitorizează periodicele privind problema și oferă, printre altele, sprijin financiar pentru cercetarea în acest domeniu. Fiind un fel de centre de informare, aceste societăți publică în mod regulat opinii moderne generalizate ale experților cu privire la probleme de clasificare, patogeneză și metode de tratament. Adesea, aceste opinii nu corespund celor stabilite istoric.

[ 2 ], [ 3 ]

Patogeneza

Patogeneza rozaceei rămâne neclară. Există multe teorii, dar niciuna dintre ele nu pretinde a fi principala, deoarece nu a fost pe deplin dovedită. Unele dintre aceste teorii se bazează pe rezultatele studiilor sistematice privind relația dintre dezvoltarea rozaceei și diverși factori și tulburări inițiatori, altele - pe rezultatele observațiilor individuale.

Principalele mecanisme etiopatogenetice sunt considerate a fi vasodilatația plexului vascular al dermului datorită implementării caracteristicii congenitale a activității vasomotorii hipotalamo-hipofizare, ca unul dintre mecanismele de termoreglare a creierului în condiții de creștere a temperaturii (ca urmare a acțiunii factorilor fizici sau psihoemoționali) și fluxul sanguin asociat în bazinul arterei carotide.

Efectul radiațiilor ultraviolete, care, conform multor cercetători, duce la dezvoltarea precoce a telangiectaziilor, nu a fost pe deplin explicat, iar rolul său în patogeneza rozaceei continuă să fie dezbătut. Combinația dintre vasele dilatate paretic și UFO prelungit duce la modificări distrofice ale matricei intercelulare a dermului și la dezorganizarea parțială a structurilor fibroase ale țesutului conjunctiv din cauza acumulării de metaboliți și mediatori proinflamatori. Acest mecanism este considerat unul dintre principalii în dezvoltarea rozaceei hipertrofice.

Colonizarea sistemului digestiv de către una dintre subpopulațiile de Helicobacter pylori, care produce substanțe citotoxice ce stimulează eliberarea de substanțe vasoactive precum histamina, leucotrienele, prostaglandinele, factorul de necroză tumorală și alte citokine, este considerată una dintre principalele cauze ale dezvoltării rozaceei eritematotelangiectazice.

Consumul excesiv de alcool, alimente picante și condimente este considerat în prezent doar un factor care amplifică manifestările bolii, dar nu are nicio semnificație etiologică. La fel cum rolul Demodexului folliculorurn, care este un comensal tipic, este recunoscut în prezent ca factor în exacerbarea procesului cutanat în principal în tipul papulo-pustular de rozacee.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Simptome rozacee

Tabloul clinic al rozaceei eritematotelangiectazice este caracterizat prin apariția eritemului, inițial tranzitoriu, care se intensifică odată cu înroșirea feței, apoi devine persistent, în principal pe obraji și pe suprafețele laterale ale nasului. Culoarea eritemului poate varia de la roz aprins la roșu-albăstrui, în funcție de durata bolii. Pe fondul unui astfel de eritem, pacienții dezvoltă telangiectazii de diferite diametre, descuamare și umflare a pielii rare sau moderate. Majoritatea pacienților se plâng de o senzație de arsură și furnicături în zona eritemului.

Manifestările bolii sunt agravate de expunerea la temperaturi scăzute și ridicate, alcool, alimente picante și stres psiho-emoțional. Pacienții cu acest tip de rozacee se caracterizează printr-o sensibilitate crescută a pielii la preparatele externe și la radiațiile UV. Chiar și cremele și produsele de protecție solară indiferente pot provoca o creștere a manifestărilor inflamatorii. Majoritatea pacienților care suferă de acest tip de rozacee nu au antecedente de acnee vulgară.

Formulare

Clasificarea rozaceei este încă subiect de dezbatere. Din punct de vedere istoric, se crede că boala este caracterizată printr-o evoluție stadială. Cu toate acestea, clasificarea comitetului de experți al Societății Naționale Americane de Rozacee din 2002 indică existența a 4 tipuri principale de rozacee (tipul eritematos-telangiectatic, tipul papulopustular, tipul fimatos și tipul ocular, corespunzătoare stadiului hipertrofic și oftalrozacee în clasificarea internă). De asemenea, se pune sub semnul întrebării transformarea unui tip în altul, cu excepția cazurilor de dezvoltare a rinofimei la pacienții cu tipul papulopustular de rozacee.

Rozaceea papulopustulară se caracterizează printr-un tablou clinic similar, dar în acest tip de rozacee nu există la fel de multe plângeri legate de senzațiile de eritem ca în cazul tipului eritematotelangiectatic. Pacienții sunt preocupați în principal de erupțiile papulare. Acestea se caracterizează printr-o culoare roșu aprins și o localizare perifoliculară. Papulele individuale pot fi încoronate cu o pustulă rotundă mică, dar astfel de elemente papulopustulare sunt puține. Decojirea este de obicei absentă. Este posibilă formarea edemului persistent la locul eritemului răspândit, care este mai frecvent la bărbați.

Rozaceea de tip fimatos sau hipertrofic se caracterizează printr-o îngroșare semnificativă a țesuturilor și o neuniformitate a suprafeței pielii. Apariția unor astfel de modificări pe pielea nasului se numește rinofimă, metafimă - dacă este afectată pielea frunții; gnatofimă este o modificare pineală a bărbiei, otofimă - a urechilor (poate fi și unilaterală); mult mai rar, procesul afectează pleoapele - blefarofimă. Există 4 variante histopatologice ale formațiunilor pineale: glandulară, fibroasă, fibroangiomatoasă și actină.

Tipul ocular, sau oftalrozaceea, este reprezentat clinic predominant de o combinație de blefarită și conjunctivită. Tabloul clinic este adesea însoțit de chalazion recurent și meibomită. Telangiectaziile conjunctivale sunt adesea întâlnite. Acuzele pacienților sunt nespecifice, se observă adesea arsuri, mâncărime, fotofobie și senzație de corp străin. Oftalrozaceea poate fi complicată de keratită, sclerită și irită, dar în practică astfel de modificări sunt rare. În cazuri rare, dezvoltarea simptomelor oculare precede simptomele cutanate.

Există forme speciale ale bolii: rozacee lupoidă, steroidă, conglobată, fulminantă, gram-negativă, rozacee cu edem solid persistent (boala Morbigan) etc.

În special, rozaceea lupoidă (rosacea lupoides, rozacea granulomatoasă, tuberculoida Lewandowsky) se caracterizează prin formarea unor corpuri străine asemănătoare granuloamelor. În timpul diascopiei se observă o culoare gălbuie-maronie a papulelor. Un rol decisiv în diagnostic îl joacă examinarea histologică a elementului caracteristic.

[ 10 ]

Diagnostice rozacee

Diagnosticul, conform Comitetului American pentru Studiul Rozaceei, se bazează pe date anamnestice, indicând, în primul rând, existența unui eritem persistent al părții centrale a feței timp de cel puțin 3 luni. Plângerile de arsură și furnicături în zona unui astfel de eritem, pielea uscată și apariția telangiectaziilor, apariția papulelor pe fondul eritemului stagnant, hipertrofia părților proeminente ale feței și detectarea leziunilor oculare ne permit să determinăm tipul de rozacee.

[ 11 ], [ 12 ]

Diagnostic diferentiat

În ceea ce privește diagnosticul diferențial, este necesar să se excludă mai întâi policitemia adevărată, bolile țesutului conjunctiv, carcinoidul și mastocitoza. În plus, este necesar să se diferențieze rozaceea de dermatita periorificială sau steroidiană și de dermatita de contact, inclusiv fotodermatita. Diagnosticul de laborator se efectuează în principal prin excluderea altor boli, deoarece încă nu există teste specifice pentru verificarea rozaceei.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Tratament rozacee

Astăzi, problema tratamentului este mult mai bine dezvoltată decât patogeneza și etiologia rozaceei. Tactica terapeutică depinde în mare măsură de tipul clinic al bolii. Cu toate acestea, succesul tratamentului rozaceei se bazează pe eforturile comune ale medicului și pacientului pentru a determina factorii provocatori, care sunt strict individuali. Cel mai adesea, aceștia includ factori meteorologici: expunerea la radiații solare, temperaturi ridicate și scăzute, vântul și efectele abrazive asociate; alimentari: consumul de băuturi calde și carbogazoase, alcool, alimente picante și excese alimentare; neuroendocrini: efecte emoționale, sindrom climacteric și alte endocrinopatii însoțite de creșterea circulației sanguine în bazinul arterei carotide; iatrogeni, incluzând atât medicamente sistemice care provoacă eritem facial (de exemplu, preparate cu acid nicotinic, amiodaronă), cât și medicamente externe, inclusiv cosmetice și detergenți care au un efect iritant (cosmetice și tonere impermeabile, a căror îndepărtare necesită utilizarea de solvenți, precum și detergenți care conțin săpun). Eliminarea sau reducerea efectului acestor factori afectează semnificativ evoluția bolii și reduce costurile terapiei medicamentoase.

Baza tratamentului este îngrijirea zilnică adecvată a pielii. În primul rând, aceasta include cremele de protecție solară. Acestea ar trebui selectate ținând cont de sensibilitatea crescută a pielii pacienților cu rozacee. Cel mai puțin efect iritant îl au preparatele indiferente (dioxid de titan, oxid de zinc), care blochează iradierea ultravioletă a pielii datorită proprietăților lor fizice. Preparatele care conțin filtre chimice ultraviolete, care pot fi recomandate pacienților cu rozacee, nu ar trebui să conțină laurilsulfat de sodiu, mentol și camfor și, dimpotrivă, ar trebui să conțină siliconi (dimeticonă, ciclometiconă), care reduc semnificativ efectul iritant al cremelor de protecție solară și asigură rezistența lor la apă și comedogenicitatea scăzută.

Baza recomandărilor pentru îngrijirea zilnică a pielii este utilizarea regulată a unor preparate de consistență ușoară, de culoare verde, îngrășătoare, pentru uz zilnic. Se recomandă aplicarea lor într-un strat subțire de 2 ori pe zi și ca bază pentru machiaj, care se prezintă de preferință sub formă de pudră sau amestec agitat. Este necesar să se țină cont de faptul că restabilirea funcțiilor de barieră este o componentă foarte importantă a terapiei rozaceei, care se caracterizează printr-o sensibilitate crescută a pielii.

În prezent, tratamentul topic este considerat preferabil pentru toate tipurile de rozacee, cu excepția rozaceei hipertrofice, pentru care tratamentul chirurgical și retinoizii sintetici sistemici sunt cei mai eficienți. Numeroase studii comparative efectuate în centre independente, în conformitate cu principiile medicinei bazate pe dovezi, au demonstrat absența unor date statistic fiabile privind eficacitatea superioară a tratamentului sistemic. De exemplu, s-a demonstrat că eficacitatea antibioticelor tetraciclinice sistemice nu depinde de doza și frecvența administrării medicamentului și, aparent, nu este asociată cu acțiunea lor antimicrobiană. Același lucru este valabil și pentru utilizarea sistemică a metronidazolului, deși acesta poate servi ca alternativă la antibioticele tetraciclinice în cazurile în care acestea din urmă sunt contraindicate. Presupunerile despre eficacitatea metronidazolului împotriva Demodex spp., care supraviețuiesc în condiții de concentrații mari de metronidazol, s-au dovedit nefondate. Aceste medicamente, însă, continuă să fie utilizate pe scară largă, dar utilizarea lor nu este aprobată de organizații precum Administrația Federală pentru Medicamente și Alimente (FDA) din SUA. Pentru rozaceea lupoidă, se prescriu tetracicline sistemice; există indicii privind eficacitatea phthivazidului.

Cea mai eficientă este considerată a fi utilizarea combinată a preparatelor externe de acid azelaic cu preparate externe de metronidazol sau clindamicină. Există numeroase publicații privind eficacitatea tacrolimusului sau pimecrolimusului. Preparatele care conțin sulf și peroxidul de benzoil rămân relevante, deși se observă un posibil efect secundar iritant al acestor medicamente. La manifestările inițiale ale rozaceei de tip fimatos, monoterapia cu izotretinoină în doze normale s-a dovedit a fi cea mai eficientă. În timp ce în tratamentul rinofimei formate nu se poate face fără metode de chirurgie plastică, care sunt adesea combinate cu diverse efecte termice. În acest sens, fototerapia și terapia cu laser modernă merită o atenție deosebită. Se utilizează surse de radiații luminoase intense incoerente (IPL), diode, KTR, alexandrit și, cele mai moderne, lasere cu neodim cu impuls lung pe granat de ytriu și aluminiu (lasere Nd; YAG). Tratamentul cu laser pare a fi mai eficient și mai puțin costisitor atât în raport cu telangiectaziile (fototermoliza selectivă), cât și în raport cu reorganizarea colagenului datorită stimulării termice a fibroblastelor, deși utilizarea surselor IPL este adesea mai bine tolerată. În tratamentul rozaceei hipertrofice, dermabraziunea cu laser a ocupat recent una dintre pozițiile de frunte datorită siguranței sale.

Terapia cu microcurenți este utilizată pe scară largă ca tratament fizioterapeutic. Eficacitatea sa este asociată în principal cu redistribuirea fluidelor în țesuturile faciale și restabilirea drenajului limfatic. De asemenea, se observă că microcurenții promovează eficient refacerea barierei cutanate deteriorate și previn disocierea microflorei saprofite.