Malnutriția este o problemă acută a secolului XXI

Malnutriția este o formă de malnutriție. Malnutriția poate rezulta dintr-un aport inadecvat de nutrienți, malabsorbție, metabolism anormal, pierdere de nutrienți prin diaree sau nevoi nutriționale crescute (cum se întâmplă în cazul cancerului sau infecțiilor).

Malnutriția progresează treptat; fiecare etapă durează de obicei mult timp pentru a se dezvolta. Mai întâi, nivelurile de nutrienți din sânge și țesuturi se modifică, apoi apar modificări intracelulare ale funcției și structurii biochimice. În cele din urmă, apar semne și simptome.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Factori de risc pentru malnutriție

Subnutriția este asociată cu numeroase tulburări și circumstanțe, inclusiv sărăcia și adversitatea socială. Riscul apariției acesteia este, de asemenea, mai mare în anumite momente (copilărie, copilărie timpurie, adolescență, sarcină, alăptare, bătrânețe).

Sugarul și copilăria. Sugarii și copiii sunt deosebit de susceptibili la deficiențe nutriționale din cauza nevoilor lor ridicate de energie și nutrienți esențiali. Nou-născuții cu deficit de vitamina K pot dezvolta o boală hemoragică a nou-născutului, o tulburare care pune viața în pericol. Un sugar alăptat exclusiv la sân poate dezvolta deficit de vitamina B12 _dacă mama este vegetariană strictă. Sugarii și copiii subnutriți prezintă risc de malnutriție proteico-energetică, deficit de fier, deficit de folat, deficit de vitamina A, deficit de vitamina C, deficit de cupru și deficit de zinc. În timpul pubertății, nevoile nutriționale cresc deoarece rata generală de creștere se accelerează. Malnutriția la fete și femei tinere se poate datora anorexiei nervoase neurogene care le caracterizează.

Sarcina și alăptare. Necesarul de nutrienți crește în timpul sarcinii și alăptării. În timpul sarcinii pot apărea abateri de la dieta normală, inclusiv pica (consumul de substanțe non-nutritive, cum ar fi argila și cărbunele activ). Anemia feriprivă este destul de frecventă, la fel ca și anemia feriprivă, în special în rândul femeilor care au luat contraceptive orale.

Bătrânețe. Îmbătrânirea, chiar și în absența bolilor sau a deficiențelor nutriționale, duce la sarcopenie (pierderea progresivă a masei musculare slabe), care începe după vârsta de 40 de ani și duce în cele din urmă la o pierdere de aproximativ 10 kg de masă musculară slabă la bărbați și 5 kg la femei. Cauzele includ scăderea activității fizice și a aportului alimentar și creșterea nivelului de citokine (în special interleukina-6). La bărbați, sarcopenia este cauzată și de scăderea nivelului de androgeni. Odată cu înaintarea în vârstă, rata metabolică bazală (în principal datorită scăderii masei musculare slabe), greutatea corporală totală, înălțimea și masa scheletică scad, iar masa medie de grăsime (ca procent din masa corporală) crește cu aproximativ 20-30% la bărbați și 27-40% la femei.

De la 20 la 80 de ani, aportul alimentar scade, în special la bărbați. Anorexia datorată procesului de îmbătrânire în sine are numeroase cauze: relaxarea adaptivă a fundului stomacului scade, secreția și activitatea colecistokininei, care provoacă o senzație de sațietate, crește, iar eliberarea de leptină (un hormon anorexic produs de adipocite) crește. Simțul mirosului și gustului redus reduc plăcerea de a mânca, dar de obicei reduc doar ușor cantitatea de alimente consumate. Anorexia poate avea și alte cauze (de exemplu, singurătatea, incapacitatea de a cumpăra alimente și de a prepara mâncare, demența, unele tulburări cronice, utilizarea anumitor medicamente). O cauză tipică a malnutriției este depresia. Uneori, anorexia neurogenă, paranoia sau stările maniacale interferează cu alimentația. Problemele dentare limitează capacitatea de a mesteca și ulterior de a digera și asimila alimentele. Dificultatea la înghițire (de exemplu, din cauza convulsiilor, accidentelor vasculare cerebrale, altor tulburări neurologice, candidozei esofagiene sau xerostomiei) este, de asemenea, o cauză frecventă. Sărăcia sau deficiența funcțională limitează accesul la aportul de nutrienți.

Persoanele din căminele de bătrâni prezintă un risc deosebit de a dezvolta sindromul de malnutriție protein-energetică (PEMS). Acestea sunt adesea dezorientate și incapabile să exprime faptul că le este foame sau ce alimente preferă. Este posibil să fie fizic incapabile să se hrănească singure. Pot fi foarte lente la mestecat sau la înghițit, iar pentru o altă persoană poate fi dificil să le ofere suficientă hrană. Aportul și absorbția insuficiente ale vitaminei D, precum și expunerea insuficientă la soare, duc la osteomalacie.

Diverse afecțiuni și proceduri medicale. Diabetul, unele afecțiuni gastro-intestinale cronice, rezecțiile intestinale și alte intervenții chirurgicale gastro-intestinale duc la o absorbție deficitară a vitaminelor liposolubile, a vitaminei B, a calciului și a fierului. Boala celiacă, insuficiența pancreatică sau alte afecțiuni pot duce la malabsorbție. Absorbția scăzută poate contribui la deficit de fier și osteoporoză. Bolile hepatice afectează acumularea vitaminelor A și B și interferează cu metabolismul proteinelor și al surselor de energie. Insuficiența renală predispune la deficiențe de proteine, fier și vitamina D. Aportul alimentar inadecvat poate duce la anorexie la pacienții cu cancer, depresie și SIDA. Infecțiile, traumatismele, hipertiroidismul, arsurile extinse și febra prelungită cresc cerințele metabolice.

Diete vegetariene. Deficitul de fier poate apărea la vegetarienii „cu ouă și lapte” (deși o astfel de dietă poate fi o garanție a unei sănătăți bune). Vegetarienii stricți pot dezvolta deficit de vitamina B ₁₂ dacă nu consumă extracte de drojdie sau alimente fermentate în stil asiatic. De asemenea, au un aport redus de calciu, fier și zinc. O dietă bazată exclusiv pe fructe nu este recomandată deoarece este deficitară în proteine, Na și mulți micronutrienți.

Diete la modă. Unele diete la modă duc la deficiențe de vitamine, minerale și proteine, tulburări cardiace, renale și metabolice și uneori la deces. Dietele foarte sărace în calorii (<400 kcal/zi) nu pot menține sănătatea pe termen lung.

Medicamente și suplimente alimentare. Multe medicamente (de exemplu, supresoarele poftei de mâncare, digoxina) scad pofta de mâncare, în timp ce altele afectează absorbția nutrienților sau metabolismul. Unele medicamente (de exemplu, stimulentele poftei de mâncare) au efecte catabolice. Anumite medicamente pot afecta absorbția multor nutrienți; de exemplu, anticonvulsivantele pot afecta absorbția vitaminelor.

Dependența de alcool sau de droguri. Pacienții cu dependență de alcool sau de droguri își pot neglija nevoile nutriționale. Absorbția și metabolismul nutrienților pot fi, de asemenea, afectate. Consumatorii de droguri intravenoase devin frecvent malnutriți, la fel ca și alcoolicii care consumă mai mult de un litru de băuturi alcoolice tari pe zi. Alcoolismul poate provoca deficiențe de magneziu, zinc și anumite vitamine, inclusiv tiamină.

Simptomele malnutriției

Simptomele variază în funcție de cauza și tipul deficienței nutriționale.

Diagnosticul se bazează atât pe rezultatele istoricului medical, cât și ale dietei, examenului fizic, analizei compoziției corporale și testelor de laborator selective.

Istoric. Istoricul trebuie să includă întrebări despre aportul alimentar, modificările recente ale greutății și factorii de risc pentru malnutriție, inclusiv consumul de medicamente și alcool. Pierderea neintenționată a mai mult de 10% din greutatea obișnuită pe parcursul a trei luni indică o probabilitate ridicată de malnutriție. Istoricul social trebuie să includă întrebări despre disponibilitatea banilor pentru alimente și dacă pacientul poate cumpăra și prepara alimente.

Atunci când se examinează un pacient pe organe și sisteme, este necesar să se acorde atenție simptomelor deficienței nutriționale. De exemplu, durerile de cap, greața și diplopia pot indica intoxicația cu vitamina A.

Examen fizic. Examenul fizic trebuie să includă măsurarea înălțimii și greutății, distribuția grăsimii și determinarea antropometrică a masei musculare slabe. Indicele de masă corporală [IMC = greutate (kg)/înălțime (m)] ajustează greutatea în funcție de înălțime. Dacă greutatea pacientului este <80% din valoarea prezisă pentru înălțime sau dacă IMC este <18, trebuie suspectată malnutriția. Deși aceste constatări sunt utile în diagnosticarea malnutriției, ele au o specificitate redusă.

Aria regiunii musculare a antebrațului mijlociu superior este utilizată pentru a estima masa musculară a corpului. Această arie este calculată pe baza grosimii pliului cutanat al tricepsului (TSF) și a circumferinței antebrațului mijlociu. Ambele măsurători sunt efectuate în același loc, cu brațul drept al pacientului într-o poziție relaxată. Circumferința medie a antebrațului mijlociu superior este de aproximativ 32 + 5 cm pentru bărbați și 28 ± 6 cm pentru femei. Formula pentru calcularea ariei regiunii musculare a antebrațului mijlociu superior în centimetri pătrați este prezentată mai sus.

Această formulă ajustează aria mușchilor antebrațului superior pentru grăsime și os. Valorile medii pentru aria mușchilor antebrațului mijlociu-superior sunt de -54 ±11 cm pentru bărbați și 30 ±7 cm pentru femei. O valoare mai mică de 75% din acest standard (în funcție de vârstă) indică o epuizare a masei musculare slabe. Această măsurătoare este influențată de activitatea fizică, factorii genetici și pierderea masei musculare legată de vârstă.

Examenul fizic trebuie să se concentreze pe simptomele specifice ale deficiențelor nutriționale. Trebuie căutate simptomele PEM (de exemplu, edem, cașexie, erupție cutanată). Examenul trebuie să se concentreze, de asemenea, pe semnele afecțiunilor care pot predispune la deficiențe nutriționale, cum ar fi problemele dentare. Starea mentală trebuie evaluată deoarece depresia și declinul cognitiv pot duce la pierderea în greutate.

Evaluarea Nutrițională Completă (ENC), utilizată pe scară largă, utilizează informații din istoricul pacientului (de exemplu, pierdere în greutate, modificări ale aportului alimentar, simptome gastrointestinale), date de examinare fizică (de exemplu, pierderea masei musculare și a grăsimii subcutanate, edem, ascită) și evaluarea medicului asupra stării nutriționale a pacientului. Mini-Evaluarea Nutrițională (EMN) validată este utilizată și este, de asemenea, utilizată pe scară largă pentru a evalua starea nutrițională la adulții în vârstă.

Diagnosticul malnutriției

Amploarea testelor de laborator necesare este neclară și poate depinde de situația financiară a pacientului. Dacă cauza este evidentă și poate fi corectată (de exemplu, o situație care pune viața în pericol), testarea este de puțin folos. Alți pacienți necesită o evaluare mai detaliată.

Semne și simptome ale malnutriției

Regiune/Sistem	Simptom sau semn	Deficit
Aspect general	Cașexia	Energie
Piele	Erupție cutanată	Multe vitamine, zinc, acizi grași esențiali
	Erupții cutanate pe zonele expuse la soare	Niacină (pelagra)
	Ușurință în apariția vânătăilor	Vitaminele C sau K
Păr și unghii	Subțierea sau căderea părului	Proteină
	Încărunțirea prematură a părului	Seleniu
	Unghii „în formă de lingură”	Fier
Ochi	„Cercitate nocturnă”	Vitamina A
	Keratomalacie	Vitamina A
Gură	Cheilită și glossită	Riboflavină, niacină, piridoxină, fier
	Sângerarea gingiilor	Vitamina C, riboflavină
Membre	Edem	Proteină
Sistemul nervos	Parestezii și amorțeală a picioarelor și mâinilor	Tiamină
	Crampe	Ca, Mg
	Tulburări cognitive și senzoriale	Tiamina (beriberi), niacina (pelagra), piridoxina, vitamina B
	Demenţă	Tiamină, niacină, vitamina B
Musculo-scheletic Sistem	Pierderea masei musculare	Proteină
	Deformități osoase (picioare arcuite, articulații ale genunchiului deformate, curbura coloanei vertebrale)	Vitamina D, Ca
	Fragilitatea osoasă	Vitamina D
	Durere și umflare a articulațiilor	Vitamina C
Tractul gastrointestinal	Diaree	Proteine, Niacină, Acid folic, Vitamina B
	Diaree și perversiune a gustului	Zinc
	Disfagie și durere la înghițire (sindromul Plummer-Vinson)	Fier
Endocrin	Glanda tiroidă mărită	Iod

Zona musculară a antebrațului superior mijlociu la adulți

Standard (%)	Bărbați (%)	Femei (%)	Masa musculară
100 ±20	54±11	30±7	Adecvat
75	40	22	Acceptabil
60	32	18 ani	Epuizare
50	27	15	Cașexia

Masa musculară medie a părții medii superioare a antebrațului ± 1 deviație standard. Pe baza datelor din Sondajele Naționale privind Sănătatea și Nutriția I și II.

Cel mai frecvent utilizat test de laborator este măsurarea proteinelor serice. Scăderile nivelului de albumină și al altor proteine [de exemplu, prealbumină (transtiretină), transferină, proteina care leagă retinolul] pot indica deficit de proteine sau PEM. Pe măsură ce malnutriția progresează, nivelurile de albumină scad lent; nivelurile de prealbumină, transferină și proteine care leagă retinolul scad rapid. Măsurarea albuminei este relativ ieftină și prezice morbiditatea, mortalitatea și letalitatea mai bine decât alte proteine. Cu toate acestea, corelarea nivelurilor de albumină cu morbiditatea și mortalitatea se poate datora factorilor non-dietetici, precum și dietetici. Inflamația produce citokine care determină albumina și alți markeri proteici alimentari să părăsească circulația și să intre în țesuturi, scăzându-le nivelurile serice. Deoarece prealbumina, transferina și proteina care leagă retinolul scad mai rapid în timpul înfometării decât albumina, măsurarea lor este uneori utilizată pentru a diagnostica sau evalua severitatea înfometării acute. Cu toate acestea, nu este clar dacă sunt mai sensibile sau specifice decât albumina.

Numărul total de limfocite poate fi calculat și adesea scade pe măsură ce malnutriția progresează. Malnutriția duce la o scădere semnificativă a numărului de celule T CD4 ⁺, așa că această măsurătoare este utilă la pacienții care nu au SIDA.

Testele cutanate care utilizează antigeni ajută la identificarea imunității celulare slăbite în PEM și în alte tulburări asociate cu malnutriția.

Alte teste de laborator (măsurători ale nivelurilor de vitamine și minerale) sunt utilizate selectiv pentru a diagnostica anumite tipuri de afecțiuni deficitare.

[ 5 ], [ 6 ]