Tipuri de anomalii ale travaliului

Pentru dezvoltarea cu succes a obstetricii științifice și practice, este de o importanță fundamentală clarificarea cauzelor anomaliilor în travaliu și a celui mai justificat tratament patogenetic.

Conceptul general de anomalii ale activității de travaliu include următoarele tipuri de patologie a activității contractile a uterului și a presiunii abdominale în timpul travaliului:

• slăbiciunea contractilității uterine - primară, secundară, universală;
• slăbiciunea activității de împingere - primară, secundară, universală;
• decoordonarea forței de muncă;
• travaliu hiperdinamic.

Una dintre sistematizările complete ale slăbiciunii primare și secundare a activității muncii este dată în clasificarea lui SM Becker.

Clasificarea anomaliilor activității de muncă în funcție de perioada apariției lor:

• faza latentă (perioada pregătitoare conform lui E. Friedman);
• faza activă (perioada de dilatare cervicală conform lui Friedman);
• Etapa a II-a a travaliului (perioada pelviană conform lui Friedman).

Faza latentă, când colul uterin se pregătește pentru modificări anatomice semnificative care vor apărea ulterior, include un singur tip de anomalie a travaliului, și anume o fază latentă prelungită.

Anomaliile fazei active a travaliului, caracterizate prin perturbări ale proceselor de dilatare cervicală, includ:

• fază activă prelungită de dezvăluire;
• oprirea secundară a dilatării cervicale;
• o fază prelungită de încetinire.

Anomaliile celei de-a doua etape a travaliului includ:

• incapacitatea de a coborî partea de prezentare a fătului;
• coborâre lentă a părții de prezentare a fătului;
• oprirea coborârii părții de prezentare a fătului.

În cele din urmă, există o anomalie caracterizată printr-o activitate excesivă a muncii (travaliu rapid). Toate cele opt tipuri de anomalii ale travaliului sunt prezentate mai jos.

Perioada nașterii	Anomalii
Faza latentă	Fază latentă prelungită
Faza activă	Faza activă prelungită a dilatării cervicale
	Oprirea secundară a dilatării cervicale
	Faza de decelerare prelungită
Etapa a II-a a travaliului	Incapacitatea de a coborî partea de prezentare a fătului
	Coborârea întârziată a părții de prezentare a fătului
	Oprirea coborârii părții de prezentare a fătului
Toate perioadele	Muncă rapidă

Recunoașterea anomaliilor menționate mai sus nu este dificilă dacă medicul obstetrician utilizează o analiză grafică a travaliului (partogramă). În acest scop, pe axa ordonatelor se marchează cursul dilatării cervicale și coborârii părții de prezentare a fătului, iar pe axa absciselor se marchează timpul (în ore). Diagnosticarea anomaliilor travaliului fără o partogramă este inexactă și duce adesea la erori.

Majoritatea cunoștințelor moderne despre travaliu și anomaliile acestuia sunt asociate cu lucrările lui Emanuel A. Friedman. Începând cu 1954, acesta a publicat rezultatele studiilor clinice privind travaliul; astfel, s-a creat treptat o lucrare științifică care rămâne incontestabil valoroasă atât prin amploarea sa, cât și prin concluziile prezentate în ea. Friedman a oferit o bază științifică pentru evaluarea clinică a travaliului și a făcut ca mecanismul travaliului și anomaliile acestuia să fie destul de ușor de înțeles. Informațiile principale sunt prezentate în monografia lui E. Friedman: „Travaliu: Evaluare clinică și management” (1978) (Emanuel A. Friedman. Travaliu clinic, evaluare și management, ediția a doua, New York, 1978). La sfârșitul monografiei, autorul citează peste 20 de cărți care reflectă diverse tipuri de anomalii ale travaliului din literatura de specialitate.

Clasificarea cauzelor slăbiciunii activității muncii

Cauzele slăbiciunii primare a travaliului.

A. Insuficiență anatomică și funcțională a aparatului neuromuscular al uterului:

1. supraîntinderea uterului;
2. traumatisme uterine la naștere;
3. traumatisme chirurgicale ale uterului;
4. tumori uterine;
5. modificări inflamatorii cronice ale țesuturilor uterine.

B. Insuficiență hormonală.

B. Boli febrile generale acute.

G. Boli cronice generale.

D. Alte motive:

1. scăderea excitabilității centrelor nervoase;
2. influența factorilor psihogeni;
3. slăbiciune reflexă a travaliului;
4. avitaminoză.

Cauzele slăbiciunii secundare a travaliului.

A. Cauze care determină apariția slăbiciunii primare.

B. Insuficiență funcțională a presei abdominale.

B. Oboseala mamei în travaliu.

G. Managementul incorect al forței de muncă:

1. ruptura prematură a sacului amniotic;
2. încălcarea buzelor cervicale;
3. incapacitatea de a recunoaște în timp util un pelvis îngust, poziționarea incorectă a capului sau poziția fătului;
4. ameliorarea ineficientă a durerii în timpul travaliului.

D. Obstacole relative din partea pelvisului și a țesuturilor moi ale canalului de naștere:

1. îngustarea anatomică a pelvisului;
2. rigiditatea țesutului cervical;
3. modificări cicatriciale ale țesuturilor moi ale canalului de naștere.

E. Diverse motive:

1. compresia anselor intestinale;
2. utilizarea inadecvată a agenților care induc travaliul.

Clasificarea anomaliilor activității de muncă (Iakovlev II, 1961)

Natura contracțiilor uterine.

Hipertonicitate: contracție spasmodică a mușchilor uterini:

• cu spasm complet al mușchilor uterini - tetanie (0,05%);
• spasm parțial al mușchilor uterini în zona orificiului extern la începutul primei etape a travaliului; segmentul inferior al uterului la sfârșitul primei și începutul celei de-a doua etape a travaliului (0,4%).

Normotonus:

• contracții necoordonate, asimetrice ale uterului în diferitele sale părți, urmate de încetarea activității contractile, așa-numitele contracții segmentare (0,47%);
• contracții ritmice, coordonate, simetrice ale uterului (90%);
• contracții normale ale uterului, urmate de slăbiciune a travaliului, așa-numita slăbiciune secundară a contracțiilor.

Hipotonicitatea, sau adevărata inerție a uterului, așa-numita slăbiciune primară a contracțiilor:

• cu o creștere foarte lentă a intensității contracțiilor (1,84%);
• fără o tendință pronunțată de creștere a intensității contracțiilor pe întreaga perioadă a travaliului (4,78%).

Dintre indicatorii care caracterizează starea uterului gestant și în travaliu, cei mai importanți sunt tonusul și excitabilitatea. La majoritatea femeilor în travaliu, etiopatogenia disfuncției contractile uterine (slăbirea sau încetarea completă a contracțiilor sau dezorganizarea naturii acestora din urmă) nu este oboseala mușchilor netezi, ci tulburări ale sistemului nervos. În unele cazuri, ies în evidență tulburările vegetativ-disfuncționale, iar în altele - manifestări nevrotice care provoacă o tulburare a contractilității uterine. Tonusul este o stare biofizică a mușchilor netezi ai uterului, unul dintre elementele activității contractile, care își îndeplinește funcția datorită proprietăților elastice ale mușchilor netezi. Tonusul caracterizează disponibilitatea de lucru a organului pentru activitate activă. Datorită tonusului, uterul are capacitatea de a menține o stare necesară pentru îndeplinirea anumitor funcții ale sale pentru o perioadă lungă de timp. În practică, se face distincție între normotonus, hipotonus și hipertonus. Deschiderea faringelui, adică fenomenul de retracție, depinde, în primul rând, de mișcarea fibrelor musculare, al căror unghi de înclinare devine mai abrupt, lucru demonstrat încă din 1911 de N.Z. Ivanov.

În acest caz, dacă tonusul general de repaus al uterului este scăzut, atunci înainte de a se produce contracția, pereții uterului trebuie să intre treptat într-o stare de tensiune. Dacă tonusul de repaus este ridicat, atunci cea mai mică contracție a părții motorii a uterului se va reflecta în colul uterin, ale cărui fibre sunt tensionate și provoacă deschiderea.

Astfel, semnificația tonusului inițial ridicat al uterului constă în transferul rapid al forței contracțiilor uterine ale părții motorii a uterului către osul uterin, iar deschiderea acestuia din urmă are loc rapid. O altă semnificație a tonusului constă în menținerea nivelului atins de deschidere a colului uterin. Se poate presupune că un tonus moderat ridicat este un moment favorabil pentru o deschidere rapidă și un travaliu rapid.

Pe de altă parte, tonusul uterin excesiv de ridicat poate duce la complicații descrise de Phillips (1938) sub forma durerilor de travaliu în absența contracțiilor și de Lorand (1938) sub denumirea de „slăbiciune spastică a travaliului”. Există o relație directă între tonusul de repaus și amplitudinea contracțiilor, conform lui Wolf - odată cu creșterea tonusului de repaus, există o scădere a amplitudinii contracțiilor. Prin urmare, magnitudinea amplitudinii contracțiilor nu afectează cursul travaliului dacă există tonus suficient.

Clasificarea anomaliilor travaliului [Caldeyro-Barcia, 1958]

Autorul distinge următoarele anomalii ale travaliului.

1. Anomalii cantitative ale contracțiilor uterine. La acest grup de femei aflate în travaliu, valurile contracțiilor uterine au o calitate normală, adică au o coordonare normală cu un „gradient descendent triplu”.
   • Hiperactivitate. Uterul este considerat hiperactiv atunci când contracțiile sale au o intensitate anormal de mare (peste 50 mm Hg) sau o frecvență anormal de mare (peste 5 contracții în 10 min), adică atunci când activitatea uterină - produsul intensității și frecvenței - este mai mare de 250 mm Hg în 10 min în unități Montevideo. Frecvența anormal de mare a contracțiilor în operele autorilor străini se numește tahisistolă, aceasta duce la un tip special de uter hipertensiv.
   • Hipoactivitate. Uterul este considerat hipoactiv atunci când contracțiile au o intensitate anormal de mică (sub 30 mm Hg) sau o frecvență anormal de mică (mai puțin de 2 contracții în 10 min). Când activitatea uterină este mai mică de 100 de unități Montevideo, travaliul progresează mai lent decât în mod normal. Clinicienii consideră această afecțiune ca o slăbiciune hipotonică sau normotonică a travaliului (inerție uterină conform terminologiei autorilor străini). Cauzele hipoactivității uterine nu sunt încă bine cunoscute.
2. Anomalii calitative ale contracțiilor uterine.
   • Inversia gradienților poate fi generală, afectând toate cele trei componente: intensitatea, durata și răspândirea gradientului triplu descendent. În acest caz, unda de contracție începe în partea inferioară a uterului și se răspândește în sus - unde ascendente. Acestea sunt mai puternice și durează mai mult în partea inferioară a uterului decât în partea superioară și sunt complet ineficiente pentru dilatarea colului uterin. În unele cazuri, doar una sau două dintre cele trei componente sunt reversibile - inversiune parțială.
   • Contracțiile uterine necoordonate se observă la femeile aflate în travaliu, la care unda de contracție nu se răspândește în întregul uter (formă generalizată), ci rămâne localizată într-o anumită zonă a uterului. Caldeyro-Barcia distinge două grade de contracții uterine necoordonate. Acest lucru se datorează faptului că uterul, conform autorului, este împărțit funcțional în numeroase zone care se contractă independent și asincron.

Incoordonarea uterină se caracterizează prin creșterea tonusului uterin de la 13 la 18 mm Hg, pe fondul căreia se suprapun contracții mici, neuniforme, cu o frecvență ridicată. Această așa-numită fibrilație uterină este cunoscută și sub denumirea de „hipertensiune arterială cu hiposistolă”, „formă hipertonică de slăbiciune a activității de travaliu”, „hipertensiune arterială esențială”. B. Hipertensiune arterială. Hipertonicitatea uterină, atunci când tonusul uterin este mai mare de 12 mm Hg. Această anomalie a activității de travaliu se observă mai des în travaliul complicat și este foarte periculoasă pentru făt. Clasificarea cantitativă a hipertonicității este următoarea - hipertonicitate slabă - de la 12 la 20 mm Hg, moderată - de la 20 la 30 mm Hg, puternică - peste 30 mm Hg. Se observă chiar și până la 60 mm Hg.

Hipertonicitatea poate fi cauzată de 4 factori complet diferiți:

• întinderea excesivă a uterului (polihidramnios), crescând tonusul acestuia;
• contracții uterine necoordonate;
• tahisistolia uterină, când frecvența contracțiilor depășește limita superioară - 5 contracții în 10 minute, iar tonusul uterin crește peste 12 mm Hg. Cu o frecvență a contracțiilor de 7 în 10 minute, se observă o creștere a tonusului la 17 mm Hg. Tahisistolia este foarte periculoasă pentru făt, deoarece fluxul sanguin matern prin placentă este redus considerabil, provocând asfixie la făt și o scădere a intensității contracțiilor uterine;
• o creștere a „tonului de bază”, așa-numita „hipertensiune arterială esențială”.

Hipotonia uterină, când tonusul uterin este sub 8 mm Hg. Caldeyro-Barcia consideră că hipotonia în timpul travaliului este foarte rară și complet sigură. Hipotonia uterină este de obicei asociată cu hipoactivitate uterină și duce la un travaliu lent.

3. Distocie cervicală.
   • Distocie cervicală pasivă cauzată de fibroză cervicală, atrezie cervicală etc.
   • Distocia cervicală activă apare atunci când gradientul triplu descendent este perturbat (inversia gradienților), ducând la spasmul orificiului uterin intern. S-a demonstrat că, chiar și în timpul travaliului normal, contracțiile părții inferioare a uterului exercită o presiune mare asupra celei mai mari circumferințe a capului fetal, în timp ce în cazul unui uter „spastic” această presiune este semnificativ mai mare, iar dilatarea colului uterin este lentă.

Reynolds (1965) a descris modelele de activitate contractilă uterină (histerograme) necesare pentru dilatarea cervicală cu succes și a introdus conceptul de „gradient uterin triplu descendent” în 1948. Autorul introduce în acest concept următoarea idee: o scădere a activității fiziologice a contracțiilor cu componente funcționale - intensitatea și durata contracțiilor de la fundul uterului la segmentul inferior al uterului. În monografia sa, autorul oferă exemple de histerograme în travaliul prematur, când toate cele trei niveluri (fundul uterului, corpul uterului, segmentul inferior al uterului) erau active, în special segmentul inferior al uterului, iar corpul prezenta cea mai mare activitate neregulată. În așa-numitul „travaliu fals” (în terminologia noastră - perioada preliminară patologică, conform lui E. Friedman - perioada pregătitoare), autorul a observat contracții puternice în uter, indiferent de amplasarea senzorilor pe peretele abdominal. Există o activitate puternică a uterului în zona segmentului său inferior. Există și un al doilea tip de contracții în patologia indicată, atunci când segmentul inferior nu era activ, dar cele mai puternice contracții existau în zona corpului uterin, iar durata acestor contracții în acesta era egală sau depășea contracțiile din zona fundului uterin. Reynolds a numit această afecțiune „inel de contracție fiziologică”. Potrivit autorului, contracțiile prelungite în zona segmentului inferior al uterului sunt principalul motiv al absenței progresului în travaliu, adică există o activitate crescută și o durată mai lungă a contracțiilor uterine în segmentul inferior al uterului.

Conform clasificării lui Mosler (1968), bazată nu numai pe date clinice, ci și pe date hidrodinamice, printre anomaliile travaliului se disting următoarele:

1. distocie hipertensivă (distopie hipertensivă) în prezența unui col uterin rigid;
2. distocie hipotensivă.

Studiile ulterioare au arătat că contracțiile uterine anormale pot fi identificate atât în travaliul spontan, cât și în timpul inducerii travaliului și stimulării travaliului cu oxitocină intravenoasă. Aceste anomalii au fost de obicei asociate cu o scădere a frecvenței sau a pauzelor dintre contracții, urmată de dezvoltarea acidozei fetale.

Pe baza curbelor histerografice, se propune următoarea clasificare a anomaliilor travaliului:

• asimetrie a contracției uterine cu prelungirea fazei de relaxare;
• mai mult de un vârf în contracția uterină - polisil (aceste contracții seamănă cu contracțiile „cu două cocoașe”);
• contracții duble;
• tahisistolă cu intervale scurte sau fără intervale între contracții;
• tahisistolă cu hipertensiune uterină;
• tetanos uterin.

Dintre clasificările străine moderne, cea mai completă este clasificarea lui H. Jung (1974), care are nu doar o bază clinică, ci și una fiziologică.

Autorul numește toate formele de patologie a activității travaliului - distocie uterină. Acest lucru se explică prin faptul că pentru tipul normal de contracții uterine sunt necesare condiții optime pentru excitarea tuturor celulelor miometrului cu viteză maximă de conducere la un prag de excitație la fel de ridicat, cu perioade refractare incluse simultan ale tuturor mușchilor uterini. Aceste condiții optime nu sunt date mai ales la începutul perioadei de deschidere, dar și în timpul travaliului, conform observațiilor autoarei, în 20-30% din cazuri fără tratament substitutiv cu agenți care reglează activitatea uterină.

Ideal ar fi să se împartă anomaliile activității de travaliu în funcție de cauzele etiologice. Această experiență a stat la baza publicațiilor anterioare privind divizarea distopiei uterine.

Jung (1967), Caldeyro-Barcia (1958-1960), Cietius (1972) consideră că patologia travaliului (distocia) depinde etiologic mai mult de sistemul de excitație fiziologică și într-o măsură mai mică de sistemul energetic și de lucru. II. Iakovlev a scris despre acest lucru încă din 1957, că „la un număr mare de femei aflate în travaliu, etiopatogenia tulburărilor activității contractile a uterului nu este oboseala mușchilor netezi, ci tulburări ale funcției sistemului nervos”.

În scopuri clinice, N. Jung propune următoarea diviziune a formelor patologice ale activității contractile uterine:

1. Slăbiciunea activității muncii.
2. Travaliu hiperactiv - tahisistolă combinată cu hipertonicitate uterină.
3. Travaliu hipertensiv:
   • datorită întinderii pasive a uterului;
   • travaliu hipertonic esențial;
   • activitate hipertonică secundară a travaliului cauzată de tahisistolă.
4. Coordonare afectată:
   • perturbarea gradientului de excitație;
   • contracții uterine necoordonate (necoordonate).

În prezent, prezintă interes doar forma primară de slăbiciune a activității de muncă, deoarece slăbiciunea secundară a activității de muncă, care a fost adesea descrisă anterior, a fost explicată pur și simplu prin epuizarea activității motorii a uterului din cauza obiectului travaliului, starea canalului de naștere.

În cazul unui travaliu prelungit, se poate presupune oboseala organelor pe baza epuizării aportului de energie extracelulară sau a afectării funcției de transport a electroliților în membrana celulară cu epuizarea potasiului extracelular. În astfel de cazuri, conform lui Jung, medicul obstetrician în condiții moderne ar trebui să recurgă la nașterea prin cezariană.

Dintre formele primare de slăbiciune a activității de muncă, adesea denumite în literatura străină „hipoactivitate uterină” sau cunoscute sub numele de „inerție uterină”, este necesar să se evidențieze, conform autorului, cel mai frecvent tip de contracții uterine, fiziologice, pe care Cietius le-a numit „travaliu fals”. În terminologia noastră, numim această stare perioada preliminară normală sau patologică.

În această variantă patologică predominantă a disfuncției travaliului, în special la începutul travaliului, problema se referă în principal la tulburarea de coordonare. Este important de menționat, de asemenea, că la începutul travaliului, fiecare femeie aflată în travaliu poate prezenta o formă tranzitorie de slăbiciune în travaliu. Cu toate acestea, slăbiciunea în travaliu care persistă mai mult timp sau este observată pe întreaga perioadă de dilatare ar trebui atribuită unei încălcări a funcției de transport a electroliților în membrană sau unei modificări a metabolismului celular. Acest lucru explică și apariția în literatura de specialitate a unor rapoarte, ținând cont de abordarea etiologică, despre succesele terapiei slăbiciunii în travaliu cu perfuzie intravenoasă de soluție de potasiu și, pe de altă parte, succesele tratării slăbiciunii în travaliu cu sparteină (sinonim de pahicarpină-d sparteină hidroiodură; Pushpa, Kishoien, 1968). Trebuie subliniat faptul că sparteina, precum și alți agenți blocanți ganglionari, are una dintre proprietățile importante, și anume, capacitatea de a crește tonusul și de a intensifica contracțiile uterine. În acest sens, sparteina a fost utilizată pentru a spori activitatea nașterii în cazurile de contracții slabe și ruptură prematură de apă, precum și în cazurile de împingere slabă. Medicamentul nu este contraindicat femeilor aflate în travaliu care suferă de hipertensiune arterială, deoarece nu crește tensiunea arterială.

În prezent, metoda de elecție pentru tratarea slăbiciunii activității de muncă este reprezentată de perfuziile intravenoase pe termen lung cu oxitocină sau prostaglandine. Este important de subliniat faptul că o serie de autori consideră că injecțiile subcutanate și intramusculare de oxitocină nu dau efectul dorit, iar utilizarea lor nu este justificată în prezent, deși multe clinici din CSI utilizează administrarea intramusculară fracționată de oxitocină, în special în combinație cu chinină.

Travaliul hiperactiv, conform majorității autorilor, se observă numai atunci când contracțiile individuale ale uterului în timpul travaliului indică o amplitudine anormal de mare a contracțiilor - mai mult de 50-70 mm Hg la înregistrarea presiunii intrauterine sau dacă frecvența contracțiilor în perioada de deschidere atinge 4 sau mai multe în decurs de 10 minute. În acest caz, activitatea uterului în 10 minute atinge 200-250 de unități Montevideo. În majoritatea cazurilor, există și o creștere a frecvenței contracțiilor cu o amplitudine anormal de mare, explicată prin dependența generală a ambilor parametri de potențialul membranei celulei miometrului.

Este extrem de important de subliniat faptul că tahisistola izolată se observă fără o creștere simultană a amplitudinii.

Jung subliniază că, conform autorilor mai vechi, activitatea contractilă hiperactivă a uterului este observată ca „Wehenstuim” în cazul unei amenințări de ruptură a uterului. Astfel de situații apar ca urmare a supradozajului endogen sau exogen de oxitocină. Pe baza experimentelor sale fiziologice, autorul nu recomandă utilizarea conceptelor cunoscute de autorii mai vechi sub numele de „tetanus uteri”, deoarece contracția normală a uterului este deja tetanică. Ceea ce este înțeles astăzi ca „Wehenstuim” (în germană) sau „tetanus uteri” poate fi explicat printr-o „Uterus-Kontraktur” excitabilă fiziologic prin depolarizarea membranei celulare.

În mod similar, distopia cervicală (Dystokie) cu elasticitate insuficientă a țesuturilor poate duce reflexiv la travaliu hiperactiv.

Travaliul hipertensiv este caracterizat, în primul rând, de un tonus de repaus ridicat. Această anomalie a travaliului nu numai că prelungește cursul travaliului, dar este și extrem de periculoasă pentru starea fătului. H. Jung subliniază că vechea denumire „slăbiciune hipertonică a contracțiilor de travaliu” trebuie evitată, pe baza unor cauze fiziopatologice. Obstetricienii au în prezent o idee mai precisă despre cauza travaliului hipertensiv. Travaliul hipertensiv începe cu un tonus de repaus peste 12 mm Hg. Studiile privind efectul întinderii asupra proprietăților electrice și contractile ale miometrului au arătat că întinderea provoacă întotdeauna o scădere a potențialului membranei celulelor colului uterin și corpului uterin, în timp ce potențialul membranei celulelor corpului uterin este mai mare decât potențialul membranei celulelor colului uterin în toate condițiile hormonale și gradele de întindere. Contracțiile uterine se desfășoară în organism prin interacțiunea mecanismelor de autoreglare și a influenței reglatoare a sistemului nervos autonom. Mecanismele de autoreglare includ menținerea excitabilității optime, a nivelului optim de polarizare a celulelor musculare netede și a contractilității lor optime. Principalele lor elemente sunt nivelul de saturație hormonală și gradul de întindere a uterului. Membrana este una dintre cele mai importante verigi din lanțul de reglare: hormoni sexuali - membrană excitabilă - elemente contractile ale celulelor miometrului. În plus, studiile fiziologice arată că întinderea fibrelor duce la o scădere a potențialului membranei și, prin urmare, la perturbarea procesului de schimb ionic în timpul excitației.

Adesea, pe baza unui tonus de repaus ridicat, diverse contracții de amplitudini mai mici sunt asociate cu tulburări ale ritmului ordinii contracțiilor. Întinderea continuă a miometrului, în plus, contribuie la o scădere a pragului și la o creștere a excitabilității. Prin urmare, nu este o coincidență faptul că o serie de autori, în cazul polihidramniosului în timpul sarcinii, efectuează tratamentul cu amniocenteză cu prelevarea a 1-2 litri de lichid amniotic, foarte lent, pe parcursul a 6-12 ore, și cu administrarea ulterioară de agenți beta-adrenergici. Cu această măsură terapeutică, autorii au obținut o scădere semnificativă a tonusului de repaus.

Studiile au arătat că răspunsul miometrului uman întins la impulsul de întindere suplimentară este baza sincronizării activității contractile a celulelor musculare netede ale miometrului în timpul travaliului. Rolul principal aici îl joacă proprietățile mecanoreceptoare ale celulelor musculare netede, care răspund la orice impuls de întindere suplimentară prin creșterea tensiunii. Creșterea tensiunii este proporțională cu forța de întindere. În timpul travaliului, țesutul conjunctiv reprezintă aproximativ 50% din volumul miometrului. S-a constatat că proprietățile mecanoreceptoare ale miometrului se datorează nu numai răspunsului celulelor musculare netede la impulsul de întindere suplimentară, ci depind într-o măsură mai mare de proprietățile elastice ale structurii țesutului conjunctiv al uterului.

Travaliul hipertonic esențial este o formă activă de hipertonicitate musculară a uterului, iar o astfel de anomalie a travaliului poate duce rapid la o scădere a aportului de sânge către uter și, prin urmare, reprezintă o formă periculoasă de anomalie a travaliului pentru făt. O altă concluzie a acestei poziții este importantă. Creșterea pe termen lung a tonusului uterin provoacă tulburări metabolice ale miometrului, ducând la contracții dureroase ale uterului la femeile însărcinate și la femeile aflate în travaliu.

Rezultatul travaliului hipertensiv esențial poate fi dezlipirea prematură a unei placente situate normal, observată cel mai adesea în disfuncția vegetativă. În plus, hipertensiunea esențială a uterului poate fi cauzată de o eliberare reflexă de oxitocină endogenă sau de o creștere reflexă a tonusului uterin bazată pe reflexul „cap-gât” identificat de Lindgren și Smyth. Conform reflexului descris, stimularea crescută pentru întinderea colului uterin prin aferențare neurogenă și prin nucleii paraventriculari și neurohipofiză poate duce la o eliberare crescută de oxitocină.

Hipertonicitatea secundară a uterului este cauzată de tahisistolă. Uterul, din cauza debutului precoce al unei noi contracții cu o frecvență ridicată, nu are timp să se relaxeze complet pentru a asigura un tonus normal de repaus. O imagine similară poate fi observată și în cazul contracțiilor necoordonate, deoarece cu cât faza de relaxare a unei contracții separate este întreruptă mai repede de contracțiile ulterioare, cu atât nivelul tonusului secundar forțat va fi mai ridicat. Aceasta nu înseamnă că înălțimea tonusului este determinată de frecvența contracțiilor. Experimentele fiziologice ale lui Jung, datele clinice și histerografice din studiile noastre contrazic unificarea exclusivă a hipertonicității secundare prin dependența de frecvența contracțiilor.

Tulburări de coordonare. Pentru deschiderea eficientă a colului uterin și finalizarea cu succes a travaliului, este necesară o undă de contracție cu coordonare completă a diferitelor părți ale uterului în raport cu momentul contracției sale și participarea contractilă a tuturor fibrelor miometrului. Travaliul normal se desfășoară cu intensitate și durată maximă a contracțiilor în partea inferioară a uterului, așa-numitul „gradient descendent triplu” al contracțiilor uterine conform lui Reynolds, Caldeyro-Baicia. Tulburările de coordonare generală sau ale elementelor individuale ale „gradientului descendent triplu” pot duce la multiple forme patologice de contracții, care pot încetini travaliul într-o măsură mai mare sau mai mică.

Există două tipuri de tulburări ale gradientului de excitare care deviază de la cursul fiziologic al contracțiilor uterine. Primul tip de tulburare a gradientului de excitare se manifestă prin faptul că contracțiile din segmentul inferior al uterului sunt mai puternice și mai lungi decât în partea inferioară a acestuia. Celălalt tip este atunci când undele de contracție au o răspândire crescătoare sau mai largă. Există afirmații în literatura de specialitate conform cărora ambele tipuri de tulburări ale gradientului de excitare duc la o deschidere lentă a colului uterin în timpul travaliului, deoarece retracția normală a mușchilor din partea inferioară a uterului este perturbată.

Unii clinicieni observă așa-numita slăbiciune secundară a activității de travaliu atunci când colul uterin se deschide la 6-8 cm, asociind-o cu formarea destul de frecventă a unei „blocări” a colului uterin în timpul acestei deschideri simultan cu contracțiile. Aceștia consideră pierderea funcției de blocare a mușchilor cervicali ca fiind una dintre verigile importante în restructurarea prenatală a miometrului. Funcția acestei părți a uterului este de mare importanță pentru menținerea sarcinii și cursul fiziologic al travaliului. Mulți obstetricieni numesc procesul de pierdere a funcției de blocare a mușchiului cervical „maturarea colului uterin”. N. S. Bakșeev consideră că acest termen este inadecvat și nu reflectă esența fiziologică a acestui proces. Studiile lui Lindgren au arătat că o astfel de hipertonicitate a uterului în segmentul său inferior („blocare”) este observată la 1-2% dintre femeile aflate în travaliu și poate fi eliminată în cazul unui curs lent al travaliului prin utilizarea agenților inhalatori din grupul care conține halogen (fluorotan). Unii autori, într-o astfel de situație obstetrică și cu dilatarea orificiului uterin cu 8 cm sau mai mult, recomandă dilatarea digitală a orificiului uterin cu naștere chirurgicală ulterioară - extracția vacuum a fătului pe fondul anesteziei cu barbituric-fluorotan (halotan). Este la fel de important de subliniat marea dificultate a unui diagnostic corect de către un obstetrician atunci când se determină o încălcare a gradientului de contracție, deoarece nici măcar utilizarea histerografiei interne cu determinarea magnitudinii presiunii intrauterine în această situație obstetrică nu este indicativă.

Fără îndoială, în formele patologice ale contracțiilor nașterii, în special la începutul perioadei de dilatare, încălcarea coordonării contracțiilor are o importanță deosebită.

În timpul travaliului normal, valul de contracții se răspândește, acoperind toate părțile uterului, de la „stimulatorul cardiac”, care este localizat predominant în unghiul tubar stâng al fundului uterin, până la nivelul întregului uter. Cu toate acestea, există perturbări tipice în condițiile de excitație și diferențe locale în excitabilitate, a căror consecință sunt contracții independente unele de altele în diferite părți ale uterului, atât în ceea ce privește locul, cât și momentul apariției lor. În acest caz, unele contracții pot proveni de la „stimulatorul cardiac”, predominând în unghiul tubar stâng. Cu toate acestea, acestea pot fi detectate datorită numeroaselor focare potențial excitabile ale miometrului în orice alte părți ale miometrului.

Atunci când explicăm diverse tablouri clinice și histerografice, este necesar să știm că perturbarea coordonării contracțiilor uterine poate apărea cu participarea a doi centri de excitație diferiți. Toate celelalte variante de perturbare a coordonării trebuie luate în considerare între forma descrisă mai sus și centrii de excitație și contracție multipli independenți. În acest caz, activitatea bioelectrică provocată în 60% din cazuri este însoțită de contracție locală, iar în 40 % se răspândește în funcție de tipul de stimulator cardiac.

Această formă se manifestă clinic prin contracții foarte frecvente cu amplitudini locale mici. În majoritatea acestor centre necoordonate, contracțiile travaliului sunt denumite de unii autori „pâlpâire musculară” („muscle-flimraern”). Se știe că progresul normal al travaliului este perturbat semnificativ atunci când coordonarea este afectată. Cu toate acestea, clinicienii sunt bine conștienți de cazurile în care o femeie naște adesea spontan fără reglarea terapiei. Lucrarea lui Jung oferă o histerogramă care prezintă o imagine între ritmul principal al contracțiilor și un ritm subordonat, secundar, dintr-un alt centru de excitație. În acest caz, excitația din ritmul principal primar trece în faza refractară a ritmului secundar. La o examinare detaliată a imaginilor histerografice, se poate observa că ritmul principal se desfășoară paralel cu intervalele de contracție ale ritmului secundar. Este clar că un astfel de curs al travaliului cu o frecvență optimă a contracțiilor și amplitudinile acestora, chiar și în ciuda prezenței unor tulburări de ritm mai mici, poate oferi o imagine a unei perioade „normale” de dilatare. De aceea, în ultimii ani s-a discutat pe larg problema introducerii monitorizării cardiace și a monitorizării histerografice în practica clinică obstetrică în timpul travaliului normal și deosebit de complicat.

Cauzele tulburărilor în activitatea contractilă a uterului pot fi:

• stres nervos și mental excesiv, emoții negative;
• eșecul mecanismelor neurohumorale care reglează activitatea de muncă din cauza bolilor infecțioase acute și cronice, a bolilor sistemului nervos și a tulburărilor metabolismului lipidic;
• anomalii de dezvoltare și tumori ale uterului (în formă de șa, unicornuate, sept în uter, miom uterin etc.);
• modificări patologice ale colului uterin și ale corpului uterin;
• prezența unui obstacol mecanic în calea avansării fătului (pelvis îngust, tumori etc.);
• polihidramnios, sarcină multiplă, oligohidramnios;
• sarcină post-termen;
• utilizarea irațională a medicamentelor uterotonice.

Grupul de femei însărcinate cu „risc ridicat” de a dezvolta anomalii ale travaliului ar trebui să includă paciente cu:

• boli infecțioase acute frecvente în copilărie și la vârsta adultă;
• boli infecțioase și alergice cronice (amigdalită cronică, pielonefrită etc.);
• debut tardiv și precoce al menarhei;
• disfuncție menstruală;
• infantilism general și genital;
• tulburări ale funcției reproductive (istoric de infertilitate);
• istoricul avorturilor;
• boli inflamatorii ale organelor genitale;
• endocrinopatii, tulburări ale metabolismului lipidic (în special obezitate de gradul III-IV);
• evoluție complicată a nașterilor anterioare (anomalii ale travaliului etc.);
• evoluție complicată a sarcinii curente (amenințare de avort spontan, toxicoză, boli intercurente frecvente);
• locația inferioară a placentei;
• vârsta mamei pentru prima dată este de până la 19 ani și peste 30 de ani;
• absența semnelor de pregătire a corpului femeii însărcinate pentru naștere (imaturitatea colului uterin, testul negativ de oxitocină etc.).

Clasificarea anomaliilor activității de muncă [Chernukha EA și colab., 1990]

1. Perioada preliminară patologică.
2. Slăbiciunea activității de travaliu (hipoactivitate sau inerție a uterului):
   • primar;
   • secundar;
   • slăbiciune la împingere (primară, secundară).
3. Activitate excesivă a travaliului (hiperactivitate uterină).
4. Muncă coordonată:
   • decoordonare;
   • hipertonicitatea segmentului inferior al uterului (gradient invers);
   • distocie circulară (inel de contracție);
   • contracții convulsive (tetanie uterină).