Managementul sarcinii în hiperandrogenismul suprarenale

Tratamentul se efectuează pe tot parcursul sarcinii, ținând cont de defectul congenital al patologiei. Dacă întrerupeți administrarea de dexametazonă, sarcina nu poate fi întreruptă, deoarece fătul va prelua aportul de glucocorticoizi. În acest sens, poate exista o hiperfuncție intrauterină a cortexului suprarenal, iar în momentul stresului (procesul nașterii), copilul poate deceda. Atrofia cortexului suprarenal se constată în timpul examenului patologic. Prin urmare, dacă sub influența terapiei cu dexametazonă, nivelul de 17KS scade mai mult decât ne-am dori, doza de dexametazonă poate fi redusă la 1/4 de comprimat o dată la două zile, dar oprirea administrării este inadecvată. O atenție deosebită trebuie acordată termenilor de sarcină de 13, 24 și 28 de săptămâni. Acești termeni sunt asociați cu intrarea organelor endocrine fetale în producție activă, ceea ce poate provoca o producție crescută de androgeni. În a 3-4-a zi după naștere, doza de dexametazonă este redusă treptat, iar terapia este oprită în a 7-8-a zi după naștere.

În sindromul adrenogenital cu niveluri normale de 17KS sau 17OP, dar niveluri crescute de DHEAS, terapia cu dexametazonă poate fi administrată doar până la 16 săptămâni de sarcină (de la ovulație). În acest moment, placenta și-a finalizat dezvoltarea, iar steroidogeneza furnizează deja suficienți estrogeni, astfel încât ponderea glandelor suprarenale în producția acestora nu este atât de semnificativă.

Prescrierea medicamentelor cu progesteron pentru hiperandrogenismul de geneză adrenală este inadecvată, deoarece acestea prezintă de obicei hiperprogesteronemie. Este necesară monitorizarea stării colului uterin, deoarece este posibilă insuficiența istmico-cervicală, care se observă la 2/3 dintre femeile însărcinate cu sindrom adrenogenital, inclusiv cu manifestările sale șterse. În timpul sarcinii, starea fetală este monitorizată și insuficiența placentară este prevenită încă din primul trimestru. La elaborarea tacticilor de gestionare a travaliului, trebuie acordată atenție caracteristicilor structurii pelvine, deoarece pacientele cu hiperandrogenism au o structură pelviană cu un orificiu de ieșire îngust, ceea ce poate complica cursul travaliului. În cazul unei anamneze extrem de încărcate, prezentație pelviană și caracteristici anatomice ale pelvisului, se recomandă nașterea prin cezariană. La nașterea copilului, este necesar să se informeze neonatologul despre doza și durata administrării de dexametazonă, deoarece copilul poate prezenta sindrom de sevraj glucocorticoid.

Având în vedere că pacientele cu sindrom adrenogenital pot transmite această genă fătului, este necesar diagnosticul prenatal, pe care îl efectuăm simultan cu diagnosticul sindromului Down la făt. La 17-18 săptămâni, se analizează sângele mamei pentru a determina nivelurile de alfa-fetoproteină, gonadotropină corionică umană și 17OP. Cu un nivel crescut de 17OP, este necesară efectuarea unei amniocenteze și determinarea nivelului de 17OP în lichidul amniotic. Cu un nivel ridicat de 17OP, se diagnostichează sindromul adrenogenital la făt. Din păcate, testele moderne pot pune un diagnostic, dar este foarte dificil să se determine severitatea sindromului adrenogenital, care poate varia de la o formă ușoară non-clasică a bolii până la o formă severă de sindrom adrenogenital cu pierdere de sare. Întrebarea dacă sarcina trebuie continuată sau întreruptă din cauza sindromului adrenogenital la făt este decisă de părinți.

Dacă mama nu are sindrom adrenogenital, dar soțul este purtător al genei sindromului adrenogenital și în familie au existat nașteri de copii cu sindrom adrenogenital, atunci următoarele tactici sunt acceptate în practica mondială. Pacienta primește dexametazonă din momentul diagnosticării sarcinii (cu cât mai devreme, cu atât mai bine) pentru a preveni virilizarea fătului, dacă acesta este bolnav de sindrom adrenogenital.

Tactici de gestionare a sarcinii la pacientele cu hiperandrogenism ovarian și forme mixte de hiperandrogenism

În cazul apariției sarcinii, este necesară o monitorizare strictă, deoarece cea mai frecventă complicație este amenințarea cu întreruperea sarcinii, conform datelor noastre, la 36 % dintre paciente. Determinarea nivelului și dinamicii gonadotropinei corionice, DHEA-S, 17KS, E2 și P este necesară pentru selectarea terapiei hormonale.

Terapia cu dexametazonă trebuie oferită pentru a reduce efectul combinat al androgenilor asupra dezvoltării embrionilor. Hiperandrogenismul perturbă dezvoltarea embrionilor într-o măsură mult mai mare decât doza de glucocorticoizi pe care o recomandăm - nu mai mult de 0,5 mg de dexametazonă. Având în vedere antecedentele de NLF și persoanele care au suferit o stimulare a ovulației, este recomandabil să se prescrie Duphaston sau Utrozhestan în doze normale. La niveluri scăzute de gonadotropină corionică, se pot administra doze de întreținere de gonadotropină corionică. Prescrierea medicamentelor hormonale trebuie să fie sub controlul nivelului de 17KS. Prescrierea de Duphaston sau Utrozhestan este indicată pentru hiperestrogenism relativ, când raportul dintre B și P este mai mare de 1,5. Dacă raportul este în niveluri normale, atunci tratamentul cu gestageni poate fi omis. Terapia hormonală cu gestageni o oprim la 16 săptămâni de sarcină, când formarea placentei este completă.

În cazul formei ovariene de hiperandrogenism, tratamentul cu dexametazonă poate fi întrerupt după 16 săptămâni, iar în cazul formei mixte, acesta poate fi continuat aproape până la sfârșitul sarcinii - până la 35-36 de săptămâni. Adesea, toxicoza din a doua jumătate a sarcinii se poate dezvolta la sfârșitul sarcinii (conform datelor noastre, această complicație a apărut la 34,2% dintre pacientele din aceste grupuri) și, prin urmare, considerăm că tratamentul cu dexametazonă nu este indicat după 35-36 de săptămâni. Cu toate acestea, în toate cazurile de amenințare cu întreruperea prematură a sarcinii, tratamentul cu glucocorticoizi trebuie continuat.

În timpul celui de-al doilea trimestru de sarcină, este necesară monitorizarea stării colului uterin din cauza posibilității insuficienței istmico-cervicale, care, conform datelor noastre, a reprezentat 30,8%. Datorită faptului că insuficiența istmico-cervicală este funcțională, este necesară nu numai monitorizarea conform datelor ecografice, ci și evaluarea stării colului uterin în timpul unui examen vaginal.

Încă din primele săptămâni de sarcină, este necesară prevenirea insuficienței placentare și a posibilei activări a infecției virale-bacteriene.

În ciuda pregătirii pentru sarcină, a monitorizării atente în timpul sarcinii și a terapiei raționale, 76,8% dintre femeile cu hiperandrogenism ovarian, 77,8% cu hiperandrogenism mixt și 92% cu hiperandrogenism adrenal au reușit să mențină sarcina și să nască cu succes un copil viu.

Ca urmare a terapiei de reabilitare diferențiate la pacientele cu diferite forme de hiperandrogenism, frecvența infertilității secundare a scăzut de 4 ori (de la 36,4% la 9,3%) și a avortului spontan de 11 ori (de la 63,6% la 5,7%). Cele mai optime rezultate ale terapiei au fost obținute la femeile cu hiperandrogenism suprarenal.

Conform multor cercetători, după naștere, complexul de simptome patologice reapare la majoritatea femeilor cu hiperandrogenism. În prezent, nu există metode de tratament care să poată vindeca pacientele. Datorită faptului că hiperandrogenismul în clinica de avort spontan este mai puțin sever decât în clinica de infertilitate, problemele de restabilire a funcțiilor menstruale și reproductive, ținând cont de sarcinile reușite și nereușite, au prezentat un interes considerabil.

Studiile au arătat că starea funcțiilor menstruale și generative pe termen lung depinde atât de rezultatul sarcinii, cât și de forma hiperandrogenismului. La femeile cu sarcină întreruptă, funcția menstruală s-a agravat ulterior semnificativ până la amenoree, hirsutismul a progresat și s-a observat o creștere constantă a DHEA, prolactină și cortizol în plasma sanguină. Majoritatea acestora (67,7%) au dezvoltat infertilitate secundară persistentă, care a fost de 8 ori mai frecventă decât infertilitatea după o naștere reușită.

Finalizarea cu succes a sarcinii a contribuit la restabilirea ciclului menstrual anterior perturbat la majoritatea femeilor, la normalizarea stabilă a nivelului de androgeni și la finalizarea favorabilă a sarcinii în 74,5% din nașterile repetate normale, fără terapie hormonală corectivă. Recurența întreruperii spontane de sarcină a fost observată la 15,7% dintre femeile cu o formă mixtă de hiperandrogenism.

Finalizarea cu succes a sarcinii la pacientele cu hiperandrogenism cu avort spontan indică o natură funcțională a tulburărilor sau o formă ușoară a procesului patologic. La evaluarea stării organelor țintă, luând în considerare nașterile reușite și rezultatele nefavorabile ale sarcinii, s-au obținut următoarele date: fiecare a treia pacientă (31,4%) a prezentat procese hiperplazice în uter și glandele mamare. La pacientele cu hiperandrogenism mixt (35,7%) și ovarian (48%), procesele patologice în organele dependente de hormoni au fost observate de 3-4 ori mai des decât la femeile cu hiperandrogenism suprarenal (11,9%).

Printre pacientele cu hiperandrogenism adrenal au predominat mastopatia fibrochistică și bolile tiroidiene, în timp ce femeile cu forma ovariană au prezentat boli uterine hiperplazice și patologie cardiovasculară. Aceste boli au fost de 1,5-4 ori mai frecvente la femeile a căror funcție reproductivă nu a putut fi restabilită. La evaluarea stării copiilor născuți de femei cu hiperandrogenism, în funcție de tipul de hiperandrogenism și de durata tratamentului cu glucocorticoizi în perioada de formare a funcției lor reproductive (de la naștere până la 25 de ani), s-a constatat că toți copiii au crescut și s-au dezvoltat normal și nu au existat întârzieri în dezvoltarea mentală și fizică. În structura bolii, la copiii sub 4-5 ani au predominat diateza exudativă ușoară, alergiile și răcelile, în timp ce la grupele de vârstă mai înaintate au predominat bolile tractului gastrointestinal și respirator, care au afectat cel mai adesea urmașii mamelor cu forme ovariene și mixte de hiperandrogenism. Cu toate acestea, gravitatea specifică a acestor boli nu a depășit frecvența din populația generală. S-a constatat o legătură strânsă între frecvența acestor boli și factori precum caracteristicile alimentare, tendința părinților către aceeași patologie, vârsta mamei la momentul nașterii copilului (peste 35 de ani) și nu s-a constatat nicio dependență de prezența sau absența, precum și de durata terapiei cu glucocorticoizi la mamă în timpul sarcinii.

În același timp, perioada de formare a funcțiilor menstruale și reproductive la descendenții femeilor cu forme ovariene și mixte de hiperandrogenism care nu au primit glucocorticoizi a fost caracterizată de o serie de complicații: menarha precoce și tardivă (25%), oligomenoree (36,6%), anovulație (33,3%), diverse tulburări endocrine (45,4%), hirsutism (27,3%), modificări chistice minore la nivelul ovarelor (18,5%) și niveluri excesive de androgeni (43,7%).