Gestionarea sarcinii și a nașterii cu un pelvis îngust

Problema pelvisului îngust rămâne una dintre cele mai presante și, în același timp, cele mai dificile din obstetrică, în ciuda faptului că această problemă a cunoscut o anumită evoluție.

În ultimii ani, datorită direcției preventive a medicinei autohtone, numărul pelviselor înguste anatomic a scăzut. În același timp, pelvisele înguste cu deformare macroscopică și îngustare bruscă - rahitice plate, cifotice - sunt aproape niciodată întâlnite. În general, pelvisele îngustate uniform au devenit mai puțin frecvente, iar gradul de îngustare este mai mic. Accelerarea și creșterea raportului dintre înălțime și greutatea corporală la femei au contribuit la dezvoltarea unor pelvise cu o capacitate mai mare. Astfel, conform datelor autorilor moderni bazate pe metode ecografice și radiografice, s-a demonstrat că valoarea medie a conjugatului real este în prezent de 12 ± 0,8 cm, iar un conjugat real mai mare de 13 cm apare doar la fiecare a zecea femeie și mai mic de 11 cm - în 6,1%.

În același timp, în absența pelvisului cu deformații majore, cu excepția fracturilor coloanei lombosacrale și a oaselor pelvine la vârsta fertilă, care sunt rezultatul unor traume severe primite în accidente auto, trebuie totuși spus că problema unui pelvis îngust rămâne relevantă, deoarece în procesul de accelerare au apărut noi forme de pelvis îngust:

• conic transversal;
• asimilație sau pelvis lung conform lui Kirchhoff;
• pelvis cu o scădere a diametrului direct al părții largi a cavității pelvine.

În același timp, s-a observat o tendință de creștere a frecvenței acestor forme de pelvis îngust.

Pelvisele menționate mai sus nu prezintă modificări anatomice macroscopice care ar fi de obicei ușor de detectat în timpul examinării externe și interne cu un pelvimetru și alte metode. Forma și structura lor reprezintă diverse variante de pelvisuri plate, de tip masculin, infantile, deoarece acest lucru se datorează creșterii rapide a femeilor moderne, adică creșterii rapide în lungime a scheletului feminin: dimensiunile transversale ale pelvisului au scăzut, în timp ce s-a format un sacrum îngust, vertical, un arc pubian îngust, oase iliace verticale, așa-numitul pelvis îngustat transversal etc. Prin urmare, determinarea acestor forme de pelvis îngust este în prezent de neconceput fără metode suplimentare de examinare obiectivă - utilizarea metodelor de cercetare cu ultrasunete, pelvimetria cu raze X etc. În același timp, se observă o creștere a frecvenței fetușilor mari, ceea ce a dus la o creștere a frecvenței așa-numitului pelvis clinic îngust.

Înainte de a trece la evaluarea unui pelvis îngust, este necesar să reamintim biomecanica normală a nașterii. Este necesar să se țină cont de constituția femeii. La femeile de tip astenic, există o predominanță a creșterii corporale în lungime, cu un trunchi îngust. Scheletul este îngust și ușor. Coloana vertebrală formează adesea o cifoză în regiunea cervicotoracică, în urma căreia corpul este aplecat înainte. Unghiul de înclinare al pelvisului este de 44,8, lordoza lombară este de 4,3 cm, iar indicele de masă corporală este scăzut.

La femeile de tip hiperstenic, dimensiunile corpului sunt predominant în lățime. Scheletul este lat și puternic. Există o lordoză lombară fiziologică crescută, în urma căreia corpul este înclinat înapoi. Unghiul de înclinare al pelvisului este de 46,2°, lordoza lombară este de 4,7 cm.

Cu o constituție normostenica, sarcina și nașterea se desfășoară normal.

Este necesar să se acorde atenție formei rombului Michaelis. Astfel, în cazul unui pelvis rahitic plat, punctul superior al rombului coincide adesea cu baza triunghiului superior. În cazul pelviselor contractate oblic, punctele laterale ale rombului sunt deplasate corespunzător - unul mai sus, celălalt mai jos.

Managementul travaliului cu un pelvis îngust

Cursul și gestionarea travaliului cu un pelvis îngust depind nu numai și nu atât de mult de reducerea dimensiunii acestuia (excluzând gradele III și IV de îngustare absolută cu un conjugat adevărat de 7-5 cm sau mai puțin), ci și de greutatea fătului, sau mai precis, de capul său, de configurația sa, precum și de o activitate suficientă a travaliului. La aceasta trebuie adăugată necesitatea conservării maxime a vezicii fetale, deoarece evacuarea prematură a apelor duce la complicațiile indicate mai sus și agravează semnificativ rezultatul travaliului atât pentru mamă, cât și pentru făt. Marea majoritate a nașterilor cu gradul I de îngustare a unui pelvis în general uniform îngustat și plat (dacă excludem posibilele patologii concomitente) se termină spontan cu nașterea unui făt viu la termen în 75-85% și chiar 90%. Cu toate acestea, în prezent, din cauza numărului crescut de fetuși mari, poate apărea mai des discrepanță clinică relativă, necesitând naștere chirurgicală vaginală - aplicarea unui forceps obstetrical sau a unui extractor cu vid (de preferință unul de weekend).

În scopul nașterii, o serie de țări oferă și utilizează încă operații de dilatare pelviană - simfiziotomie subcutanată și pubiotomie, care nu sunt utilizate în țara noastră.

Dacă se constată o discrepanță absolută, nașterea se face prin cezariană. În cazul îngustării de gradul al doilea, nașterea spontană este posibilă dacă capul este mic, atunci pelvisul poate fi suficient funcțional. În aceste cazuri, este deosebit de important să se evite sarcina post-termină și dezvoltarea slăbiciunii activității de travaliu. Efectuarea travaliului cu un pelvis în general îngustat-plat este o sarcină extrem de importantă pentru medic; evoluția lor este de obicei dificilă, nașterea spontană fiind posibilă în aproximativ jumătate din cazuri.

În monitorizarea unei femei însărcinate, medicul trebuie să ia în considerare caracteristicile menționate mai sus ale pelvisului îngust, capacitățile lor funcționale în comparație cu greutatea fătului și să o interneze prompt într-o maternitate. În acest scop, pe lângă măsurarea pelvisului și a greutății fătului, este necesar să se utilizeze și alte semne care caracterizează capacitățile funcționale - examinarea cu ultrasunete, semnul Hofmeyer-Muller cu utilizare atentă. Nu se recomandă utilizarea metodei Hofmeyer-Muller, utilizând un test funcțional similar (mai sigur și fiziologic) în travaliu, cerând femeii aflate în travaliu să împingă de 2-3 ori, de obicei cu dilatarea semnificativă sau completă a colului uterin în timpul unei contracții cu mâna medicului introdusă în vagin. Absența oricărei avansări a capului sau, dimpotrivă, coborârea cunoscută a acestuia indică o capacitate funcțională diferită a pelvisului.

Al doilea semn - Vasten-Henkel, în opinia majorității obstetricienilor, este de mare importanță și cu acesta trebuie să fim de acord. Este important de menționat că utilizarea sa este deosebit de valoroasă atunci când capul este fixat de cel puțin un segment mic la intrarea în pelvis, apa s-a rupt și există o activitate bună a travaliului. Trebuie luat în considerare faptul că semnul Vasten-Henkel este foarte indicativ și obstetricianul îl poate utiliza în mod repetat în dinamica cursului travaliului, începând de la poziționarea capului lângă un segment mic până când ajunge la un segment mare și trece de această linie, după care va deveni destul de clar că a fost depășită îngustarea principală a pelvisului prin dimensiunile sale cele mai mari. Deoarece acest semn nu oferă o orientare convingătoare atunci când capul stă deasupra intrării în pelvis sau la intrarea în pelvis, este mai potrivit în aceste cazuri să vorbim nu despre semnul ca atare, ci despre dacă există o proeminență a capului peste pubis sau nu. Totuși, în cazul unor inserții incorecte ale capului (poziția dreaptă și înaltă a suturii sagitale - poziția occipito-sacrală - cu pelvisul îngustat transversal"; înclinația antero-parietală - cu pelvisul plat-rahitic; prezentarea feței), semnul Vasten nu oferă o orientare corectă cu privire la relația dintre cap și pelvis. Mai des apare negativ, deși bilanțul funcțional nu a fost încă determinat.

Obstetricianul trebuie să țină cont de faptul că evoluția clinică a travaliului cu un pelvis îngust este mai lungă decât de obicei și, cu cât este mai lungă, cu cât este mai mare gradul de îngustare a pelvisului, cu atât este mai pronunțată discrepanța clinică dintre cap și pelvis în timpul travaliului. Acest lucru se explică prin timpul necesar dezvoltării mecanismului inerent fiecărui tip de pelvis. De asemenea, este necesară o activitate de travaliu suficientă și o configurație a capului suficientă. Dificultățile în formarea capului și a mecanismului travaliului, durata acestor procese duc la oboseala femeii în travaliu. Deosebit de nefavorabil în acest sens este un pelvis în general îngustat și plat, cu o durată a travaliului de până la 1-2 zile, cu o inserție postero-parietală mai des dezvoltată, ceea ce este mai puțin favorabil pentru avansarea capului. Cu un pelvis îngustat transversal și o poziție înaltă și dreaptă a suturii sagitale, considerată favorabilă pentru această formă de pelvis, capul trece adesea prin întregul pelvis într-o dimensiune dreaptă.

Trebuie ținut cont de faptul că în prezent, printre pelvisele înguste, cel mai frecvent este pelvisul îngustat transversal, cu o scădere a dimensiunii directe a părții late a cavității pelvisului mic. Să ne amintim că partea lată a cavității pelvisului mic se numește acea parte a acestuia care este situată sub planul de intrare sau, mai precis, în spatele planului de intrare. Această parte ocupă spațiul delimitat în față de o linie transversală care împarte suprafața interioară a simfizei pubiene în două părți egale, în spate - de linia de conectare a vertebrelor sacrale II și III, pe laterale - de mijlocul părții inferioare a acetabulului articular. Linia care leagă toate formațiunile enumerate este un cerc corespunzător planului părții late a pelvisului mic.

Următoarele dimensiuni sunt determinate în acest plan:

1. drept - de la marginea superioară a celei de-a treia vertebre sacrale până la mijlocul suprafeței interioare a simfizei pubiene, în mod normal este de 13 cm;
2. transversal între punctele mediane ale acetabulurilor, este egal cu 12,5 cm;
3. oblic - de la marginea superioară a crestăturii ischiatice mari pe o parte până la șanțul mușchiului obturator pe partea opusă, acestea sunt egale cu 13,5 cm.

Aici ar trebui să menționăm și conceptul de plan al părții înguste a cavității pelvine, care este de mare importanță pentru obstetrică. Partea îngustă a cavității pelvine este spațiul situat între planul părții sale late și planul orificiului de ieșire. Are următoarele puncte limitative: în față - marginea inferioară a simfizei pubiene, în spate - partea superioară a sacrului; pe laterale - capetele spinelor ischiale. Linia care leagă formațiunile menționate mai sus este un cerc, care corespunde planului părții înguste a pelvisului.

Acest avion are următoarele dimensiuni:

1. drept - de la vârful sacrului până la marginea inferioară a simfizei pubiene, în mod normal este de 11,5 cm;
2. transversal - linia care leagă spinele ischiale, această dimensiune este de 10,5 cm.

Când femeia aflată în travaliu este obosită, aceasta necesită administrare de somn-odihnă medicamentoasă. Se respectă repausul dozat după 14-16 ore de la naștere, iar pentru femeile aflate în travaliu cu suprasolicitare somatică sau cu toxicoză tardivă, chiar mai devreme, dacă sunt obosite, mai ales noaptea și seara. Durata somnului este dozată de la 3-4 la 6 ore, în funcție de situația obstetricală, în special de starea sacului amniotic și de durata perioadei anhidre, precum și de prezența sau absența creșterii temperaturii corporale în timpul travaliului. Se recomandă utilizarea antispasticelor în timpul travaliului.

Adesea, dezvoltarea slăbiciunii activității travaliului duce la necesitatea stimulării travaliului, care este considerată acceptabilă numai dacă nu există semne de suprasolicitare a segmentului uterin inferior. Atunci când se efectuează travaliul cu utilizarea agenților stimulatori ai travaliului, este necesar să se acorde atenție gradelor ușoare de discrepanță pe fondul stimulării travaliului sau, dacă se constată un șanț marginal înalt de Schatz-Unterberger, să se oprească la timp introducerea agenților oxitotici. În a doua etapă a travaliului, se aplică un bandaj Verbov.

Cu o anumită precauție, în caz de activitate slabă a travaliului cu primul grad de contracție pelviană și fără agenți oxitotici, se poate utiliza mai întâi un fond de estrogen (pe eter) - glucoză-vitamine-calciu, urmat, după 1/2-1 oră, de stimularea obișnuită a travaliului (ulei de ricin 30 ml, clismă demachiantă, chinină 0,05 g de 4 ori, până la 6-8 pulberi de chinină la fiecare 15 minute). Decizia privind activarea travaliului la femeile care au născut în mod repetat și au născut de multe ori trebuie luată cu deosebită strictețe, ținând cont de subțierea segmentului inferior și de amenințarea rupturii acestuia și numai în absența evidentă a discrepanței dintre capul mamei și pelvis.

Este necesară prevenirea hipoxiei fetale în timpul travaliului. Tacticile de expectanță anterior strict conservatoare au fost înlocuite acum cu unele mai puțin conservatoare, pentru a evita deteriorarea organismului mamei, pentru a obține un nou-născut viu și sănătos. Una dintre cele mai blânde metode de naștere este cezariană. Această operație este indicată în special în cazul unei combinații de pelvis îngust anatomic cu o inserție incorectă a capului, precum și în pelvisele îngustate în cavitatea de ieșire pelviană (cifotice și în formă de pâlnie), în prezentarea pelviană a fătului, în special a unuia mare și la femeile primipare mai în vârstă, în prezența unei cicatrici pe uter.