Stoparea secundară a dilatării cervicale

Oprirea secundară a dilatării cervicale poate fi înregistrată atunci când, în perioada de creștere maximă a curbei Friedman în faza activă a travaliului, dilatarea se oprește timp de 2 ore sau mai mult.

Diagnosticare

Diagnosticul stopului secundar al dilatării cervicale necesită cel puțin două examinări vaginale, la interval de 2 ore, care să confirme absența dilatării în această perioadă. Stopul trebuie înregistrat în timpul fazei de ascensiune maximă a curbei de dilatare cervicală, pentru a evita confuzia cu o fază latentă prelungită (o anomalie care apare atunci când faza de ascensiune maximă nu a început încă) sau cu un retard prelungit (o anomalie care apare atunci când faza de ascensiune maximă s-a încheiat).

[ 1 ], [ 2 ]

Frecvenţă

Cea mai frecventă anomalie observată în faza activă a travaliului este oprirea secundară a dilatării cervicale, care se observă la 6,8% dintre primipare și la 3,5% dintre multipare. Conform lui E. Friedman și colab. (1978), aceasta se observă ceva mai frecvent - 11,7% la primipare și 4,8% la multipare. În orice caz, această anomalie a travaliului este mai frecventă la primipare și este adesea o componentă a situațiilor în care se observă simultan mai multe anomalii ale travaliului.

Motive

În stopul cervical secundar prin dilatare, factorul etiologic este discrepanța dintre dimensiunile fătului și pelvisul mamei în aproximativ 50% din cazuri. O astfel de frecvență mare a discrepanței necesită o evaluare strictă a raportului dintre dimensiunile fătului și pelvisul mamei în fiecare caz în care se detectează această anomalie a travaliului. Un alt factor etiologic este poziția incorectă a capului fetal, precum și anestezia excesivă și anestezia regională. Destul de des, se observă o combinație a doi sau mai mulți dintre acești factori, inclusiv discrepanța.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Prognoză

Frecvența ridicată a discrepanței dimensiunilor fetale-pelvine la femeile aflate în travaliu cu stop secundar al dilatației cervicale ne obligă să vorbim cu prudență despre prognosticul acestor afecțiuni. Folosind pelvimetria, este posibil să se determine prezența discrepanței absolute a dimensiunilor la 25-30% dintre femeile cu această anomalie a travaliului. După o încercare destul de activă de a normaliza cursul acestuia din urmă, se constată că alte 10-15% dintre femeile aflate în travaliu (majoritatea având o discrepanță limită între dimensiunile pelvine fetale și materne) nu resimt efectul tratamentului și necesită încheierea travaliului prin cezariană. Restul femeilor aflate în travaliu (aproximativ 55%) încheie travaliul prin canalul natural de naștere.

Managementul travaliului începe cu determinarea raportului dintre dimensiunile fătului și pelvisul mamei pentru a confirma prezența unei discrepanțe și pentru a exclude stimularea inutilă și potențial periculoasă a travaliului.

Cea mai importantă tehnică clinică utilizată pentru a evalua raportul dintre făt și pelvisul mamei (metodele existente de evaluare a disproporției dintre făt și pelvisul mamei - radiografie, ecografie, rezonanță magnetică nucleară etc. - nu sunt suficient de sensibile) este testul propus de Gillis și Muller. Pentru a-l efectua, medicul obstetrician efectuează un examen vaginal înainte de contracție sau chiar la începutul acesteia. Când contracția atinge punctul culminant, se încearcă împingerea părții de prezentare a fătului în pelvisul subțire, apăsând cu mâna liberă pe fundul uterin. În același timp, cu mâna introdusă în vagin, se încearcă determinarea posibilei coborâri a părții de prezentare a fătului în pelvisul subțire al femeii în travaliu, cu o presiune asemănătoare împingerii a mâinii libere a medicului pe peretele abdominal în zona fundului uterin. Dacă partea de prezentare se mișcă foarte puțin sau nu se mișcă deloc, atunci probabilitatea unei discrepanțe între dimensiunile fătului și pelvisul mamei este foarte mare. Dacă partea de prezentare se mișcă ușor în pelvisul mic, atunci discrepanța este puțin probabilă.

La femeile aflate în travaliu cu stop secundar al travaliului și mobilitate fetală limitată în timpul testului Gillies-Muller, se recomandă efectuarea unei evaluări prin pelvimetrie cu raze X, care permite diagnosticarea unei discrepanțe absolute între dimensiunile fătului și pelvisul mamei și excluderea unor tentative ulterioare de naștere vaginală la aproximativ 1/3 dintre femeile aflate în travaliu cu stop secundar al dilatării cervicale. O altă 1/3 dintre femeile aflate în travaliu au valori limită, iar 1/3 nu prezintă nicio discrepanță în ceea ce privește dimensiunile. Dacă se confirmă discrepanța clinică, este necesară efectuarea nașterii prin cezariană fără întârziere.

Dacă dimensiunile pelvisului și ale capului fetal corespund (test Gillis-Muller pozitiv, pelvimetrie), este necesară stimularea travaliului folosind histerografia internă, electrocardiografia fetală directă și determinarea pH-ului curent de la capul fetal. Majoritatea acestor femei aflate în travaliu au o activitate uterină scăzută, iar utilizarea rezonabilă a oxitocinei permite eliminarea tulburărilor asociate cu încetarea travaliului, precum și obținerea unei nașteri normale a fătului.

Unele femei aflate în travaliu cu stop secundar de dilatare cervicală și rezultate normale sau la limită ale pelvimetriei (atât cu testul Gillis-Muller, cât și cu examinarea cu raze X) au o activitate a travaliului destul de bună (contracții la fiecare 2-2,5 minute cu o durată de 60 de secunde; presiunea la punctul culminant al contracției este mai mare de 50 mm Hg). Există opinii contradictorii cu privire la gestionarea acestor femei însărcinate.

Unii obstetricieni consideră că activitatea uterină este destul de satisfăcătoare în această patologie, iar stimularea suplimentară este nedorită și uneori chiar periculoasă. Alții consideră că activitatea uterină este redusă deoarece nu duce la o deschidere suficientă a colului uterin; în absența unei disproporții între dimensiunile pelvisului și capul fetal la aceste femei aflate în travaliu, o stimulare atentă (!) reușită este posibilă în multe cazuri, deoarece utilizarea oxitocinei la femeile aflate în travaliu cu o activitate de travaliu suficient de eficientă poate fi periculoasă și trebuie efectuată cu extremă precauție.

Tratamentul trebuie inițiat cu oxitocină 0,5 mUI/min, iar dacă o evaluare atentă nu relevă semne de hiperstimulare sau o afecțiune fetală amenințătoare, doza poate fi crescută periodic cu 0,5 mUI/min la intervale de 20 de minute. În astfel de cazuri, nu trebuie depășită doza maximă de 0,5 mUI/min.

În această gestionare a femeilor în travaliu, se pune întrebarea - pentru cât timp și în ce cantitate ar trebui administrată oxitocină pentru a crește activitatea travaliului. Aproape toate femeile în travaliu resimt un efect în decurs de 6 ore de la stimulare, deși 85% au o reacție pozitivă deja în primele 3 ore. O reacție pozitivă ca răspuns la stimulare se caracterizează prin apariția unei creșteri a curbei dilatării cervicale. Prin urmare, o perioadă de 3 ore de activitate uterină normală (după stop) creează condiții suficiente pentru restabilirea travaliului la femeile în travaliu cu stop secundar al dilatării cervicale, care primesc tratament cu oxitocină.

Dacă după o perioadă de stimulare de 3 ore și un travaliu mai activ nu există o dilatare suplimentară a colului uterin, încercările ulterioare de a realiza nașterea vaginală sunt nejustificate și nașterea trebuie finalizată prin cezariană.

Cu un efect bun al stimulării cu oxitocină, creșterea curbei de dilatare cervicală după oprire poate fi aceeași sau chiar mai mare decât înainte. În aceste cazuri, prognosticul este favorabil și există toate posibilitățile pentru naștere vaginală.

Dacă nu există răspuns la oxitocină sau creșterea curbei de dilatare cervicală este mai mică decât înainte de stopul nașterii, situația trebuie reevaluată serios, deoarece în multe astfel de cazuri discrepanța dintre dimensiunile pelvine fetale și materne a fost trecută cu vederea în timpul primei evaluări. Manevra Gillies-Muller trebuie repetată, iar rezultatele radiografiilor și pelvimetriei trebuie analizate cu atenție pentru a determina sursa erorii. De regulă, se detectează o disproporție între pelvisul și capul fetal și trebuie efectuată o cezariană.

Există unele diferențe în natura și rezultatul stopului dilatării cervicale secundare, în funcție de momentul dezvoltării sale în procesul de travaliu. Într-adevăr, stopul precoce este adesea asociat cu o discrepanță între dimensiunile fătului și pelvisul mamei și necesită intervenție chirurgicală mult mai des decât stopul care apare în faza activă a travaliului. În plus, atunci când există un răspuns bun la stimularea cu oxitocină în timpul stopului precoce, creșterea curbei de dilatare cervicală după stop este de obicei mai mare decât cea observată înainte de acesta și există o șansă excelentă de naștere vaginală. Cu alte cuvinte, stopul precoce este rareori corectabil, dar acele cazuri în care există un răspuns bun la oxitocină au un prognostic favorabil.

Dacă dilatarea cervicală se oprește din nou, nașterea trebuie finalizată prin cezariană, cu excepția cazului în care este posibil să se stabilească prezența altor factori decât incompatibilitatea (anestezie epidurală, supradozaj de sedative) care ar fi putut provoca din nou oprirea.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]