Istoria dezvoltării chirurgiei bariatrice

Chirurgia bariatrică este o metodă de tratament chirurgical (operativ) al obezității. Dezvoltarea chirurgiei bariatrice a început la începutul anilor '50 ai secolului XX. În următorii 40 de ani, au fost propuse peste 50 de tipuri de intervenții chirurgicale diverse pentru tratarea obezității. Astăzi, există 4 metode principale de tratament chirurgical:

• • operații care vizează reducerea ariei suprafeței de absorbție intestinală (operații de bypass - bypass jejuno-ileal). Intestinul este locul unde se absorb nutrienții care intră în corpul uman. Atunci când lungimea intestinului prin care trece alimentele este redusă, suprafața funcțională efectivă a intestinului este redusă, adică absorbția nutrienților este redusă și mai puțini dintre ei intră în sânge.
  • operații care vizează reducerea suprafeței de absorbție a stomacului - bypass gastric. Mecanismul acestei operații este același. Doar stomacul, nu și intestinul, este exclus din procesul de absorbție. În acest caz, forma stomacului se schimbă.
  • operații care vizează reducerea semnificativă a volumului stomacului - gastrorestrictive. În timpul acestor operații, dimensiunea stomacului este modificată, ceea ce duce la o scădere a volumului acestuia. Se știe că senzația de sațietate se formează, printre altele, din impulsurile receptorilor stomacali, care sunt activați prin iritația mecanică a alimentelor care intră în stomac. Astfel, prin reducerea dimensiunii stomacului, senzația de sațietate se formează mai rapid și, ca urmare, pacientul consumă mai puține alimente.
  • intervenții combinate care combină operațiuni restrictive și de ocolire.

• Operațiuni de ocolire

Prima lucrare tipărită pe această temă a apărut în 1954, când A.J. Kremen și-a publicat rezultatele șuntării jejuno-ileale. „Jejuno” în latină înseamnă jejun, iar „ileo” înseamnă ileon. Cuvântul șunt este tradus ca o conexiune. Prima rezecție a unei secțiuni a intestinului subțire a fost efectuată de chirurgul suedez V. Herricsson în 1952. J. Pajn a început să excludă aproape întregul intestin subțire și jumătatea dreaptă a intestinului gros de la trecerea alimentelor pentru o pierdere rapidă și semnificativă în greutate. În acest caz, intestinul subțire este traversat și se creează o conexiune cu intestinul gros, în timp ce alimentele nu trec de-a lungul întregii suprafețe a intestinului subțire, ci doar de-a lungul unei mici părți a acestuia și, fără a fi absorbite, intră în intestinul gros. Îmbunătățind această tehnică în 1969, J. Payn și L. De Wind au propus o operație de bypass jejunal, care a constat în anastomozarea primilor 35 cm de jejun cu ultimii 10 cm de ileon.

În anii '70, această operație a devenit cea mai răspândită datorită numărului relativ mai mic de complicații. Astfel, la efectuarea unor astfel de operații, rămân doar 18 cm din intestinul subțire, în care se păstrează procesul normal de digestie. Pentru a reduce frecvența complicațiilor postoperatorii, a fost dezvoltat bypass-ul biliar, sau crearea unei conexiuni între secțiunea inițială a intestinului bypassat și vezica biliară.

În prezent, se utilizează diverse modificări ale acestei operații cu diferite lungimi ale ileonului, care sunt determinate în funcție de greutatea corporală, sexul, vârsta și rata de trecere a bariului prin intestin.

• Operație de bypass gastric

Până în prezent, sunt cunoscute peste 10 modificări principale ale operațiilor stomacale. Toate operațiile stomacale modifică dimensiunea și forma stomacului. Scopul este de a crea un mic rezervor în partea superioară a stomacului, care conține o cantitate mică de alimente și duce la o încetinire a evacuării conținutului gastric dintr-un stomac mic creat artificial în intestinul subțire sau în stomac. Astfel de operații au fost efectuate pentru prima dată de E. Mason și D. Jto. JF Alden în 1977 a simplificat operația propunând suturarea stomacului folosind hardware fără a-l tăia.

În aceste două operații, s-a efectuat o anastomoză (conexiune) între curbura mare a rezervorului gastric creat artificial și jejunul. Cu toate acestea, o complicație frecventă a fost dezvoltarea gastritei și esofagitei (inflamația stomacului și esofagului). Pentru a preveni această complicație, WO Griffen a propus o gastroenteroanastomoză Roux-en-Y în spatele colonului. Torress JC a început în 1983 să creeze o gastroenteroanastomoză între curbura mică a stomacului și partea distală a intestinului subțire. Astfel, chirurgia restrictivă asupra stomacului a fost suplimentată de o scădere a absorbției în intestin.

Cu această metodă, s-a dezvoltat o scădere a nivelului de proteine din sânge și, ca o consecință, edemul ca o complicație. Salmon PA a propus în 1988 combinarea gastroplastiei verticale cu bypass-ul gastric distal. Trebuie menționat că bypass-ul gastric are mai puține complicații grave decât bypass-ul jejunal.

În 1991, a fost propusă o variantă de bypass gastric cunoscută sub numele de procedura de bypass gastric mic Fobi, cu impunerea unei gastrostomii temporare, care, potrivit autorilor, reduce incidența eșecului mecanic al suturii, formarea ulcerelor în zona anastomozei și evită creșterea în greutate în perioada postoperatorie.

• Chirurgie plastică pe stomac

Pe lângă diverse intervenții chirurgicale de bypass gastric, există opțiuni pentru chirurgia plastică a stomacului (gastroplastie), care pot fi împărțite în două grupuri: orizontale și verticale.

Prima gastroplastie orizontală a fost efectuată în 1971 de către E. Mason. Acesta a secționat stomacul transversal de la curbura mică și a format un canal îngust de-a lungul curburii mari. Operația a fost considerată nereușită deoarece volumul stomacului creat era mare, iar în perioada postoperatorie acesta s-a extins ca urmare a întinderii pereților stomacului sub presiunea alimentelor. Ostiumul nu a fost întărit, ceea ce a dus și la o creștere a diametrului său. În perioada postoperatorie, pacienții au încetat rapid să mai piardă în greutate.

Ulterior, CA Gomez a modificat operația în 1981, propunând măsurarea intraoperatorie a volumului ventriculului mic și crearea unei anastomoze de 11 mm de-a lungul curburii mari, care a fost întărită cu suturi sero-musculare circulare neresorbabile. Cu toate acestea, aceste suturi au cauzat adesea stenoză în perioada postoperatorie, iar tăierea lor ulterioară a dus la o mărire a anastomozei, o creștere a dimensiunii ventriculului mic și restabilirea greutății inițiale.

Pentru a preveni dilatarea anastomozei, JH Linner a început în 1985 să întărească orificiul de ieșire din ventriculul mic cu un bandaj circular din silicon. E. Mason a observat că pereții curburii mici a stomacului au o grosime mai mică a stratului muscular și, prin urmare, sunt mai puțin susceptibili la întindere. În acest sens, el a propus crearea unui ventricul mic de-a lungul curburii mici, orientat vertical. Esența operației este de a forma o mică parte a stomacului în regiunea subcardială, care comunică cu restul stomacului printr-o deschidere îngustă. Pentru a preveni dilatarea orificiului de ieșire din ventriculul mic, acesta a început să fie întărit cu o bandă de polipropilenă lungă de 5 cm. Această operație a fost numită Gastroplastie Verticală Bandată (VBG). Această operație s-a dovedit a fi o operație cu mai puține complicații sistemice.

Există o altă metodă de formare a unui stomac mic, realizată cu ajutorul unei benzi de polipropilenă, care a fost începută să fie aplicată în 1981 de L.H. Wilkinson și O.A. Pelosso. În 1982, Kolle și Bo au sugerat utilizarea unei proteze vasculare din fluorolavsan în acest scop, care este preferabilă unei benzi sintetice, deoarece creează o presiune uniformă asupra peretelui stomacal și previne dezvoltarea ulcerelor de presiune ale peretelui stomacal sau a perforației. Deschiderea dintre cele două secțiuni ale stomacului este de 10-15 mm și este formată pe un tub gastric. Inițial, bandajul orizontal a avut rezultate semnificativ mai slabe decât gastroplastia verticală. Cu toate acestea, după îmbunătățirea acestei tehnici în 1985, bandajul a fost utilizat pe scară mai largă în practica chirurgilor bariatrici. Hallberg și L.I. Kuzmak au propus benzi reglabile din silicon.

Bandajul are o parte interioară goală la interior, care este conectată la rezervorul de injecție din peretele abdominal anterior printr-un tub de silicon. Astfel, atunci când partea interioară a bandajului este umplută cu lichid, diametrul orificiului de ieșire din stomacul subțire scade, ceea ce permite influențarea ratei de evacuare a alimentelor din stomac și, ca urmare, a ratei de pierdere în greutate în perioada postoperatorie. Avantajul acestei operații este traumatismul redus, păstrarea trecerii naturale a alimentelor prin tractul digestiv și o incidență scăzută a complicațiilor purulent-septice. În plus, operația este reversibilă și, dacă este necesar, este întotdeauna posibilă creșterea nutriției prin creșterea diametrului manșetei.

• Intervenții combinate

Este recomandabil să se evidențieze separat în acest grup de intervenții chirurgicale bypass-ul biliopancreatic, propus de Skopinaro N. în 1976. Esența operației constă în rezecția a 2/3 din stomac, intersecția jejunulului la o distanță de 20-25 cm de ligamentul Treitz, crearea unei anastomoze între bontul stomacului și secțiunea distală a jejunulului transectat și anastomoza secțiunii proximale a intestinului transectat cu ileonul conform tipului „terminal-lateral” la o distanță de 50 cm de unghiul ileocecal (locul unde ileonul intră în cecum). În acest caz, bila și sucul pancreatic sunt incluse în procesul de digestie doar la nivelul ileonului.

În ultimii ani, au fost frecvent utilizate variante de bypass biliopancreatic - „comutație duodenală” („oprirea duodenului”), în care intestinul subțire este anastomizat nu cu bontul gastric, ci cu duodenul transectat. Acest lucru permite evitarea dezvoltării ulcerelor gastrointestinale peptice și reducerea incidenței anemiei, osteoporozei și diareei. Bypass-ul biliopancreatic poate fi combinat cu rezecția longitudinală a stomacului.

Diversiunea biliopancreatică poate fi efectuată laparoscopic. Cu acest tip de intervenție chirurgicală, pierderea în greutate pe parcursul unei perioade de urmărire de 12 ani este de 78% din excesul de greutate corporală. Operația nu impune restricții alimentare la pacienți și poate fi utilizată pentru hiperfagia necontrolată, de exemplu, în sindromul Willy-Prader.

• Gastroplastie orizontală laparoscopică

O variantă a acestei operații este inelul gastric, efectuat prin acces endovideochirurgical. Ca urmare a instalării unei manșete reglabile din silicon, se formează un ventricul de maximum 25 ml, unde aportul alimentar este limitat. Așa cum s-a menționat mai sus, este posibilă reglarea diametrului anastomozei dintre cele două secțiuni ale stomacului prin intermediul unui rezervor de injecție implantat în țesutul subcutanat.

În primele etape ale introducerii în practică a acestei operații, s-au întâlnit următoarele complicații: dilatarea ventriculului mic, deplasarea benzii gastrice, stenoza anastomozei în perioada incipientă ca urmare a edemului. În 1995, M. Belachew a modificat această tehnică și a propus următoarele principii: volumul inițial al ventriculului mic nu trebuie să depășească 15 ml, disecția posterioară trebuie efectuată deasupra cavității bursei epiploice, unde este fixat peretele posterior. Acest lucru permite să nu se aplice suturi pe peretele posterior al stomacului. Peretele anterior este complet fixat deasupra benzii gastrice folosind 4 suturi. Pentru a preveni stenoza anastomozei ca urmare a edemului și deplasarea benzii, aceasta din urmă este instalată în poziția diametrului său intern maxim.

Intervenția se efectuează din 4-5 accese cu trocare. Esența operației constă în crearea unui tunel în spațiul retrogastric deasupra cavității omentului mic. Punctul de referință este marginea inferioară a unui balon de 25 ml fixat pe un tub gastric și instalat la nivelul sfincterului cardiac al stomacului. Durata operației este în medie de 52-75 de minute.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]