Subcifrarea și ridicarea pielii

Extinderea subsecției depinde de cantitatea de piele în exces de pe gât și, într-o oarecare măsură, de pe față. În cazul liftingului SMAS, extinderea subsecției este mult mai mică decât în cazul tehnicilor clasice, mai vechi, de ritidectomie. O subsecție mai mare crește riscul de a perturba alimentarea cu sânge și de a dezvolta mici seroame, hematoame și neregularități. Cu toate acestea, atunci când există un exces mare de piele și mușchi subcutanat pe gât, este adesea necesar să se separe pielea de mușchiul subiacent și apoi să se suture secvențial, obținându-se astfel o îmbunătățire maximă. În general, SMAS și liftingul profund al țesutului facial sunt eficiente și mult mai sigure decât separarea pielii până la pliul bucal-labial. Deși unii chirurgi preferă încă această tehnică mai veche, astăzi s-a demonstrat că o separare atât de mare a pielii nu este mai eficientă decât tehnicile de transfer SMAS în corectarea obrajilor și a pliurilor bucal-labiale profunde.

Subsecția începe în zona retroauriculară și se poate face cu foarfece speciale cu teșitură, prin avansarea și depărtarea maxilarelor. O alternativă este disecția directă cu un bisturiu. Este important să se înceapă subsecția în această zonă, sub nivelul foliculilor de păr, pentru a evita deteriorarea acestora și crearea unei alopecii permanente. Cu toate acestea, atunci când disecția este avansată înainte de la linia părului din spatele urechii, aceasta ar trebui să fie destul de superficială, chiar sub piele. Acest strat subcutanat este minim în zona retroauriculară, iar pielea este în contact foarte strâns cu fascia mușchiului sternocleidomastoidian. Aici, pielea trebuie separată cu grijă până când disecția trece anterior de acest mușchi. După cum s-a menționat mai sus, poate apărea leziuni ale nervului auricular mare din cauza subțierii stratului subcutanat și a aderenței strânse a dermului la fascia. Disecția este apoi continuată în planul subcutanat, superficial față de mușchiul platisma și cât de anterior este necesar pentru procedura la nivelul gâtului. Adesea, subsecția este completă și se contopește cu cavitatea creată anterior în zona submentonală. Deși pielea poate fi izolată puțin deasupra marginii mandibulei, acest proces este de obicei limitat la zona gâtului.

După disecția gâtului, pielea este subscărpată în regiunea temporală. Liftingul temporal este necesar pentru a netezi pielea sprâncenei laterale și de la colțul exterior al ochiului până la tâmplă. Inciziile se fac în jos prin țesutul scalpului, stratul superficial al căștii tendinoase și stratul superficial al fasciei temporale. În acest strat, disecția poate fi efectuată până la sprânceana laterală și marginea superioară a arcului zigomatic. Ridicarea blocului temporal nu este necesară în toate tipurile de lifting facial, în special, de obicei nu este necesară în tipul I. Se efectuează de obicei atunci când există o slăbiciune a țesutului în orbita laterală și sprânceană, care trebuie repoziționată pentru a evita ridurile atunci când țesutul obrazului este ridicat în sus. Liftingul temporal poate fi combinat cu alte metode de ridicare a complexului fronto-sprâncenei sau se poate face singur. Disecția țesutului începe apoi în fața urechii, la nivelul fasciculului de păr temporal, direct în stratul subcutanat. Acest strat este semnificativ diferit de cel din disecția temporală. Aici, puntea SMAS și fasciculele nervoase vasculare care se întind în sus în direcția mușchiului frontal trebuie lăsate intacte. Prin păstrarea acestei „punți de suspensie” de țesut, chirurgul nu va deteriora ramura frontală a nervului facial. Subsecția poate fi continuată în regiunea malară, extinzându-se de la ureche înainte cu 4-6 cm, în funcție de elasticitatea pielii. Acest proces progresează în stratul intragras, separând ușor partea superficială a grăsimii subcutanate rămase pe lamboul de piele de partea sa profundă care acoperă SMAS. Acest spațiu anterior-auricular este conectat la același nivel de disecție pe mușchiul platisma. Hemostaza atentă este obligatorie.

În funcție de tipul de lifting facial, trebuie determinată amploarea intervenției și manipularea stratului SMAS. Chiar și un lifting facial de tip I poate necesita suturi suprapuse sau manipulare în straturile profunde, în funcție de necesitatea ridicării țesuturilor din zona mijlocie a feței. Dacă se dorește mișcarea doar a unei cantități mici de țesut din mandibulă și obraji și este necesară o deplasare posterioară a platismei, singura intervenție poate fi crearea unui pliu SMAS. Cu toate acestea, este necesar să se îndepărteze țesutul adipos în formă de semilună care rămâne deasupra SMAS, în fața urechii, astfel încât SMAS să se poată suprapune peste el însuși la sutură. În caz contrar, aderențele fibroase ale SMAS nu se vor dezvolta, iar efectul liftingului poate fi distrus după dizolvarea suturilor. Unii chirurgi preferă să creeze această duplicație cu suturi neresorbabile din cauza necesității de a o menține în poziție pentru o perioadă lungă de timp.

În general, liftingurile faciale necesită o subcutare a stratului SMAS și a platismei, astfel încât acestea să poată fi mutate înapoi și în sus. Gradul acestei subcutări va fi dictat de necesitatea de a ridica țesuturile obrazului, platismei și zonei medii a feței. Acest lucru este determinat de gradul de suprapunere SMAS pe măsură ce SMAS este ridicat, repoziționat, tăiat și suturat cap la cap. Acest lucru se poate face cu suturi permanent absorbabile, dar nu cu cele permanente.

La pacienții care necesită un lifting facial, se efectuează cel puțin o modificare a liftingului în plan profund. Aceasta necesită ridicarea stratului SMAS la nivelul arcului zigomatic, deasupra eminenței zigomatice și superficial față de mușchiul zigomatic. Tehnicile de lifting complet în plan profund implică subsecția stratului SMAS anterior față de marginea anterioară a mușchiului maseter și conectarea acestuia la țesutul cervical ridicat, superficial față de mușchiul platisma. Cu toate acestea, în zona obrazului mijlociu, este necesar să se ajungă la stratul superficial care acoperă mușchiul zigomatic, altfel putând apărea leziuni ale ramurii nervoase care inervează acest mușchi sau ale mușchiului buccinator.

După detașarea corespunzătoare a țesuturilor faciale medii cu secțiunile respective de SMAS și platisma, acest strat este repoziționat în direcția postero-superioară dorită. Vederea directă permite observarea țesuturilor bucco-labiale și a obrazului inferior deplasându-se posterior și superior într-o poziție consistentă cu un aspect mai tineresc. Frecvent, banda fascială SMAS este fixată de țesuturile puternice anterioare urechii. Adică, SMAS este transectat la nivelul pavilionului urechii, iar banda inferioară SMAS și platisma sunt suturate cu sutură Vicryl 0 ca o curea de suspendare la fascia mastoidiană și periost. Acest lucru asigură un contur ferm și bine definit al unghiului cervicomentar. Excesul de platisma și SMAS sunt tăiate, iar câteva suturi sunt plasate în țesuturile fasciale postauriculare posterioare. Anterior, SMAS este transectat, iar excesul este îndepărtat; SMAS este suturat cap la cap cu suturi monofilament absorbabile de lungă durată, cum ar fi 3/0 PDS.

[ 1 ]