Contraceptive orale combinate (COC)

Pilulele combinate (contraceptive orale combinate - COC) sunt cea mai utilizată formă de contracepție hormonală.

În funcție de conținutul componentei estrogenice din comprimat, sub formă de etinilestradiol (EE), aceste medicamente sunt împărțite în doze mari, care conțin mai mult de 40 mcg EE, și doze mici - 35 mcg sau mai puțin EE. În medicamentele monofazice, conținutul componentelor estrogenice și gestagen din comprimat rămâne neschimbat pe tot parcursul ciclului menstrual. În comprimatele bifazice, conținutul componentei gestagen crește în a doua fază a ciclului. În contraceptivele orale combinate trifazice, creșterea dozei de gestagen are loc treptat, în trei etape, iar doza de EE crește la mijlocul ciclului și rămâne neschimbată la începutul și sfârșitul administrării. Conținutul variabil de steroizi sexuali în medicamentele bifazice și trifazice pe tot parcursul ciclului a făcut posibilă reducerea dozei totale de hormoni din curs.

Contraceptivele orale combinate sunt mijloace contraceptive reversibile extrem de eficiente. Indicele Pearl (IP) al contraceptivelor orale combinate moderne este de 0,05-1,0 și depinde în principal de respectarea regulilor de administrare a medicamentului.

Fiecare comprimat de contraceptiv oral combinat (COC) conține un estrogen și un progestativ. Componenta estrogenică a COC este un estrogen sintetic - etinilestradiol (EE), iar componenta progestativă este reprezentată de diverși progestativi sintetici (sinonim - progestine).

Contraceptivele cu progestativ conțin un singur steroid sexual - progestativ, care asigură efectul contraceptiv.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Beneficiile contraceptivelor orale combinate

Contraceptive

• Eficiență ridicată cu doză zilnică IP = 0,05-1,0
• Efect rapid
• Nicio legătură cu actul sexual
• Puține efecte secundare
• Metoda este ușor de utilizat.
• Pacienta poate întrerupe singură administrarea medicamentului.

Non-contraceptiv

• Reduce sângerările asemănătoare menstruației
• Reduce durerile menstruale
• Poate reduce severitatea anemiei
• Poate ajuta la stabilirea unui ciclu regulat
• Prevenirea dezvoltării cancerului ovarian și endometrial
• Reduce riscul de a dezvolta tumori benigne la sân și chisturi ovariene
• Protejați împotriva sarcinii ectopice
• Oferă o anumită protecție împotriva bolilor inflamatorii pelvine
• Oferă prevenirea osteoporozei

În zilele noastre, contraceptivele orale combinate (COC) sunt foarte populare în întreaga lume datorită beneficiilor enumerate mai jos.

• Fiabilitate contraceptivă ridicată.
• Toleranță bună.
• Disponibilitate și ușurință în utilizare.
• Nicio legătură cu actul sexual.
• Controlul adecvat al ciclului menstrual.
• Reversibilitate (restaurarea completă a fertilității în 1-12 luni de la întreruperea tratamentului).
• Sigur pentru majoritatea femeilor sănătoase din punct de vedere fizic.
• Efecte terapeutice:
  • reglarea ciclului menstrual;
  • eliminarea sau reducerea dismenoreei;
  • reducerea pierderii de sânge menstrual și, ca urmare, tratamentul și prevenirea anemiei feriprive;
  • eliminarea durerilor ovulatorii;
  • reducerea incidenței bolilor inflamatorii ale organelor pelvine;
  • efect terapeutic în sindromul premenstrual;
  • efect terapeutic în afecțiuni hiperandrogenice.
• Efecte preventive:
  • reducerea riscului de a dezvolta cancer endometrial și ovarian, cancer colorectal;
  • reducerea riscului de a dezvolta tumori benigne la sân;
  • reducerea riscului de a dezvolta anemie feriprivă;
  • reducerea riscului de sarcină ectopică.
• Eliminarea „frica de sarcină nedorită”.
• Capacitatea de a „întârzia” următoarea menstruație, de exemplu, în timpul examenelor, concursurilor sau vacanțelor.
• Contracepție de urgență.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Tipuri și compoziție a contraceptivelor orale combinate moderne

Pe baza dozei zilnice de componentă estrogenică, contraceptivele orale combinate (COC) sunt împărțite în doze mari, doze mici și microdoze:

• doză mare - 50 mcg EE/zi;
• doză mică - nu mai mult de 30–35 mcg EE/zi;
• microdozat, conținând microdoze de EE, 15–20 mcg/zi.

În funcție de schema de combinație de estrogen și gestagen, contraceptivele orale combinate (COC) sunt împărțite în:

• monofazic - 21 de comprimate cu o doză neschimbată de estrogen și progestativ per ciclu de administrare;
• bifazice - două tipuri de comprimate cu raporturi diferite de estrogen și progestativ;
• trifazic - trei tipuri de comprimate cu raporturi diferite de estrogen și progestativ. Ideea principală a trifazicului este de a reduce doza totală (ciclică) de progestativ prin creșterea dozei sale în trei etape pe parcursul ciclului. În primul grup de comprimate, doza de progestativ este foarte mică - aproximativ aceeași ca într-un COC monofazic; la mijlocul ciclului, doza crește ușor și numai în ultimul grup de comprimate corespunde cu doza dintr-un medicament monofazic. Fiabilitatea supresiei ovulației se realizează prin creșterea dozei de estrogen la începutul sau la mijlocul ciclului. Numărul de comprimate de diferite faze variază în funcție de medicament;
• multifazic - 21 de comprimate cu un raport variabil de estrogen și progestativ în comprimate de un ciclu (un pachet).

În prezent, pentru contracepție ar trebui utilizate preparate cu doze mici și micro. Contraceptivele orale combinate cu doze mari pot fi utilizate pentru contracepție planificată doar pentru o perioadă scurtă de timp (dacă este necesară creșterea dozei de estrogen). În plus, acestea sunt utilizate în scopuri terapeutice și pentru contracepția de urgență.

Mecanismul de acțiune contraceptivă al contraceptivelor orale combinate

• Suprimarea ovulației.
• Îngroșarea mucusului cervical.
• Modificări endometriale care împiedică implantarea. Mecanismul de acțiune al contraceptivelor orale combinate (COC) este în general același pentru toate medicamentele, nu depinde de compoziția medicamentului, doza componentelor și fază. Efectul contraceptiv al COC este asigurat în principal de componenta progestativă. EE din COC susține proliferarea endometrului și astfel asigură controlul ciclului (fără sângerări intermediare la administrarea de COC). În plus, EE este necesar pentru a înlocui estradiolul endogen, deoarece la administrarea de COC nu există creștere foliculară și, prin urmare, estradiolul nu este secretat în ovare.

Clasificare și efecte farmacologice

Progestativele chimice sintetice sunt steroizi și sunt clasificate după origine. Tabelul prezintă doar progestativele incluse în contraceptivele hormonale înregistrate în Rusia.

Clasificarea progestativelor

Derivați de testosteron	Derivați de progesteron	Derivați de spironolactonă
Conținând o grupare etinil la C-17: Noretisteronă Norgestrel Levonorgestrel Gestoden Desogestrel Norgestimat Nu conține grupare etinil: Dienogest	Acetat de ciproteronă Acetat de clormadinonă Acetat de medroxiprogesteron	Drospirenonă

La fel ca progesteronul natural, progestativele sintetice provoacă transformarea secretorie a endometrului stimulat de estrogen (proliferativ). Acest efect se datorează interacțiunii progestativelor sintetice cu receptorii de progesteron din endometru. Pe lângă efectul asupra endometrului, progestativele sintetice acționează și asupra altor organe țintă ale progesteronului. Diferențele dintre progestativele sintetice și progesteronul natural sunt următoarele.

• Afinitate mai mare pentru receptorii de progesteron și, ca urmare, un efect progestogenic mai pronunțat. Datorită afinității ridicate pentru receptorii de progesteron din regiunea hipotalamo-hipofizară, progestativele sintetice în doze mici provoacă un efect de feedback negativ și blochează eliberarea de gonadotropine și ovulația. Aceasta este baza utilizării lor pentru contracepția orală.
• Interacțiunea cu receptorii altor hormoni steroizi: androgeni, gluco- și mineralocorticoizi - și prezența efectelor hormonale corespunzătoare. Aceste efecte sunt exprimate relativ slab și, prin urmare, sunt numite reziduale (parțiale sau parțiale). Progestativele sintetice diferă în spectrul (setul) acestor efecte; unii progestative blochează receptorii și au un efect antihormonal corespunzător. Pentru contracepția orală, efectele antiandrogenice și antimineralocorticoide ale progestativelor sunt favorabile, efectul androgenic este nedorit.

[ 9 ], [ 10 ]

Semnificația clinică a efectelor farmacologice individuale ale progestativelor

Un efect androgenic rezidual pronunțat este nedorit, deoarece poate provoca:

• simptome dependente de androgeni - acnee, seboree;
• o modificare a spectrului lipoproteic către predominanța fracțiilor cu densitate mică: lipoproteine cu densitate mică (LDL) și lipoproteine cu densitate foarte mică, deoarece sinteza apolipoproteinelor și distrugerea LDL sunt inhibate în ficat (un efect opus influenței estrogenilor);
• toleranță scăzută la carbohidrați;
• creșterea greutății corporale datorită acțiunii anabolice.

Pe baza severității proprietăților lor androgenice, progestativele pot fi împărțite în următoarele grupe.

• Progestative cu acțiune androgenică ridicată (noretisteronă, linestrenol, diacetat de etinodiol).
• Progestative cu activitate androgenică moderată (norgestrel, levonorgestrel în doze mari - 150–250 mcg/zi).
• Progestative cu androgenitate minimă (levonorgestrel în doză de maximum 125 mcg/zi, gestoden, desogestrel, norgestimat, medroxiprogesteron). Proprietățile androgenice ale acestor progestative sunt detectate doar în teste farmacologice și nu au semnificație clinică în majoritatea cazurilor. OMS recomandă utilizarea în principal a contraceptivelor orale cu progestative cu conținut scăzut de androgeni.

Efectul antiandrogenic al ciproteronei, dienogestului și drospirenonei, precum și al clormadinonei, are semnificație clinică. Clinic, efectul antiandrogenic se manifestă prin reducerea simptomelor dependente de androgeni - acnee, seboree, hirsutism. Prin urmare, contraceptivele orale combinate cu progestative antiandrogenice sunt utilizate nu numai pentru contracepție, ci și pentru tratamentul androgenizării la femei, de exemplu, în sindromul ovarelor polichistice (SOP), androgenizarea idiopatică și alte afecțiuni.

Severitatea efectului antiandrogenic (conform testelor farmacologice):

• ciproteronă - 100%;
• dienogest - 40%;
• drospirenonă - 30%;
• clormadinonă - 15%.

Astfel, toți progestativii incluși în contraceptivele orale combinate pot fi aranjați pe rând în funcție de severitatea efectelor lor androgenice și antiandrogenice reziduale.

Administrarea contraceptivelor orale combinate (COC) trebuie începută în prima zi a ciclului menstrual, după administrarea a 21 de comprimate, se face o pauză de 7 zile sau (cu 28 de comprimate într-un ambalaj) se iau 7 comprimate placebo.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Regulile privind pilulele omise

Regulile actuale privind comprimatele omise sunt următoarele. Dacă au trecut mai puțin de 12 ore, comprimatul trebuie administrat la ora la care femeia și-a amintit să îl ia, iar apoi următorul comprimat trebuie administrat la ora obișnuită. Nu sunt necesare precauții suplimentare. Dacă au trecut mai mult de 12 ore de la omiterea comprimatului, trebuie procedat la fel, dar trebuie utilizate metode contraceptive suplimentare timp de 7 zile. Dacă se omit două sau mai multe comprimate la rând, trebuie administrate două comprimate zilnic până la atingerea schemei obișnuite, utilizând metode contraceptive suplimentare timp de 7 zile. Dacă sângerarea începe după omiterea comprimatelor, este mai bine să opriți administrarea comprimatelor și să începeți un nou blister după 7 zile (numărând de la începutul omiterii comprimatelor). Dacă se omite chiar și unul dintre ultimele șapte comprimate care conțin hormoni, următorul blister trebuie început fără o pauză de șapte zile.

Reguli pentru schimbarea medicamentelor

Trecerea de la medicamente cu doze mai mari la medicamente cu doze mici se efectuează odată cu începerea administrării contraceptivelor orale combinate (COC) cu doze mici, fără o pauză de șapte zile, în ziua următoare sfârșitului celei de-a 21-a zile de administrare a contraceptivelor cu doze mari. Înlocuirea medicamentelor cu doze mici cu medicamente cu doze mari are loc după o pauză de șapte zile.

Simptome ale posibilelor complicații la utilizarea contraceptivelor orale combinate (COC)

• Durere severă în piept sau dificultăți de respirație
• Dureri de cap severe sau vedere încețoșată
• Durere severă la nivelul membrelor inferioare
• Fără sângerări sau spotting în timpul săptămânii fără pilule (blister de 21 de zile) sau în timpul administrării celor 7 pilule inactive (blister de 28 de zile)

Dacă apare oricare dintre simptomele de mai sus, este necesară o consultație urgentă cu un medic!

Restaurarea fertilității

După întreruperea utilizării contraceptivelor orale combinate (COC), funcționarea normală a sistemului hipotalamo-hipofizo-ovarian este restabilită rapid. Peste 85-90% dintre femei pot rămâne însărcinate în decurs de 1 an, ceea ce corespunde nivelului biologic de fertilitate. Administrarea de COC înainte de ciclul de concepție nu are un efect negativ asupra fătului, evoluției și rezultatului sarcinii. Utilizarea accidentală a COC în stadiile incipiente ale sarcinii nu este periculoasă și nu reprezintă un motiv de avort, dar la prima suspiciune de sarcină, femeia trebuie să întrerupă imediat administrarea de COC.

Utilizarea pe termen scurt a contraceptivelor orale (timp de 3 luni) determină o creștere a sensibilității receptorilor sistemului hipotalamus-hipofizo-ovarian, prin urmare, atunci când administrarea contraceptivelor orale este întreruptă, se eliberează hormoni tropici și este stimulată ovulația. Acest mecanism se numește „efect de rebound” și este utilizat în unele forme de anovulație.

În cazuri rare, amenoreea se observă după întreruperea administrării contraceptivelor orale combinate (COC). Aceasta poate fi o consecință a modificărilor atrofice ale endometrului care apar în timpul administrării de COC. Menstruația apare atunci când stratul funcțional al endometrului este restabilit independent sau sub influența terapiei cu estrogeni. La aproximativ 2% dintre femei, în special în perioadele incipiente și târzii ale fertilității, se observă amenoree care durează mai mult de 6 luni după întreruperea administrării de COC (așa-numitul sindrom de amenoree post-pilulă - hiperinhibiție). Natura și cauzele amenoreei, precum și răspunsul la terapie la femeile care au utilizat COC, nu cresc riscul, dar pot masca dezvoltarea amenoreei cu sângerări regulate, asemănătoare menstruației.

Reguli pentru selecția individuală a contraceptivelor orale combinate

COC-urile sunt selectate pentru fiecare femeie strict individual, ținând cont de caracteristicile stării sale somatice și ginecologice, precum și de istoricul personal și familial. COC-urile sunt selectate conform următoarei scheme.

• Un studiu țintit, evaluarea stării somatice și ginecologice și determinarea categoriei de acceptabilitate a metodei contraceptive orale combinate pentru o anumită femeie, în conformitate cu criteriile de acceptabilitate ale OMS.
• Selectarea unui medicament specific ținând cont de proprietățile sale și, dacă este necesar, de efectele terapeutice; consilierea unei femei cu privire la metoda de contracepție orală combinată.
• Observarea femeii timp de 3-4 luni, evaluarea tolerabilității și acceptabilității medicamentului; dacă este necesar, se ia decizia de a schimba sau întrerupe administrarea contraceptivelor orale combinate.
• Observarea medicală a femeii pe întreaga perioadă de utilizare a contraceptivelor orale combinate.

Ancheta femeii are ca scop identificarea posibililor factori de risc. Aceasta include în mod necesar următoarea serie de aspecte.

• Natura ciclului menstrual și istoricul ginecologic.
  • Când a fost ultima menstruație, a fost normală (în acest moment trebuie exclusă sarcina)?
  • Este ciclul menstrual regulat? În caz contrar, este necesară o examinare specială pentru a identifica cauzele ciclului neregulat (tulburări hormonale, infecție).
  • Evoluția sarcinilor anterioare.
  • Avorturi.
• Utilizarea anterioară de contraceptive hormonale (orale sau de altă natură):
  • au existat efecte secundare, dacă da, care au fost acestea;
  • Din ce motive a întrerupt pacienta utilizarea contraceptivelor hormonale?
• Istoric personal: vârstă, tensiune arterială, indice de masă corporală, fumat, administrare de medicamente, boli hepatice, boli vasculare și tromboză, diabet, cancer.
• Istoric familial (boli la rude care au apărut înainte de vârsta de 40 de ani): hipertensiune arterială, tromboză venoasă sau trombofilie ereditară, cancer mamar.

Conform concluziei OMS, următoarele metode de examinare nu sunt relevante pentru evaluarea siguranței utilizării contraceptivelor orale.

• Examinarea glandelor mamare.
• Examen ginecologic.
• Examinarea prezenței celulelor atipice.
• Teste biochimice standard.
• Teste pentru boli inflamatorii ale organelor pelvine, SIDA. Medicamentul de primă alegere ar trebui să fie un COC monofazic cu un conținut de estrogen de maximum 35 mcg/zi și un gestagen cu conținut scăzut de androgeni. Astfel de COC includ Logest, Femoden, Janine, Yarina, Mercilon, Marvelon, Novinet, Regulon, Belara, Miniziston, Lindinet, Silest.

Contraceptivele orale combinate trifazice pot fi considerate medicamente de rezervă atunci când apar semne de deficit de estrogen pe fondul contracepției monofazice (control deficitar al ciclului menstrual, mucoasă vaginală uscată, libido scăzut). În plus, medicamentele trifazice sunt indicate pentru utilizare primară la femeile cu semne de deficit de estrogen.

La alegerea unui medicament, trebuie luată în considerare și starea de sănătate a pacientului.

În primele luni de la începerea administrării contraceptivelor orale combinate (COC), organismul se adaptează la schimbările hormonale. În această perioadă, pot apărea spotting-uri intermenstruale sau, mai rar, sângerări intermenstruale (la 30-80% dintre femei), precum și alte efecte secundare asociate cu dezechilibrul hormonal (la 10-40% dintre femei). Dacă efectele adverse nu dispar în decurs de 3-4 luni, poate fi necesară schimbarea contraceptivului (după excluderea altor cauze - boli organice ale sistemului reproducător, omiterea administrării pilulelor, interacțiuni medicamentoase). Trebuie subliniat faptul că, în prezent, gama de contraceptive orale combinate este suficient de mare pentru a fi selectate de majoritatea femeilor cărora li se indică această metodă contraceptivă. Dacă o femeie nu este mulțumită de medicamentul de primă alegere, medicamentul de a doua alegere este selectat ținând cont de problemele și efectele secundare specifice pe care le-a experimentat pacienta.

Alegerea contraceptivelor orale combinate (COC)

Situația clinică	Pregătiri
Acnee și/sau hirsutism, hiperandrogenism	Medicamente cu progestative antiandrogenice: „Diane-35” (pentru acnee severă, hirsutism), „Zhanin”, „Yarina” (pentru acnee ușoară și moderată), „Belara”
Tulburări ale ciclului menstrual (dismenoree, sângerări uterine disfuncționale, oligomenoree)	COC-uri cu efect progestativ pronunțat (Microgynon, Femoden, Marvelon, Janine), în combinație cu hiperandrogenism - Diane-35. În combinație cu DMC cu procese hiperplazice recurente ale endometrului, durata tratamentului trebuie să fie de cel puțin 6 luni.
Endometrioză	Contraceptivele orale cu contraceptive orale monofazice cu dienogest (Zhanin), levonorgestrel, gestoden sau progestative sunt indicate pentru utilizare pe termen lung. Utilizarea contraceptivelor orale cu contraceptive orale poate ajuta la restabilirea funcției reproductive.
Diabetul zaharat fără complicații	Preparate cu conținut minim de estrogen - 20 mcg/zi (sistem hormonal intrauterin „Mirena”)
Inițierea sau reintroducerea contraceptivelor orale la o pacientă fumătoare	Pentru pacienții fumători cu vârsta sub 35 de ani - COC cu conținut minim de estrogen, COC-urile sunt contraindicate pacienților fumători cu vârsta peste 35 de ani
Utilizarea anterioară a contraceptivelor orale a fost însoțită de creștere în greutate, retenție de lichide și mastodinie	„Yarina”
Control deficitar al ciclului menstrual observat în timpul utilizării anterioare de contraceptive orale (în cazurile în care au fost excluse alte cauze decât contraceptivele orale)	COC-uri monofazice sau trifazice

[ 21 ], [ 22 ]

Principii de bază ale monitorizării pacienților care utilizează contraceptive orale combinate (COC)

• Examen ginecologic anual, inclusiv colposcopie și examen citologic.
• O dată sau de două ori pe an, un examen mamar (pentru femeile cu antecedente familiale de tumori benigne la sân și/sau cancer mamar) și o dată pe an, o mamografie (pentru pacientele aflate la perimenopauză).
• Măsurarea regulată a tensiunii arteriale. Dacă tensiunea arterială diastolică crește la 90 mm Hg sau mai mult, administrarea de contraceptive orale combinate (COC) se întrerupe.
• Examinări speciale conform indicațiilor (dacă apar efecte secundare, apar plângeri).
• În caz de disfuncție menstruală - excluderea sarcinii și ecografie transvaginală a uterului și a anexelor sale. Dacă sângerarea intermenstruală persistă mai mult de trei cicluri sau apare în timpul administrării ulterioare de contraceptive orale combinate, este necesar să se respecte următoarele recomandări.
  • Eliminați erorile în administrarea contraceptivelor orale combinate (omisiunea pilulelor, nerespectarea schemei).
  • Excludeți sarcina, inclusiv sarcina ectopică.
  • Excludeți bolile organice ale uterului și ale anexelor (fibroame, endometrioză, procese hiperplazice în endometru, polipi cervicali, cancer de col uterin sau de corp uterin).
  • Excludeți infecția și inflamația.
  • Dacă motivele de mai sus sunt excluse, schimbați medicamentul în conformitate cu recomandările.
  • În absența sângerării de întrerupere, trebuie excluse următoarele:
    • administrarea de contraceptive orale combinate fără pauze de 7 zile;
    • sarcină.
  • Dacă se exclud aceste cauze, cel mai probabil motiv pentru absența sângerării de întrerupere este atrofia endometrială cauzată de influența progestativului, care poate fi detectată prin ecografie endometrială. Această afecțiune se numește „menstruație silențioasă” sau „pseudoamenoree”. Nu este asociată cu tulburări hormonale și nu necesită întreruperea administrării contraceptivelor orale combinate (COC).

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Reguli pentru administrarea contraceptivelor orale combinate (COC)

Femeile cu cicluri menstruale regulate

• Administrarea inițială a medicamentului trebuie începută în primele 5 zile de la debutul menstruației - în acest caz, efectul contraceptiv este deja asigurat în primul ciclu, nefiind necesare măsuri contraceptive suplimentare. Administrarea de contraceptive orale combinate monofazice începe cu un comprimat marcat cu ziua corespunzătoare a săptămânii, iar pentru contraceptivele orale combinate multifazice - cu un comprimat marcat „începutul administrării”. Dacă primul comprimat este administrat mai târziu de 5 zile de la debutul menstruației, este necesară o metodă contraceptivă suplimentară pentru o perioadă de 7 zile în primul ciclu de administrare a contraceptivelor orale combinate.
• Luați 1 comprimat (pastilă) zilnic, aproximativ la aceeași oră din zi, timp de 21 de zile. Dacă uitați să luați un comprimat, urmați „Regulile privind comprimatele uitate și omise” (vezi mai jos).
• După ce ați luat toate cele (21) de comprimate din cutie, faceți o pauză de 7 zile, timp în care apare sângerarea de întrerupere („menstruație”). După pauză, începeți să luați comprimatele din următoarea cutie. Pentru o contracepție fiabilă, pauza dintre cicluri nu trebuie să depășească 7 zile!

Toate contraceptivele orale combinate (COC) moderne sunt disponibile în ambalaje „calendar” concepute pentru un ciclu de administrare (21 de comprimate - 1 pe zi). Există, de asemenea, ambalaje cu 28 de comprimate; în acest caz, ultimele 7 comprimate nu conțin hormoni („dummy”). În acest caz, nu există pauză între ambalaje: acestea sunt înlocuite cu un placebo, deoarece în acest caz pacienții sunt mai puțin predispuși să uite să înceapă să ia următorul ambalaj la timp.

Femeile cu amenoree

• Începeți să luați pilula oricând, cu condiția ca sarcina să fi fost exclusă în mod sigur. Folosiți o metodă contraceptivă suplimentară în primele 7 zile.

Femeile care alăptează

• Nu prescrieți contraceptive orale (COC) mai devreme de 6 săptămâni după naștere!
• În perioada de la 6 săptămâni până la 6 luni după naștere, dacă femeia alăptează, se utilizează contraceptive orale combinate (COC) numai în caz de extremă necesitate (metoda de elecție este mini-pilula).
• La mai mult de 6 luni după naștere:
  • pentru amenoree, la fel ca în secțiunea „Femei cu amenoree”;
  • cu ciclu menstrual restabilit.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

„Reguli privind pilulele uitate și omise”

• Dacă se omite un comprimat.
  • Dacă ați întârziat cu mai puțin de 12 ore administrarea pilulei, luați pilula uitată și continuați să luați medicamentul până la sfârșitul ciclului, conform schemei anterioare.
  • Sosire târzie cu mai mult de 12 ore - aceleași acțiuni ca la punctul anterior, plus:
    • Dacă uitați să luați o pilulă în prima săptămână, folosiți prezervativ în următoarele 7 zile;
    • Dacă uitați să luați o pilulă în a 2-a săptămână, nu este nevoie de contracepție suplimentară;
    • Dacă ați uitat să luați un comprimat în a 3-a săptămână, după ce ați terminat un blister, începeți următorul fără pauză; nu este nevoie de mijloace contraceptive suplimentare.
• Dacă sunt omise 2 sau mai multe comprimate.
  • Luați 2 comprimate pe zi până când reveniți la programul obișnuit, plus utilizați metode contraceptive suplimentare timp de 7 zile. Dacă începeți să sângerați după ce ați uitat să luați comprimatele, cel mai bine este să întrerupeți administrarea comprimatelor din blisterul curent și să începeți un nou blister după 7 zile (numărând de la începutul comprimatelor omise).

Reguli pentru prescrierea contraceptivelor orale combinate (COC)

• Prescripție primară - din prima zi a ciclului menstrual. Dacă administrarea este începută mai târziu (dar nu mai târziu de a 5-a zi a ciclului), atunci trebuie utilizate metode contraceptive suplimentare în primele 7 zile.
• Prescriere după avort - imediat după avort. Avortul în primul și al doilea trimestru de sarcină, precum și avortul septic, sunt considerate afecțiuni de categoria 1 (nu există restricții privind utilizarea metodei) pentru prescrierea contraceptivelor orale combinate (COC).
• Prescriere după naștere - în absența alăptării, începeți să luați contraceptive orale combinate (COC) nu mai devreme de a 21-a zi după naștere (categoria 1). În prezența alăptării, nu prescrieți COC, utilizați mini-pilule nu mai devreme de 6 săptămâni după naștere (categoria 1).
• Trecerea de la contraceptive orale combinate (COC) cu doze mari (50 mcg EE) la contraceptive orale combinate cu doze mici (30 mcg EE sau mai puțin) - fără pauză de 7 zile (pentru a evita activarea sistemului hipotalamo-hipofizar din cauza scăderii dozei).
• Trecerea de la un contraceptiv orale combinat cu doză mică la altul se face după pauza obișnuită de 7 zile.
• Trecerea de la mini-pilule la contraceptive orale combinate - în prima zi a următoarei sângerări.
• Trecerea de la un medicament injectabil la un contraceptiv oral combinat se face în ziua următoarei injecții.

Recomandări pentru pacienții care iau contraceptive orale combinate (COC)

• Este recomandabil să reduci numărul de țigări pe care le fumezi sau să renunți complet la fumat.
• Urmați regimul medicamentos: nu uitați să luați pastilele, respectați cu strictețe pauza de 7 zile.
• Medicamentul trebuie administrat în același timp (seara, înainte de culcare), cu o cantitate mică de apă.
• Țineți la îndemână „Ghidul pentru pilulele uitate și omise”.
• În primele luni de administrare a medicamentului, sunt posibile sângerări intermenstruale de intensitate variabilă, care dispar de obicei după al treilea ciclu. Dacă sângerarea intermenstruală continuă și ulterior, trebuie să consultați un medic pentru a determina cauza.
• Dacă nu există nicio reacție asemănătoare menstruației, continuați să luați comprimatele ca de obicei și consultați imediat un medic pentru a exclude o sarcină; dacă sarcina este confirmată, opriți imediat administrarea contraceptivelor orale combinate.
• După întreruperea administrării medicamentului, sarcina poate apărea încă din primul ciclu.
• Utilizarea simultană a antibioticelor și anticonvulsivantelor duce la o scădere a efectului contraceptiv al contraceptivelor orale combinate (COC).
• Dacă apar vărsături (în decurs de 3 ore de la administrarea medicamentului), trebuie să luați un alt comprimat.
• Diareea care durează câteva zile necesită utilizarea unei metode contraceptive suplimentare până la apariția următoarei reacții asemănătoare menstruației.
• În caz de durere de cap severă localizată bruscă, atac de migrenă, durere în piept, tulburări de vedere acute, dificultăți de respirație, icter, creștere a tensiunii arteriale peste 160/100 mm Hg, întrerupeți imediat administrarea medicamentului și consultați un medic.

Dezavantajele contraceptivelor orale combinate

• Metoda depinde de utilizator (necesită motivație și disciplină)
• Sunt posibile greață, amețeli, sensibilitate la sâni, dureri de cap și spotting sau secreții moderate cu sânge din tractul genital la mijlocul ciclului.
• Eficacitatea metodei poate fi redusă atunci când este administrată simultan cu anumite medicamente.
• Complicațiile trombolitice sunt posibile, deși foarte rare.
• Trebuie să vă completați stocul de contraceptive
• Nu protejează împotriva ITS-urilor, inclusiv hepatita și infecția cu HIV

[ 17 ], [ 18 ]

Contraindicații pentru utilizarea contraceptivelor orale combinate

Contraindicații absolute

• Tromboză venoasă profundă, embolie pulmonară (inclusiv antecedente), risc crescut de tromboză și tromboembolism (în timpul intervențiilor chirurgicale ample asociate cu imobilizare prelungită, în caz de trombofilie congenitală cu niveluri patologice ale factorilor de coagulare).
• Cardiopatie ischemică, accident vascular cerebral (antecedente de criză cerebrovasculară).
• Hipertensiune arterială cu tensiune arterială sistolică de 160 mmHg și mai mare și/sau tensiune arterială diastolică de 100 mmHg și mai mare și/sau cu prezența angiopatiei.
• Boli complicate ale aparatului valvular al inimii (hipertensiune arterială a circulației pulmonare, fibrilație atrială, antecedente de endocardită septică).
• O combinație a mai multor factori în dezvoltarea bolilor cardiovasculare arteriale (vârsta peste 35 de ani, fumatul, diabetul, hipertensiunea arterială).
• Boli hepatice (hepatită virală acută, hepatită cronică activă, ciroză hepatică, distrofie hepatocerebrală, tumoră hepatică).
• Migrenă cu simptome neurologice focale.
• Diabet zaharat cu angiopatie și/sau durată a bolii mai mare de 20 de ani.
• Cancer la sân, confirmat sau suspectat.
• Fumatul a mai mult de 15 țigări pe zi după vârsta de 35 de ani.
• Lactație.
• Sarcină. Contraindicații relative
• Hipertensiune arterială cu tensiune arterială sistolică sub 160 mmHg și/sau tensiune arterială diastolică sub 100 mmHg (o singură creștere a tensiunii arteriale nu constituie o bază pentru diagnosticarea hipertensiunii arteriale - un diagnostic primar se poate pune atunci când tensiunea arterială crește la 159/99 mmHg în decurs de trei vizite la medic).
• Hiperlipidemie confirmată.
• Cefalee vasculară sau migrenă care apare în timpul administrării de contraceptive orale combinate, precum și migrenă fără simptome neurologice focale la femeile cu vârsta peste 35 de ani.
• Litiază biliară cu manifestări clinice în anamneză sau în prezent.
• Colestază asociată cu sarcina sau utilizarea contraceptivelor orale combinate.
• Lupus eritematos sistemic, sclerodermie sistemică.
• Istoric de cancer la sân.
• Epilepsie și alte afecțiuni care necesită utilizarea de anticonvulsivante și barbiturice - fenitoină, carbamazepină, fenobarbital și analogii acestora (anticonvulsivantele reduc eficacitatea contraceptivelor orale combinate prin inducerea enzimelor microsomale hepatice).
• Administrarea de rifampicină sau griseofulvină (de exemplu, pentru tuberculoză) din cauza efectului lor asupra enzimelor microsomale hepatice.
• Alăptare de la 6 săptămâni până la 6 luni după naștere, perioadă postpartum fără alăptare până la 3 săptămâni.
• Fumatul a mai puțin de 15 țigări pe zi după vârsta de 35 de ani. Afecțiuni care necesită monitorizare specială în timpul administrării de contraceptive orale combinate (COC).
• Creșterea tensiunii arteriale în timpul sarcinii.
• Antecedente familiale de tromboză venoasă profundă, tromboembolism, deces prin infarct miocardic înainte de vârsta de 50 de ani (rudenie de gradul întâi), hiperlipidemie (este necesară o evaluare a factorilor ereditari ai trombofiliei și a profilului lipidic).
• Intervenție chirurgicală iminentă fără imobilizare pe termen lung.
• Tromboflebita venelor superficiale.
• Boli necomplicate ale aparatului valvular al inimii.
• Migrenă fără simptome neurologice focale la femeile sub 35 de ani, cefalee care a debutat în timpul administrării de contraceptive orale combinate.
• Diabet zaharat fără angiopatie cu o durată a bolii mai mică de 20 de ani.
• Calculi biliari fără manifestări clinice; afecțiune după colecistectomie.
• Anemia falciformă.
• Sângerare din tractul genital de etiologie necunoscută.
• Displazie severă și cancer de col uterin.
• Afecțiuni care îngreunează administrarea pastilelor (boli mintale asociate cu afectarea memoriei etc.).
• Vârsta peste 40 de ani.
• Alăptare mai mult de 6 luni după naștere.
• Fumatul înainte de 35 de ani.
• Obezitatea cu un indice de masă corporală mai mare de 30 kg/ ^m².

[ 19 ], [ 20 ]

Efectele secundare ale contraceptivelor orale combinate

Reacțiile adverse sunt de obicei ușoare și apar în primele luni de administrare a contraceptivelor orale combinate (la 10-40% dintre femei), iar ulterior frecvența lor scade la 5-10%.

Efectele secundare ale contraceptivelor orale combinate (COC) sunt de obicei împărțite în clinice și cele care depind de mecanismul de acțiune al hormonilor. Efectele secundare clinice ale COC, la rândul lor, sunt împărțite în generale și cele care cauzează tulburări ale ciclului menstrual.

General:

• durere de cap;
• ameţeală;
• nervozitate, iritabilitate;
• depresie;
• disconfort în tractul gastro-intestinal;
• greață, vărsături;
• flatulență;
• diskinezie a căilor biliare, exacerbarea colelitiazei;
• tensiune în glandele mamare (mastodinie);
• hipertensiune arterială;
• modificări ale libidoului;
• tromboflebită;
• leucoree;
• cloasmă;
• crampe la picioare;
• creștere în greutate;
• toleranță scăzută la lentilele de contact;
• uscăciunea mucoasei vaginale;
• creșterea potențialului general de coagulare a sângelui;
• o creștere a transferului de lichid din vase în spațiul intercelular cu retenție compensatorie de sodiu și apă în organism;
• modificări ale toleranței la glucoză;
• hipernatremie, creșterea presiunii osmotice a plasmei sanguine. Tulburări ale ciclului menstrual:
• spotting intermenstrual;
• sângerare intermenstruală;
• amenoree în timpul sau după administrarea de contraceptive orale combinate.

Dacă efectele secundare persistă mai mult de 3-4 luni de la începerea tratamentului și/sau se intensifică, medicamentul contraceptiv trebuie schimbat sau administrat întrerupt.

Complicațiile grave la administrarea contraceptivelor orale combinate (COC) sunt extrem de rare. Acestea includ tromboza și tromboembolismul (tromboză venoasă profundă, embolie pulmonară). Pentru sănătatea femeilor, riscul acestor complicații la administrarea de COC cu o doză de EE de 20-35 mcg/zi este foarte mic - mai mic decât în timpul sarcinii. Cu toate acestea, cel puțin un factor de risc pentru tromboză (fumatul, diabetul, obezitatea crescută, hipertensiunea arterială etc.) reprezintă o contraindicație relativă pentru administrarea de COC. O combinație a doi sau mai mulți dintre factorii de risc enumerați (de exemplu, o combinație de obezitate și fumat la vârsta peste 35 de ani) exclude complet utilizarea COC.

Tromboza și tromboembolismul, atât în timpul utilizării contraceptivelor orale combinate (COC), cât și în timpul sarcinii, pot fi manifestări ale unor forme genetice latente de trombofilie (rezistență la proteina C activată, hiperhomocisteinemie, deficit de antitrombină III, proteină C, proteină S, sindrom antifosfolipidic). În acest sens, trebuie subliniat faptul că determinarea de rutină a protrombinei în sânge nu oferă informații despre sistemul hemostatic și nu poate fi un criteriu pentru prescrierea sau anularea COC. Dacă se suspectează forme latente de trombofilie, trebuie efectuat un studiu special de hemostază.